中草药肾损害的防治策略

1、中草药肾损害的防治策略r,gpchinesegeneralpraclice匝曩圈囵匝瞳眶瞳中草药肾损害的防治策略100029卫生部中日友好医院肾内科方静,李文歌j草药一向被人们视为”天然药物,安全无毒”,然而随着近二十年来中草药的广泛应用,其安?一l全性问题受到了充分重视.肾脏由于其解剖结构和生理特点,更易发生中草药肾损害,给社会和家庭带来较大的经济负担和精神伤害.为避免此类中草药的不规范使用及防止其带来的肾毒性,我们有必要提高对它的认识.中草药肾损害的病因及类型中草药肾损害的发病机制尚不明确,有待今后更深入研究.e1前研究资料显示,中草药肾损害主要为毒性反应,尤其与剂量过大,使用时间过长以及

2、没有在中医理论指导下用药(特别在叠加使用时)有关.虽然此病的发病与药物累积量相关,但多大累积量才会致病目前尚无定论.有人认为常规剂量使用不会造成肾损害,但有的患者在服用含小剂量马兜铃酸制剂后便出现肾损害,说明发病与否也存在着明显个体差异.形成个体差异的原因并不清楚,可能与患者的肾脏情况有关,如老年人(肾脏存在退行性变)及原有慢性肾脏病的患者更易发生这种毒性肾损害,.中草药除了主链接:导致肾损害的中草药主要分为b,植物类中草药:报道最多的是含马兜铃酸的药物.早在l964年,国内吴松寒首先报道了服用大剂量木通煎荆引起arf,而进展性慢性肾衷竭病例却为此利时学者于1993年最早报告,系服用含广防己的

3、减肥药造成含马兜铃酸的中草药来源包括:我国的关木通,广防己,马兜铃,天仙藤,青木香,寻骨风,朱砂莲等;德国的铁线莲状马兜铃;美洲的蛇根马兜铃;印度马兜_铃.除含马兜_铃酸的中草药外,其他能导致肾损害的植物性中草药包括雷公藤,益母草,巴豆,草乌,使君子,苍耳子和山慈菇等.动物性l药:斑蟊,蜈蚣蛇毒和海马等矿物性i_1药:朱砂,轻粉,砒霜,雄黄,铅丹和胆矾等.要通过毒性反应造成肾损害外,也可以通过过敏反应导致肾损害,但此类中草药并不多,有文献报道:天麻(煎剂或肌肉注射液)过敏可直接诱发急性肾衰竭(arf),或通过过敏性休克诱发arf;葛根(静脉注射液)过敏可导致溶血进而诱发arf.无论是毒性或过敏

4、所致肾损害,肾脏病变主要发生在肾小管及肾间质.急性中毒,过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死,临床上可出现少尿型或非少尿型arf.但急性毒性反应所致中草药肾损害者,除肾脏病变外,常伴胃肠,肝,心,血液及神经等多器官系统损害.而慢性中毒引起的肾损害常为肾间质纤维化,临床表现为慢性肾衰竭.马兜铃酸肾病下面拟详细介绍临床工作中最常见的中草药肾损害,即:马兜铃酸肾病.马兜铃酸(aristolochicacid,aa)是一种硝基菲羧酸化合物,在我国没有单独作为一种药物使用,患者接触aa主要在中草药中,其中应用最多的是关木通和广防己.临床上患者服用含有关木通的中成药导致肾损害的最为多见,如龙胆泻

5、肝丸,妇科分清丸,耳聋丸,排石冲剂等.马兜铃酸肾病(aristolochicacidnephropathy,aan)主要分成如下三型j.l急性aan均有短期内大量服用含aa药物病史.迅速出现少尿或非少尿型arf,常伴近端肾小管功能障碍(如肾性尿糖),有蛋白尿,但尿中红细胞量不多,高血压不常见.病理表现为急性肾小管坏死.同时伴有肾外表现:如上消化道症状(恶心,呕吐,上腹不适),血液系统症状(贫血,血小板减少)及肝功能受损等.急性aan经积极治疗后,部分患者可恢复正常,但是恢复速度远较一般急性肾小管坏死慢,而重症患者却可能转成慢性aan.2慢性aan多在长期持续或间断小量服用含aa药物后发病,病变

