新(八)预激综合征

1、河南科技大学第二附属医院河南科技大学第二附属医院 心电图室心电图室 预激综合征预激综合征 1.1.定义定义 2.2.病因病因 3.3.分类分类 4.4.临床表现临床表现 5.5.心电图表现心电图表现 6.6.鉴别诊断鉴别诊断 定义：定义： 是一种房室传导的异常现象，冲动经是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道附加通道( (旁道旁道) )下传下传 ，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激 动，称为动，称为“预激预激”，合并室上性心动过速发作称，合并室上性心动过速发作称“预激综预激综 合征合征”。 预激是一种较少见的心律失常，人群检出率

2、约预激是一种较少见的心律失常，人群检出率约0.3%0.3%，诊断，诊断 主要靠心电图检查。主要靠心电图检查。 病因病因 u正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（ 旁路）的存在； u大多数无器质性心脏病，健康人（约80%，为先天 性胎儿期发育异常形成）； u某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下 移、肥厚梗阻型心肌病、心肌梗死、心脏肿瘤、 心肌炎等。 主要旁道主要旁道 房室旁道房室旁道（k ke entnt束）束）: :位于左、位于左、 右两侧房室沟或间隔旁，连接心右两侧房室沟或间隔旁，连接心 房肌和心室肌，房肌和心室肌，wpwwpw综合征；综合征； 房结旁道房结旁道（jamesjame

3、s通路）：心房通路）：心房 与房室结下部或房室束的通道，与房室结下部或房室束的通道， 可能为后结间束部分纤维所形成可能为后结间束部分纤维所形成 ，lgllgl综合征（短综合征（短prpr综合征）；综合征）； 结室、束室结室、束室连接（连接（mahaimmahaim纤维纤维 ），为连接房室结远端或房室束），为连接房室结远端或房室束 或束支近端与室间隔的通路；或束支近端与室间隔的通路；变变 异型预激综合征。异型预激综合征。 三者中以三者中以房室旁道房室旁道最常见；同一最常见；同一 患者也可存在多种旁路。患者也可存在多种旁路。 1.窦房结窦房结.窦房联接处窦房联接处 .房内束房内束a.前结间束前结间

4、束 b.中结间束中结间束c.后结间束后结间束 d.上房间束上房间束 .房室结房室结a.房房-结区结区 b.结区结区c.结结-束区束区 .房室束房室束a.房室束穿隔部房室束穿隔部 b.房室束非贯穿部或隔后部房室束非贯穿部或隔后部 c.房室束分叉部房室束分叉部 .房室附加束房室附加束 a.james旁路（束）（房旁路（束）（房-束附加束）束附加束） b.mahaim氏纤维（束氏纤维（束-室附加束）室附加束） c.右右kent氏束（右房肌氏束（右房肌-室肌附加束）室肌附加束） d.左左kent氏束（左房肌氏束（左房肌-室肌附加束）室肌附加束） e.左前左前kent氏束（左前房肌氏束（左前房肌-室肌附

5、加束）室肌附加束） 1 2 3a 3b 3c 3d 4a 4b 5b 5c 6a 6c 6d 6b 6e as ra la 4c 5a 心脏自律传导系统示意图心脏自律传导系统示意图 窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动 部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心 室肌。 副束副束 预激综合征可表现为持续性、暂时性、间歇性 或与正常激动交替出现. u典型预激 wpw综合征（kent）纤维（常见） u变异性预激（james）纤维 （lgl综合征、短 p-r间期） u变异性预激（mahaim）纤维 （最少见） 预激综合征分类预激综合征分类 临床表现临床表现 u 单纯预激无症状

6、u 常合并心律失常（50-80%）（典型预激常见） 阵发性室上性心动过速 并发房扑或房颤 并发心室纤颤甚至突然死亡。 典型预激（典型预激（wpwwpw）心电图特点）心电图特点 （1 1）p p波形态、电轴正常，波形态、电轴正常，p-rp-r0.120.12秒，秒， qrsqrs波时间波时间0.120.12秒，秒， r r波起始部粗钝，有预激波（波起始部粗钝，有预激波（波）。波）。 （2 2）伴有继发性）伴有继发性st-tst-t改变。改变。 典型预激典型预激(kent(kent束束) )临床分型（临床分型（依预激波依预激波波波的方向的方向） a a型型：预激波和：预激波和qrsqrs主波在主波

