脑脊液常规检查标准操作手册

1、脑脊液常规检查标准操作手册1. 目的：建立脑脊液常规检查的标准化操作；2. 范围：适用于脑脊液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查)；3. 标本米集：3. 1标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。3.2标本要求：将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般 性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。3.3 遇高蛋白标本时可采用EDTA K2抗凝。4. 标本储存：立即送检。5. 标本运输：室温运输。5. 标本拒收标准： 污染，久置标 本。6. 器材试剂：5%苯酚溶液：取纯苯酚25ml,加蒸懾水至500

2、m 1 ,用力振摇，置37 C温箱内1-2天，待完全溶解后，置棕色瓶内保存。细胞计数板；显微镜。7. 物理检查：7. 1目测脑脊液颜色与透明度：(1) 观察颜色。(2)观察 透明度。(3)观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。7.2 结果判断与分析：7.2.1颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变：(1) 红色：常由于各种出血引起。脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血引 起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少， 经离心后上清液呈无

3、色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈均匀红色，离心后上清液显淡红色或黄色。 红细胞在某些脑脊液中5分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈旧性或新鲜出血。(2) 黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸 等引起。陈旧性 蛛网膜下腔或 脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜 稳定性的保护，很易破坏、溶解，出血4-8小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3周左右。椎管梗阻如 髓外肿瘤，格林-巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1. 5g/L时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含 量呈正比。化脓性 脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如核黄疸、

4、新生儿溶血病时脑脊液也 呈黄染。(3) 白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。(4) 褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。7.2.2 透明度：正常脑脊 液应清 晰透明。病毒性脑炎、神 经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明外观。脑脊液中白细胞如 超过300 X 106/L时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。7. 2.3凝块或薄膜：正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包 括纤维蛋白质多于10g/L即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置

5、12-24小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检 查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗阻时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L ,此时脑脊 液呈黄色胶冻状。填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有 薄膜”、“胶 冻状”等描 述。8. 蛋白定性试验（潘氏法）：8. 1实验原理：脑脊液中球蛋白与苯酚结合，可形成不溶性蛋白盐而下沉，产生白色浑浊或沉淀。8.2试验方法：取潘氏试剂2-3ml于小试管内，用毛细滴管滴入脑脊液1-2滴，衬以黑背景，立即观察结果。8.3 结果判断：阴性：清晰透明，不显雾状；极弱阳性（土）：微呈白雾状，在黑色背景下才能看到；弱阳性（+ ）：灰白色云雾状；

6、阳性（+ ）：白色浑浊；强阳性（3+）:白色浓絮状沉淀；最强阳性（4+）:白色凝块；9. 细胞检查：在显微镜下对脑脊液有形成分进行计数和分类检查。9. 1 细胞总数：9. 1. 1对澄清的脑脊液可混匀后用滴管直接滴入计数池，计数10个大方格内红、白细胞数，其总和即为每卩1的细胞数。再换算成每升脑脊液中的细胞数。如细胞较多，可计数一大格内的细胞X 10，即得每口 1脑脊液中细胞总数。如用升表 示，则再乘以10% 也可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，或直接用血细胞分析仪进行计数；9. 1.2浑浊或带血的脑脊液可用血红蛋白吸管吸取混匀的脑脊液20卩I ,加入含红细胞稀释液0. 38ml的

7、小试管内，混匀后滴入计数池内，用低倍镜计数4个大方格中的细胞总数，乘以50，即为每卩1脑脊液的细胞总数。9. 2 白细胞数：921非血性标本：小试管内放入冰乙酸1-2滴，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去之，然后滴加混匀的脑脊液3-4滴，数分钟后，混匀充入计数池，按细胞总数操作中的红、白细胞计数法计数。9. 2.2 血性标本：将混匀的脑脊液用1%冰乙酸溶液稀释后进行计数。为剔除因出血而来的白细胞数，用下式进行校正。每卩1脑脊液内白细胞校正数：二每卩1脑脊液内白细胞未校正数一例示：血液内红细胞4 000 000/卩I血液内白细胞10 000/卩I ；每卩1脑脊液内红细胞数X每卩1脑脊液内白细胞数每

