全科转岗社区管理培训

1、 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 . 26 . 27 . 28 . 29 . 30 . 31 . 32 . 33 . 34 . 35 . 36 . 37 . 38 . 39 . 40 . 41 . 42 . 43 . 44 . 45 . 46 . 47 . 48 解决这些问题解决这些问题 . 49 相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。 根据根据高血压患者健康管理服务规范高血压患

2、者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内35岁岁 及以上高血压患者进行规范管理及以上高血压患者进行规范管理 . 50 1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 3次血压高次血

3、压高 于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊 ，2 2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患 者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.3.建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的次血压，并接受医务人员的 生活方式指导。生活方式指导。 . 51 . 52 1.1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收

4、缩 压压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈；意识改变、剧烈 头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘 憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危 险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后 紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2 2周内主动随访

5、转诊情况。周内主动随访转诊情况。 . 53 2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.3.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。 4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。 . 54 6.6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下

6、一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 行为和心理干预 帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热 量饮食 注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强 体力 针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说 服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。 . 55 相关表格见附表1-3（77页）、附表1-4（81页、174页）。 根据根据2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内，对辖区内 35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理型糖尿

7、病患者进行规范管理 . 56 . 57 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育，建议其每年至少测量对性的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血次空腹血 糖和糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖，并接受医务人员的生活方小时血糖，并接受医务人员的生活方 式指导。式指导。 . 58 1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖 16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮

8、肤潮红；持续 性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的 突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应 在2周内主动随访转诊情况。 . 59 . 60 . 61 . 62 . 63 知知 情情意意 意意 知知 情情 两个不协调：两个不协调：1、个体精神活动内部的不协调；、个体精神活动内部的不协调； 2、个体的精神活动与环境不协调、个体的精神活动与环境不协调 . 64 . 65 . 66 情感情感 时间 反复发作抑郁症反复发作

9、抑郁症 情感 时间 情感 时间 情感 时间 双相情感障碍双相情感障碍 双相快速循环双相快速循环 反复发作躁狂症（罕见）反复发作躁狂症（罕见） . 67 . 68 . 69 . 71 . 72 . 73 . 74 . 75 随访具体内容 . 76 随访具体内容 . 77 随访具体内容 . 78 随访具体内容 . 79 随访具体内容 . 80 随访具体内容 . 81 l检查有无危重情况 发生 l检查患者的精神症 状 阳性症状 阴性症状 自知力 l检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况 相关实验室检查 稳 定 基 本 稳 定 不 稳 定 无其他异常 无药物不良反 应或躯体疾病 发生变化

10、 有药物不良反 应或其他异常 初次出现 好转 没有好转 l继续现治疗方案 l3个月时随访 l咨询专科医生 l调整药物剂量 l2周时 随访 l继续现治疗方案 l2周时随访 l建议转诊 l2周内随访转诊情况 l对症治疗 l建议转诊 l2周内随访转诊情况 l指导患 者和家属 如何配合 治疗 l告诉家 属出现何 种异常应 立即复诊 l有针对 性的康复 指导 l填写相 应健康档 案 如有危险体征， 须 立即转诊 ,2周内随 访转诊情况。 l对症治疗 l2周时随访 . 82 . 83 . 84 . 85 . 86 . 87 . 88 . 89 . 90 . 91 . 92 1、对辖区内、对辖区内65岁及以

11、上老年人进行登记管理。岁及以上老年人进行登记管理。 2、每年进行、每年进行1次健康检查。次健康检查。 3、健康生活方式和健康状况评估。、健康生活方式和健康状况评估。 健康饮食健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。、适度运动、避免伤害、良好状态。 4、体格检查。、体格检查。 5、辅助检查。、辅助检查。 6、干预。、干预。 7、健康教育。、健康教育。 . 93 健康饮食健康饮食 1 1、平衡膳食、平衡膳食 食物多样、谷类为主；食物多样、谷类为主； 多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类； 常吃奶类、豆类或其制品；常吃奶类、豆类或其制品； 经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；经常吃鱼、禽、

12、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； 饮食与体力活动要平衡，适宜体重；饮食与体力活动要平衡，适宜体重； 吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食； 饮酒应限量；饮酒应限量； 吃清洁卫生、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。 . 94 2 2、饮食制度科学合理、饮食制度科学合理 形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少， 最好定时定量，少量多餐。最好定时定量，少量多餐。 早餐应占总热量的早餐应占总热量的 30%30% 午餐应占总热量的午餐应占总热量的 40%40% 晚餐应占总热量的晚餐应占总热量的 25%25% 加餐应占总热量的加餐应占总热量的 5%5% 3 3、合理加工科

13、学烹调、合理加工科学烹调 饮食清洁卫生饮食清洁卫生 清淡、细软为宜清淡、细软为宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌过冷过热忌过冷过热 . 95 4、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、 小米、豆类小米、豆类 松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃； 味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过 一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉 串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞

14、。 . 96 适度运动适度运动 1、注意几点、注意几点 l运动强度运动强度-从轻度活动开始从轻度活动开始 l运动类型运动类型-灵活多样、注重康乐灵活多样、注重康乐 l清晨锻炼清晨锻炼-运动量应小一些运动量应小一些 l饭后百步走饭后百步走-不一定科学，宜慎重行事不一定科学，宜慎重行事 l维持锻炼效果维持锻炼效果-有赖于长期坚持有赖于长期坚持 ，形成规律，形成规律 . 97 2 2、适合老年人的锻炼项目、适合老年人的锻炼项目 (1)(1)散步散步 陶冶情志、和缓轻松、祛病延年陶冶情志、和缓轻松、祛病延年 (2)(2)慢跑慢跑 锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降锻炼心肺、增加各系统器官的协调性、降

15、 低体重、改善脂肪代谢低体重、改善脂肪代谢 (3)(3)太极拳太极拳 非常适合于老年人的一种锻炼项目非常适合于老年人的一种锻炼项目 (4)(4)球类运动球类运动 健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、健身球、乒乓球、羽毛球、网球、台球、 门球和高尔夫球门球和高尔夫球 (5)(5)跳舞跳舞 精神愉快，心旷神怡精神愉快，心旷神怡 . 98 流感疫苗接种知识 接种时间：接种时间：912月月 适宜人群：适宜人群：635个月的婴幼个月的婴幼 儿，儿，60岁以上的老年人，慢性岁以上的老年人，慢性 病患者及体弱多病者，医疗机病患者及体弱多病者，医疗机 构从业人员和服务行业从业人构从业人员和服务行业从业人 员等。员等。 不良反应：局部反应表现为疼不良反应：局部反应表现为疼 痛、泛红和肿胀，全身反应一痛、泛红和肿胀，全身反应一 般为低热和头痛、肌肉酸痛、般为低热和头痛、肌肉酸痛、 关节不适等，皮肤瘙痒或风团关节不适等，皮肤瘙痒或风团 疹少见。疹少见。 . 99 益处：据统计，儿童、年龄益处：据统计，儿童、年龄65 岁的成年人接种疫苗后，流感发岁的成年人接种疫苗后，流感发 生减少生减少70%90%，年龄，年龄65岁岁 的老年人流感发生减少的老年人流感发生减少50% 60%，因肺炎或流感住院的风险