7、在v1-v6v1-v6导联均向上，其旁道导联均向上，其旁道 位于位于左后间隔房室瓣环左后间隔房室瓣环周围。周围。 b b型型：预激波和：预激波和qrsqrs主波在主波在v1v1导联向下，导联向下，v5/v6v5/v6向上，向上， 其旁道位于其旁道位于右侧房室瓣环右侧房室瓣环的周围的周围 c c型型：极少见，与：极少见，与b b型预激心电图波形相反，预激波型预激心电图波形相反，预激波 和和qrsqrs主波在主波在v1v1导联向上，导联向上，v5/v6v5/v6向下，其旁道位于向下，其旁道位于左左 室前侧壁室前侧壁。 c.右右kent氏束（右房肌氏束（右房肌-室肌室肌 附加束）附加束）b型型 d.

8、左左kent氏束（左房肌氏束（左房肌-室肌室肌 附加束）附加束）c型型 e.左前左前kent氏束（左前房肌氏束（左前房肌- 室肌附加束）室肌附加束）a型型 1 2 3a 3b 3c 3d 4a 4b 5b 5c 6a 6c 6d 6b 6e as ra la 4c 5a 预激综合征(a型) 横横 面面 v1 v6 p t qrs 向量图特点： 1、起始向量光点密集； 2、起始向量位于左前。 心电图特点： 1、p-r间期短 ，qrs波群增宽， qrs起始部有粗钝的预激波； 2、v5、v6导联呈r型由预激波 所致； 3、 v1 r/s1 本例心电图，p、直立，pavr倒置，为窦性心律，p-r间期0

9、.10秒， qrs波群时限为0.12秒，起始部可见明显“”波， v1v6导联主波 均向上为a型预激综合征。、avf导联呈“qs”型。提示: 窦性心律 a型预激综合征 横 面 v1 v6 预激综合征(b型) qrs t 向量图特点： 1、起始向量光点密集 2、起始向量位于左后 p 心电图特点： 1、p-r间期短，qrs波群增宽， qrs起始部有粗钝的预激波 2、v5、v6导联呈r型由预激波所致 3、v1导联呈qs型 本例心电图：基本节律为窦性心律，p-r间期0.10秒，qrs时限0.12秒，、 avl及胸前导联起始部均可见“” 波，v1主波向下，v5主波向上，符合b 型wpw的心电图改变。、av

10、f呈qr或qs型，“”波向下，提示副 束位于右侧房室之间，心室除极从右向左进行，追踪观察本患者无st-t动 态变化，说明此q波为wpw所引起。提示：窦性心律 b型wpw 本例心电图：基本节律为窦性心律，本例心电图：基本节律为窦性心律，p-p-r r间期间期82ms82ms，qrsqrs时限时限 127ms127ms，、avlavl及胸前导联起始部均可见及胸前导联起始部均可见“”波，波，v1v1主波主波 向下，向下，v5v5主波向上，符合主波向上，符合b b型型wpwwpw的心电图改变。提示：窦性的心电图改变。提示：窦性 心律心律 b b型型wpwwpw b b型预激综合征型预激综合征 横横 面

11、面 v1 v6 t 预激综合征（c型） p qrs 心电图特点： 1、p-r间期短，qrs波群 增宽，qrs起始部有粗钝 的预激波。 2、v5、v6导联呈qr型， 由预激波所致。 3、v1 r/s1。 向量图特点： 1、起始向量光点密集。 2、起始向量位于右前。 1 1、p-p-r r间期短，间期短，qrsqrs波群波群 增宽，增宽，qrsqrs起始部有粗钝的起始部有粗钝的波波。 2 2、v6v6导联呈导联呈qsqs型，由预激波所致。型，由预激波所致。 3 3、v1v1 r/s r/s1 1 短短p-r间期（间期（lgl综合征）综合征） 本综合征的核心是房室加速传导本综合征的核心是房室加速传导

