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文档简介
1、高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条 为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、 2 型糖尿病患者健康管理服务项目的落实,加强高血压、2 型糖尿病疾病管理、预防、控制工作,以强化健康教育和合理治疗为主导措施,提高高血压、2 型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率,保障人民群众的身体健康,结合我院实际情况,特制定本制 度。第二条 工作流程1. 辖区内高血压、2 型糖尿病患者健康管理工作宣传。告知辖区内居民,高血压、 2 型糖 尿病患者健康管理服务的内容和意义,使更 多的患者和居民愿意按受服务2. 展开辖区内居民原发性高血压、2 型糖尿病的筛查。对辖区内 35岁及以上常住
2、居民,每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查,做好记录,并为其测量血压,做好记录,如确诊病人予以建立健康档案,并纳入高血压或 2 型糖尿病患者健康管理,为患者提供系统、 规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。3. 辖区内高血压、2 型糖尿病患者随访。对辖区内 35 岁及以上确诊的原发性高血压患者、 2 型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等,根据患者血压、血糖控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。并记录在高血压患者随访服务记录表或2 型糖尿病患者随访服务记录表上。4. 辖区内原发性高血压、2 型糖尿病患者健康检查。对辖区
3、内 35 岁及以上确诊的原发性高 血压、2 型糖尿病患者应每年至少进行 1 次较全面健康检查,可与随访相结合。健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、b 超和透视以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。体检资料记录在健康体检表上,并及时更新档案信息。每年体检是否增加检查项目,由卫生所统 筹安排。5. 高血压、2 型糖尿病患者健康情况信息管理。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,按居民健康档案要求整理归档,保持信息的准确性。设立各种记录台帐,制作档案电子管理表,进行居 民健康档案和健康信息的分类管理,为信息报送打下基础。6. 辖区内高血压、2 型糖尿病患
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