C型股骨髁间骨折钢板内固定治疗

1、C型股骨髁间骨折钢板内固定治疗福建省三明市中西医结合医院 （365001） 彭利平 罗燕青 金明胜 股骨髁间骨折占全身骨折脱位的0.41，其治疗方法较多，骨折复位和固定均较困难，我们收集自2001年1月2004年8月采用四种钢板内固定手术治疗的股骨髁间骨折54例，并开展了针对上述患者临床疗效的随访对照研究，现将结果总结报告如下：1 临床资料本组54例,男36例,女18例。年龄1861岁，平均41岁。车祸伤40例，坠落伤14例。新鲜骨折46例，伤后到来诊时间112天，平均5天，陈旧性骨折8例，伤程210周。开放性骨折8例，闭合性骨折46例。按AO分型C1型16例，C2型24例，C3型14例。合并

2、其他脏器损伤3例，股骨干骨折2例，胫骨干骨折1例，胫腓骨骨折2例。本组46例新鲜骨折均在伤后312天手术，8例陈旧性骨折术中取髂骨植骨。所有病例均选用钢板内固定，其中角状髁钢板固定8例，C1型6例，C3型2例。DCS钢板14例，C1型10例，C2型2例，C3型2例。杵状钢板16例，C2型12例，C3型4例。 AO异形髁支持钢板16例，C2型10例，C3型6例。2 治疗方法2.1 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，均取前外侧入路，切口起自大腿下1/3，绕着髌骨外缘向下并止于胫骨结节，经股外侧肌与股直肌间隙，进入显露股骨髁关节面及骨折端，勿剥离或轻易取出较大骨折碎片，注意碎片与髁的解剖关系，拔伸牵引，

3、整复髁部骨折块，恢复关节面和髌股沟，先用23枚直径2mm的克氏针临时将粉碎髁部固定，或用螺钉固定大碎骨折块，将其变为简单的骨折。矫正股骨远端与髁部的解剖关系，即复位时注意利用残存的解剖标志，恢复原股骨长度，防止髁部的解剖轴与机械轴发生改变。选择合适的钢板，股骨外侧置钢板，钢板远端孔套入克氏针，钢板塑形贴附股骨的曲线后，固定钢板，髁部为粉碎骨折,固定困难或合并有骨缺损均行髂骨取骨作髓内植骨,以恢复骨结构的完整性,达到坚强固定,本组植骨40例。拔除克氏针，行关节动力试验，满意后，术尔泰冲洗，置负压引流管，关闭切口。2.2 术后处理 术后长腿石膏托外固定4周，2天拔除负压引流管。3周后开始扶拐不负重

4、行走，4周拆石膏后中药海桐皮汤熏洗，开始CPM功能锻炼。812周逐渐负重行走。3 结 果 3.1 疗效评定标准 优：行走无疼痛，屈膝关节大于100。X线片示骨折愈合，关节间隙正常。良：行走无疼痛，膝关节屈曲80100。X线片示骨折愈合，关节间隙正常。可：行走膝关节微痛，不能长距离行走，膝关节屈曲5080。X线片示骨折愈合，关节间隙略窄。差：行走膝关节疼痛，影响正常工作，膝关节屈曲小于50。X线片示骨折愈合，关节间隙窄，伴膝外翻或内翻。3.2 疗效评定结果 本组54例均获得随访，随访时间624个月，平均18个月，术后x线片示2例C3型骨折角状髁钢板固定不敷贴。2例DCS钢板固定6周后髁螺钉松动退

5、出。余均对位良好,内固定牢固。骨折均愈合，愈合时间1014周，无骨折不愈合或畸形愈合病例，无感染。按上述疗效评定标准评定，优18例，良24例，可8例，差4例，优良率77.8%。角状髁钢板固定8例中，优2例，良2例，可2例，差2例，优良率50%。DCS钢板固定14例中，优2例，良8例，可2例，差2例，优良率71.4%。杵状钢板固定16例中，优6例，良8例，可2例，优良率87.5%。AO异形髁支持钢板固定16例中，优8例，良6例，可2例，优良率87.5%。4 讨 论4.1 股骨髁部的解剖特点及治疗方法的选择 股骨髁部的解剖较为复杂，在横断面看，它的形状类似不规则四边形，内侧倾斜25，外侧倾斜102

