病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最终版本--无示例

1、河北省医疗机构病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条 病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8 ”或2010“ 年2月8日”。时间书写格式采用 24小时计时制，记录到分。如“上午 8点10 分”记为8:10“

2、 ”晚上， 8点10分记为“20：10 ”涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用。国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10 ；涉及到手术、操作分类按 ICD-9-CM-3 。抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。第五条 病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双

3、横线划在错字上， 保留原1 清晰、可辨，并注明修改 ，修改人 署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上 医 人 有 修改下 医 人 写的病 的 任。修改 ， 在需要修改的部分划双横 ，并保持原有 清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改 、修改人 署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白 填写）。修改用笔和 写用笔 色一致。一、 写病 本人在 写 程中出 的 即刻修改， 例如下：患者皮肤 度（李峰， 2012 年 5 月 20 日 10:00 ）无黄染，二、手写及 算机打印病 中，上 医 人 修改下 医 人 写的病 的要求： 每 不超 三 修改， 每 修改字数不超 20 字，

4、如果修改内容 多，影响病 整 ，或空白 不足以清晰 写修改内容 ， 重新 写本 病 。三、 子病 是指医 人 在医 活 程中 ,使用医 机构信息系 生成的文字、符号、 表、 形、数据、影像等数字化信息 ,并能 存 、管理、 和重 的医 ,是病 的一种 形式， 子病 的修改 根据 生部 子病 基本 范（ 行）中相 条款 施， 子病 程中 当按照 限要求 行 、修改并予以 子 名确 。已完成 入打印并 名的 子病 不得修改。四、病 中化 、 告 及病 眉 一般信息 ：如姓名、住院号等出 需修改 ，在病人出院后持患者、代 人身份 或有效 件，由主管医生及患者（或代 人）双 字后，在医 批盖章，病 中

5、存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。第八条病 当按照 定的内容 写， 并由相 格的医 人 名，2出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时签名确认。实习医务人员、 试用期医务人员书写的有关记录， 如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。上级医师应对与自己有关的记录及时、亲自修改并签名。第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床

6、实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、 手术、临床实验性检查和治疗等 )，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书

7、。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。一、告知范围：3（一）病情变化时，如病危病重的告知；（二）各种手术、有创操作的告知；变更手术方式的告知；在手术、有创操作、变更手术方式前应签署知情同意书；（三）麻醉方式、风险等内容的告知；（四）特殊治疗、特殊检查的告知：特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。如使用激素（是指长期或大剂量使用

8、激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案的选择、透析治疗等。如自费项目或自费比例较高的检查和治疗。临床实验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容。（五）贵重药品、高值耗材的告知贵重药品；植入性耗材，如人工晶体、骨科各种内固定物、血管支架等；非植入性耗材价格较高；费用较高的检查，如MRI、核医学检查、强化CT 等。4注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。（六）输血及血液制品的告知1、在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。附：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本X X

9、 X X 医院使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：根据有关规定，下列药品 /材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。患者、法定代理人或授权委托人意见：有关此种序自费药品 / 医用药品 /材料需要患者个人承担费用的情况，医生已耗材 /检查收费经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签号医生签名或药品费用较名）高我同意 使用，并 同意 个人我不同意使用，对所签字日期承担 此种 药品

10、 / 材料 的费发生的一切后果我自用。行承担责任。123456789在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已5经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。2、在输血治疗前应签署知情同意书；在抢救、危急重大手术前签署输血知情同意书时，无法估计准确输血数量时，可注明在抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确提及输血品种、指征、疗程等内容。3、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授

11、权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；由各医疗机构指定授权的负责人范围，并要有备案。4、输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。附：输血 /血液制品治疗知情同意书格式参考格式XXXX 医院 输血 /血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。患者基本情况：） 输血目的 ：） 血型：） 输血史：妊娠史：） 输血前检查：ALT_U/L抗-HCV_ HIV_HBsAg _H

12、BsAb _ HBeAg _HBeAb _HBcAb _ 梅毒_拟实施的输血方案：输异体血输自体血6输异体+自体血其他：输血液制品名称剂量及疗程住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血 /血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。 我院为患者提供的血液 /血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后， 到足以被检测出抗体的这段时期。 潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征

13、的这段时期。 ）因此输入经过检测正常的血液 /血液制品，仍有可能发生经血 /血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。医生告知我，如下输血 /血液制品治疗可能发生的风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2. 我理解此治疗可能发生的风险：1) 过敏反应；严重时可引起休克；2) 发热反应；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等） ；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染疟疾；6) 巨细胞病毒或 EB 病毒感染