12、 心电图特点：心电图特点： p-rp-r间期间期0.11s0.11s qrsqrs波群时限正常波群时限正常 无预激波（无预激波（波）波） 无继发性无继发性st-tst-t 改变改变 jamesjames束束 解剖生理学基础：解剖生理学基础： u存在绕过房室结的旁道，即后结间束的延续部分存在绕过房室结的旁道，即后结间束的延续部分 没有进入房室结，而是绕过房室结，进入房室结没有进入房室结，而是绕过房室结，进入房室结 的下端的下端 u房室结发育过小房室结发育过小 u房室结内存在一条传导异常快的通道房室结内存在一条传导异常快的通道 本例心电图，pr 92ms ，qrs 74 ms ，无预激波，无st-

13、t改变，诊 断：短pr间期（lgl预激） 本例心电图，本例心电图，p-p-r r间期间期0.100.10秒，秒，qrsqrs呈呈r r型，时限型，时限0.0.0808秒，为秒，为lgllgl型预激综型预激综 合征。合征。r3r3、r9r9、r16r16提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关p p波，波，p-p-r r间期间期0.0.1212秒，代偿间秒，代偿间 期不完全，为房性早搏。期不完全，为房性早搏。r3r3、r16r16的的qrsqrs形态与主导心律的形态与主导心律的qrsqrs波不同，为波不同，为 伴有室内差异传导。伴有室内差异传导。p7p7提前出现，但未下传心室，代偿间期不完全，提

14、前出现，但未下传心室，代偿间期不完全， 为房早未下传。为房早未下传。 提示：提示：lgllgl型预激综合征伴房性早搏（房早伴差传、房早未下传）型预激综合征伴房性早搏（房早伴差传、房早未下传） 变异型预激（变异型预激（mahaim纤维）纤维） 心电图特点心电图特点 up-rp-r间期正常间期正常 uqrsqrs起始有预激波（起始有预激波（波）波） uqrsqrs时限时限0.12s0.12s u继发性继发性st-tst-t改变改变 mahaim纤维（希纤维（希-室旁道）室旁道） mahaim纤维是一种特殊的房室旁路， 具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性 传导。近年发现mahaim纤维实际上是连

15、接右 心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右 心室的旁路。此类旁路有前传功能和逆传功 能。 心电图上表现为p-r间期正常或长于正常值，qrs 波起始部可见预激波。mahaim旁路可以引发宽 qrs波心动过速并呈左束支阻滞图形。 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 2021-6-733 2021-6-734 预激综合征合并房颤：预激综合征合并房颤： 预激综合征患者亦可发生房颤或房扑，若冲动沿预激综合征患者亦可发生房颤或房扑，若冲动沿 旁路下传，会产生极快的心室率，甚至演变为心旁路下传，会产生极快的心室率，甚至演变为心 室颤动室颤动 2021-6-735 鉴别诊断鉴别诊断 左束支阻滞的鉴别左束支

16、阻滞的鉴别 心肌梗死的鉴别心肌梗死的鉴别 a a型预激型预激iiii、iiiiii、avfavf预激波向下，似下壁心肌预激波向下，似下壁心肌 梗死梗死 b b型预激型预激v1-v3v1-v3呈呈qsqs或或qrqr波形，易误认为前间壁波形，易误认为前间壁 心肌梗死心肌梗死 c c型预激可引起型预激可引起i avli avl、v5v5、v6v6预激波向下，似预激波向下，似 侧壁及高侧壁心肌梗死侧壁及高侧壁心肌梗死 另外，有些预激波克掩盖心肌梗死的波形，只另外，有些预激波克掩盖心肌梗死的波形，只 有在预激波消失时，梗死波才显现，急性心肌梗有在预激波消失时，梗死波才显现，急性心肌梗 死时可观察心电图有无动态演变。死时可观