8、口1血液内红细胞数脑脊液内红细胞20 000/卩I ；脑脊液内白细胞60/卩120 000X 10 000;即该患者脑脊液内白细胞之校正数为10。贝 60- 04 000 0009. 2.3 成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围：腰池中为（0-10 ） X 106/L ；脑室内为（0-5 ） X 106/L ；儿童为(0-15 ) X 10 /L，新生儿为(0-30 ) X 10 /Lo如白细胞达(10-50 ) X 107L为轻度增加，(50-100 ) X 106/L为中度增加，2 00 X 106/L以上显著增加。9. 3 细胞分类：9.3. 1 直接分类法：白细胞计数后，将低倍

9、镜换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞(包括淋巴 细胞及单核细胞)和多核细胞，应数100个白细胞，并以百分率表示。若白细胞少于100个，应直接写出单核、多核细胞的 具体数字。9. 3. 2 染色分类法：如直接分类不易区分细胞时，可将脑脊液离心沉淀，取沉淀物2滴，加正常血清1滴，推片制成均匀薄膜， 置室温或37 C温箱内待干，进行瑞 氏染色后用油镜分类。如见有不能分类的细胞，应另行描述报告，如脑膜白血病或肿瘤时。9.3.3 正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞，多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比约为7 : 3，偶见内皮细胞：软脑膜和 蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。9

10、. 4寄生虫学检查：经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。10. 质量控制：进行室内工作人员比对分析，要求差异在10 %以内。11. 临床意义：11. 1脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜的炎症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、 神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froi n综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点压力(kpa)外观蛋白质定性定 量(g/L )葡萄糖(mmol/L )氯化物(mmol/L)细胞总数及分类细菌正

11、常人卧位0. 78-1. 67无色透明0. 2-0. 42. 5-4. 4120-130(o-io ) x ios/l 多为淋巴细胞无化脓性脑 膜炎混浊有凝块ff2+以上显著增加，以中性粒细胞为主可发现致病菌结核性脑 膜炎毛玻璃样混 浊有薄膜 形成f+2+增加，早期以中性粒 细胞为主，其后以淋巴细胞为主找到抗酸性杆 菌或结核培养 阳性病毒性脑 膜炎清晰或微混f +正常正常增加以淋巴细胞为主无新型隐球 菌脑膜炎清晰或微混f增加以淋巴细胞为主新型隐球菌脑室及珠 网膜下腔 出血脑瘤血性ff +2+f正常增加以红细胞为主无脑脊髓梅毒fff清晰f +正常正常增加以淋巴细胞为主无11.2中枢神经系统感染性

12、疾病时脑脊液根据细胞病理学变化分三个不同时期:急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；修复期呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，以中性粒 细胞为主，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。梅毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑 脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过 500 X 107L者较为罕见，在 发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才來诊治，因此首次腰穿时，脑

13、脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细 胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现隐球菌，必要时用印度墨汁 染色予以确诊。11.3中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞总数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和釆集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心 沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑 膜转移的证据。11. 4脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血

14、后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。11.5脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更髙。浆细胞增多为另一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓 形体、旋毛虫的幼虫等，菽至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。11.6红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。12. 方法学评价：潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含 量成正经比，部 分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。Ross Jine试验主要

15、沉淀的 是球蛋白，但敏 感性较 弱， NoneApett试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。细胞计数为手工法，存在人为误差。细胞较少时 应增加计数池计数面积。当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校 正。13操作注意事项：13. 1 脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果，使细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中， 导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或破坏可影响细菌检出率等。13.2 取材后，必须立即涂片。13.3 推好的血膜片应在空气中摇动，使其尽快干燥，以免细胞变

16、形。天气寒冷或潮湿时，应于37 C温箱中保温促干，以免细胞变形缩小。13. 4 根据血膜厚薄，细胞量多少及室内温度等把握好染色时间，使染色效果满意。13. 5 镜检时循序检查，必要时用油镜确认；并注意整体情况。13.6 细胞计数时，应注意新型隐球菌与白细胞的区别。前者不溶于乙酸，加优质墨汁后 可见不着色的夹膜。145-14714. 参考文 献：中华人民共和 国卫生 部医政司编。全国临床检 验操作规程（第二 版）17-18页 页。浆膜腔积液常规检查标准操作手册1. 目的：建立浆膜腔积液常规检查的标准化操作；2. 范围：适用于浆膜腔积液的常规检查（物理检查、蛋白定性、细胞检查）；3. 标本氷集：3