14、；7) 其他输血不良反应及潜在血源感染；3 上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如4. 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险；选择其他医疗措施的风险；了解除了医生告知的危险外，医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况；其他：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见 : 有关输血 / 血液制品治疗的原因、必要性以及输血 / 血液制品治疗可能

15、存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血 /血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。 我（“同意”或“不同意）”实施必要的输血 /血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的7风险。若在输血 /血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意）”接受贵院的必要处置。患者签名签名时间年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名时间年月日时分医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人有关输血 /血液制品治疗的原因、必要性以及输血 /血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解

16、答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。医生签名签名时间年月日时分（七）拒绝检查、治疗的告知。（八）出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院小结和出院前的病程记录中。（九）其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。二、告知方式：（一）口头告知，病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。（二）书面告知，病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，

17、也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。（三） 公共场所的统一告知， 将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。病历中的告知主要以书面告知为主。三、医疗告知对象（一）患者本人8当患者本人为完全民事行为能力人时， 告知的对象首先是患者本人。 民法通则规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。 ” （二）患者的监护人当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患

18、者的监护人就是其法定代理人。无民事能力行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。 民法通则规定，无民事行为能力的人包括两种：（1）不满 10 周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人 。限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据民法通则规定，限制民事行为能力的人包括两种人：（1）年满 10 周岁且精神正常的未成年人，但 16 周岁以上不满 18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 （2）不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人 包括痴呆症人 。第一种

19、无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。第二种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。（三）委托代理人完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。 代理人受权代理患者签署知情同意书前，9应当签订授权委托书，授权委托书须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视

20、为被授权人全部同意。附：授权委托书参考格式x x x 医 院 授 权 委 托 书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件类型及号码：住址：受托人 1：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他受托人 2：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他受托人 3：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。 本人在住院期间， 有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同

21、意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过1 人作为我的代理人时，其中任何一人签字均视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。10患者签名：（手印）年月日时分受托人 1 签名：（手印）年月日时分受托人 2 签名：（手印）年月日时分受托人 3 签名：（手印）年月日时分（四）近亲属或关系人在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意

22、书，并及时记录。近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。（五）医疗机构负责人或被授权的负责人为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。常见有以下几种情形：1、患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系；2、患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；3、意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。11第二章门（急）诊病历书写内容及要求第

23、十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面）】、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。第十一条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于 72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿 （1个月至 12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（ 1岁至 3岁）年龄时应记录岁、月， 3岁以上记录到岁。第十二条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。一、初诊病历记录书写内容应当

24、包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（一）具体内容及要求：1、就诊日期：年、月、日。2、就诊科别。3、主诉：主要症状 (或体征 )及持续的时间。4、病史：本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。需要输血的患者应记录输血史。5、体格检查：（ 1）一般情况：一般根据患者病情需要重点选择 T、P、R、BP 的测量。（ 2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。（ 3）辅助检查结果。126、诊断：诊断或初步诊断。7、处理意见：（ 1）应记录使用的药品名称及使用方法。（ 2）记录实验室

25、检查和辅助检查项目。（ 3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。（ 4）记录诊断证明中给假时间等。8、签名：经治医师签全名，要求清晰可辨认。9、门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）初诊病历示例2011-11-09 ，9：20心脏内科劳累后心慌气短 8年，尿少，浮肿 10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转， 伴有头晕乏力， 易感冒。10 天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史。T37.4 ， P86 次/分， R24 次/分， BP100/80

26、mmHg 。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。 心界向左扩大， 心率 140次/分，心律绝对不整， P2 A2 ，S2分裂，心尖部有 4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌， 86次/分。肝大右肋下 2cm ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断 :风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全13心房颤动心功能 3 级（ NYHA 分级）处理 : 1.心电图。2.血WBC+DC ，ESR ，肝功，肾功，血生化。3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。4.西地兰0.4mg

27、+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。5.青霉素 G80 万单位 im q6h 3天（青霉素皮试阴性后注射）。6.地高辛 0.25mg口服 1/ 日 3天。7.双氢克尿噻 25mg 口服 2/日3天。8.10% 氯化钾 10ml 口服 3/日3天。9.开病假证明 3天， 3日后复诊。李二、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。(一) 记录内容及要求：1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他

28、特殊检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。146、处理、签名与初诊病历书写要求相同。（二）复诊病历示例201-11-12 ，8：30心脏内科病史同前。经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率 94 次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下 1cm ，两下肢凹陷性水肿。血 WBC11x10 9/L,N 0.78 ，ESR ：40mm/h ECG ：心房颤动， V3 uT，提示低钾。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能 3 级（NYHA 分级）处理：

29、住院治疗王三、书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量 T、P、R、BP ，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟 (年、月、日、时、分 )。第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。15第三章急诊留观病历书写内容及要求第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类