6、隐袭进展,逐渐进入终末期肾衰竭,即使终止aa的摄入后,肾功能仍继续恶化.临床表现为慢性肾小管间质肾病,肾小管功能损伤较肾小球功能早而重,常有近端及远端肾小管功能障碍,表现为肾性尿糖,低比重尿,低渗透压尿及肾小管酸中毒.尿中蛋白和红细胞量不多.贫血出现较早,常与肾功能损害程度不平行.半数以上患者有轻,中度高血压.双肾缩小(两肾缩小程度常不一致).病理表现为灶状或多灶状寡细胞性肾间质纤维化.3肾小管功能障碍性aan常在间断小量服用含aa药物数月后出现症状,表现为乏力,口渴,多尿,夜尿增多等不适,化验提示肾小管酸中毒和(或)fanconi综合征(表现为肾性尿糖,氨基酸尿及磷酸盐尿等),同时伴肾小管浓

7、缩功能障碍(尿比重和尿渗透压偏低),尿常规显示轻度蛋白尿,镜检有形成份较少,而血清肌酐及尿素氮基本正常.此型aan的病理改变轻,主要为肾小管变性及萎缩.部分病例病情不稳定,有的经积极治疗疾病可望好转,但有的却可迅速进展至慢性肾衰竭.专家提示由于中草药肾损害的诊断及发病机制目前仍不明确,目前临床主要以预防为主.由毒性反应所致的肾损害,特别是大多数由于过量或长期服用该类中药所致的肾损害,是可以预防的.此外相信游医,偏方和无医嘱擅自服用中草药也是导致肾损伤的一个重要因素.对于过敏反应所致肾损害者,预防比较困难,但以此导致的中草药肾损害者并不多,所以对过敏体质者用药需谨慎,特别是非胃肠道给药时,具体防

8、治如下.1注意中药配伍及煎制方法有报道单用关木通可造成明显肾损害,而与生地,黄芩和甘草配伍则毒性显着减轻;部分中草药有特殊的煎煮时间要求,如雷公藤需要久煎,随煎煮时间延长副作用随之减少.2食用质量好的中药,不用有污染的中药如食用蜜源来自雷公藤等有毒植物之花的生蜂蜜,则可致毒.3慎用民间传方如民间流传鱼胆可清热,明目,故常见报道吞服生鱼胆引起包括arf在内的多脏器损害;避免用雄黄煎煮食物的习俗等.4严格遵照药典规定用药对于具有潜在肾毒性的药物更不许超量或过久应用.5婴幼儿和老年人在使用肾毒性药物时应特别慎重,对机体营养状况较差,低白蛋白血症及肾功能不全的患者应合理调整药物剂量,间隔时间和疗程.6

9、用药期间应密切注意患者尿常规,尿酶和肾功能等改变,一旦出现肾损害,应根据病情酌情采用减量,停药或更换药物等措施,防止肾损害进一步加重.“中草药安全无毒”的偏见,必须纠正,认真对中草药疗效及副作用进行科学分析,去伪存真,才能使祖国传统医药更好地造福于人类.(注:由于版面所限,参考文献略,如有需求,请与本刊编辑部联系)(鳊辑:徐艳玲)藿圜勤瑶il副ii霸一美国一项随机对照研究纳入262例平日久坐的2型糖尿病患者(hba.c水平6.5%),将其分八非运动组,力量训练(每周3次)组,有氧运动(每周消耗12kcalg热量)组和有氧运动(每周消耗j0kcal/kg热量)结合力量训练(每周2次)组(联合运动组).9个月后结果显示,与非运动组相比,联合运动组患者hba.c水平显着降低(0.64%对0.03%),而单纯有氧