6、，后径比前径长。这些复杂的解剖特点是为了满足与胫骨平台、髌骨协同完成膝关节特殊功能要求的解剖结构，所以股骨髁部的骨折必须要求解剖复位并坚强固定，此部位骨折处理不当可造成与胫骨平台、髌骨与股骨关节面之间相应解剖关系的破坏，改变了膝关节正常的解剖轴与机械轴，破坏了膝关节的正常负荷传导。 Johnson等3比较11位作者16组病例，认为手术内固定组的优良率明显高于牵引加石膏组，并且国内外多数学者经过临床后主张手术内固定治疗。我们认为，C型骨折属于不稳定的骨折，必须采用手术内固定治疗。4.2 内固定物的特点及选择 我们在术中分别使用4种内固定物进行固定，发现各有特点，综合疗效，认为杵状钢板及AO异形髁

7、支持钢板为固定C型股骨髁间骨折最好内固定物，特点比较如下:1 角状髁钢板是一块整体性材料,自身强度高,具有坚强的固定作用。其抗弯、抗扭、抗剪力和抗旋转性能好。股骨干和膝关节轴线呈95度的生理角度,能使骨折达到解剖复位,充分控制骨折远端向后、向外的移位,固定牢固。对于粉碎性骨折或骨缺损需要植骨病例同样具有较好的固定作用,能确保骨折复位后股骨内外髁的正常角度。但是因年轻人髁间骨质坚硬,刃板打入时有可能造成两髁分离,特别是C1 、C2 骨折,甚至使骨折更加粉碎。对于C3 骨折角状髁钢板更不适合,当髁部骨折线距关节面近 ,或关节面严重粉碎性骨折,由于远侧骨块太短小, 角状髁钢板无法有效地将骨块复位并坚

8、强固定。4本组2例C3 骨折行角状髁钢板内固定未能达到解剖复位及坚强内固定,术后出现关节僵硬现象。我们目前很少使用该钢板。2 许多学者认为，“角状髁钢板和DCS钢板是治疗股骨髁上和髁间骨折最有效的方法，尤其是DCS钢板 ,”5而DCS钢板操作较为复杂，创伤大，对髁间严重粉碎性骨折，尤其是冠状面劈裂的骨折难以有效的内固定， 同时，髁螺钉在扩孔时大量松质骨被刮除，易造成髁螺钉松动退出。本组2例C3 骨折行DCS钢板内固定,术后出现内固定松动，长期石膏外固定后出现关节僵硬。我们认为角状髁钢板和DCS钢板是治疗股骨髁上骨折有效的方法，而不是髁间骨折。3 杵状钢板应用的范围比DCS更广泛，稳定性好，髁部

9、有大的骨折块以及髁上骨折均可使用，且创伤小，松质骨丢失少，可单矢状面多层次螺钉固定，充分利用股骨髁的有效固定空间，易达到坚强固定。为治疗股骨髁粉碎性骨折的一种较好的内固定物。4 AO异形髁支持钢板是根据股骨髁部特殊的解剖形状而设计的，由近端杆部和远端支持部构成。远端支持部扩展呈半弧匙形，可呈环形贴附于股骨外髁部，远端钉孔为松质螺孔。由于钢板的外形与接近关节面的骨骼外形匹配，极少需术中塑形，钢板远端有多个松质骨螺孔，能充分利用股骨髁部固定空间，钉孔的特殊形状及位置可以保证螺钉的各个方向拧入，充分起到加压固定作用。骨栓有内外加压作用，能使冠状面上劈裂的股骨髁牢牢的加压固定，可以早期行膝关节功能活动

10、，避免创伤性关节的发生。因此，笔者体会AO异形髁支持钢板是治疗股骨髁严重粉碎性骨折的一种理想方法。4.3充分植骨术前要有植骨的准备。因该型骨折多属车祸伤及高坠伤所致，均为高能量损伤,骨折多呈粉碎、塌陷、嵌插,形成较大的骨缺损,尤其内侧有骨缺损时,因内侧无钢板支撑，故明显增加内固定物的应力,使之发生破坏,螺丝钉通过变薄的骨质把持力差,容易退钉或断钉。也减低了钢板固定强度而易松动,造成内固定物失败,取髂骨块充填骨缺损区,螺丝钉通过植骨块可增加固定强度,使骨折碎片获得良好复位,使骨缺损区获得牢靠固定,充分发挥植骨块骨诱导和支撑固定双重作用,达到恢复骨结构连续性和稳定性的治疗目的。总之，C型股骨髁间骨折是一种严重的关节内骨折，要因患者的损伤的不同选择适当的内固定钢板，要做好周密的术前计划和术前讨论，手术台上多准备不同种类，不同型号的钢板等等对手术的顺利完成有积极的意义。5 参考文献1 王亦璁。骨与关节损伤。第3版。北京：人民卫生出版社，2001；10132 荣国威，翟桂华，刘沂，等。骨科内固定。第3版。北京：人民卫生出版社，1995；393Johnson K D, Distal femora