17、. 1标本种类：浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别釆集。3. 2标本要求：送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查 约留取2毫升，生化检验留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。3. 3为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外,常规及细胞学检查宜用EDTAK2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿 刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。4. 标本储存：立即送检。5. 标本运输：室温运输。5. 标本拒收标准：污染，久置

18、标本。6. 器材试剂：量筒，乙酸；细胞计数板；显微镜。7. 物理检查：7. 1目测浆膜腔积液颜色、透明度、凝块等一般性状。（1）观察颜色。（2）观察透明度。（3）观察凝块、薄膜和沉淀物。需要时可测定比密，比密用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者只需数滴。观察凝 块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。7. 2结果判断与分析：7. 2. 1积液量：该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。7.2.2 颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较

19、淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为 结核菌 感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导 管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醛试验及 镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。7.2.3 透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。7. 2.4 凝块漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细

20、菌、组织裂解产 物、往 往自行凝固或有凝块出现。积液中含有 纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。7. 2.5 比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015 ,而渗出液一般高于1.018 o 8.蛋白定性试验（李凡他Rivalta试验）：8. 1 实验原理：渗出液中可含多量浆膜粘蛋白，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀。8. 2试验方法：取100ml量筒，加蒸镭水100ml，滴入乙酸0. 1ml（ pH35）,充分混匀，静止数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀的发生及其下降速度等。8.3结果判断：在滴下穿刺液后，如见

21、浓厚的白色云雾状沉淀很快地下沉，而且形成较长的沉淀物，即Rivalta反应阳性。 如产生白色浑浊不明显，下沉缓慢，并较快消失者为阴性反应。阴性：清晰不显雾状；：渐呈白雾状；+ ：甲后呈白雾状；2+：白薄云状；3+ :白浓云状。9. 细胞检查：在显微镜下对浆膜腔积液有形成分进行计数和分类检查。9. 1细胞总数：细胞计数方法与脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮 细胞）都列入细胞计 数中。9. 2 白细胞分类计数应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。9.3 观察其它有形成分：结晶：寄生虫，脱落细胞等。10. 质量控制：进行室内工作人员比对分析，要求差异在10%以内。11.

22、 临床意义：11. 1漏出液（transusate ）为非炎症性积液，其形成常见原因为：血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白 浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血，一般血浆 白蛋白低于25g/L ,就有出现浆膜腔积液的可能；毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、 充血性心功能不全和晚期肝硬化等；淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液 有或能是乳糜样的；水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。11. 2渗出液（exudate ）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、

23、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管 通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白共至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还 有各种细 胞成分的渗出。当血管严重受损，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的特征。渗出液产生多为细菌感 染所致少数见于非感染病因，如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透 出液与漏出液鉴别见下表。漏出液与渗出液的鉴别：漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤或物理、化学刺激所致外观淡黄不疋可为黄色、血色、脓样、乳糜样透明度透明，偶见微混多为混浊比密1.018凝固不凝常自凝粘蛋白试验阴性阳性PH7

24、.46.8蛋白质疋量25g/L30g/L积液总蛋白/血清总蛋白 0. 5葡萄糖3. 3mmol/L,与血糖相近可变化，常3. 3mmol/L,低于血糖LD200U/L积液LD/血清LD0.6细胞总数6常500X 10 /L白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞为主因病因不冋而异，一般急性感染以中性粒细胞为主.悔件以淋1勺细旳为主癌细胞未找到可找到癌细胞或异常色体细菌未找到可找到病原菌常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低 蛋白血症细菌感染、原发性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。11.3 细胞计数：红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液 中的红细

25、胞大于0.1 X 1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致，也要考虑结核病和穿刺损伤的可能。红细胞 增多时不能使用血细胞分析仪计数，因积液中沉渣会引起假性增加，以及纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。白细胞计数对渗 出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液 中的白细胞数常不超过100 X 10s/L，如果超过500 X 107L多为渗出 液。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200 X 10 6/Lo而化脓性积液时往往1000 X 107Lo11. 4白细胞分类：漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各种细胞增加的临床意义如下。11.4. 1中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000 X 106/Lo在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。11.4.2 淋巴细胞增多：主要提示慢性炎症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样