30、知情同意书及会诊记录等。第十五条 急诊留观病历一律按 24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十六条 新留观病人应在 6小时内完成留观病案记录； 24小时内有上级医师查房记录。第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第十八条体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。第二十条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并

31、交待注意事项。第二十一条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录， 并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。16第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十四条急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。第二十五条留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。附：急诊留观记录表

32、格范本河北医 院急诊留观记录急诊号(急诊留观 )病案号姓名性别年龄婚姻职业民族国籍地址联系电话联系人与患者关系联系电话药物过敏史：记录日期：年月日时分主诉：现病史：既往史、个人史及家族史：体格检查17TP次/分R次 /分初步诊断：处理：BP/mmHg医师签名18附：急诊留观小结范本医 院急诊留观小结急诊号(一式两份 ,一份交病人或亲属收执、一份入病案)病案号 _姓名：性别：年龄：职业：入观察室（抢救室）时间：年月日时分出观察室时间：年月日时分患者去向：入观察室（抢救室）情况：入观诊断：主要诊疗经过及出观察室时病情： TP次 / 分R次 / 分BP/mmHg出观诊断：出观医嘱：注意事项：19主治

33、医师签字：住院医师签字：附：急诊留观病历首页范本：河北医院急诊留观病案首页急诊号第次留观(急诊留观 )病案号姓名性别出生年月日年龄婚姻职业出生地民族国籍身份证号工作单位电话邮编户口地址邮编联系人姓名关系地址电话急诊就诊日期年月日时 留观区域留观科别出急诊日期年月日时 出急诊区域实际留观小时急诊就诊诊断就诊时情况1 急2 危3 重4 一般急诊留观时诊断1 确诊日期年月日时2 未确诊 出 急诊诊断入院疾病出 急诊诊断入院疾病病情编码病情编码主要诊断：其他诊断：其它诊断：入院病情： 1.有， 2.临床未确定， 3.情况不明， 4.无是否为突发事件 : 1. 是 2. 否损伤中毒的外部原因：疾病编码：

34、有创操作日期操作名称操作医师第一助手麻醉方式编码病理诊断：疾病编码 ：病理号：药物过敏： 1. 有2.无 过敏药物：急诊患者离科情况：1.医嘱离院2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：203. 医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院 5.死亡 6.转入其他科室继续治疗，收治科室名称：科主任主 (副主 )任医师主治医师住院医师病案质量： 1甲 2 乙 3丙质控医师质控护士日期：年月日死亡患者尸检 1.是 2.否颅脑损伤患者昏迷时间： 入急诊前天小时分钟入急诊后天小时分钟血型 1.A 2.B 3.AB 4.O5. 不详 6.未做RH 1.阴 2.阳输血反应 1.是

35、 2.否 3.未输输血品种 1.红细胞单位2.血小板单位 3.血浆ml 4. 全血ml 5. 其它ml第四章住院病历书写内容及要求第二十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗 )同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、 病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录 (或死亡记录 )、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。第二十七条住院病案首页书

36、写规范及要求。一、基本要求（一）凡栏目中有“”的应，在“”内填写适当阿拉伯数字根；据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“ ，”长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“ ”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“。”无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“。”21无“病理诊断”时，在病理诊断处划“。”（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。（四）手术及操作编码

37、：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由 8位本体代码、连字符和 1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5. 商业医疗保险； 6.全公费； 7. 全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（

38、三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1 周岁的，按22照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 15/30 月”代表患儿实足年

39、龄为 2 个月又 15 天。（七）从出生到 28 天为新生儿期。 出生日为第 0 天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重；”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10 克。1、 新生儿期填写方式：如7/30 月，代表出生 7 天。2、新生儿小于 72 小时，应填写到小时，如7 小时。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写 18 位身份

40、证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4 ）要求填写，共 13 种职业： 11.国家公务员、 13. 专业技术人员、 17.职员、 21. 企业管理人员、 24.工人、 27. 农民、 31.学生、 37. 现役军人、 51. 自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退（离）休人员、 90. 其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚； 2.已婚；3. 丧偶； 4.离婚； 9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口

41、地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如23是农村的要具体到“村；”如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（十六）联系人“关系：”指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（ GB/T4761 ）填写： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7. 兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子

42、。对于非家庭关系人员，统一使用“其他，”并附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“ ”连接到转入科别。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011 年 6 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接

43、班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。24（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1. 主要诊断：指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病诊断填写顺序的基本原则： （ 1）主要治疗的疾病在前，未治

44、疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。2. 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕 39 周，第一胎 头位。孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2. 临床未确定； 3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况

45、，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2. 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断25为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3. 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社区获得性肺炎的潜伏期， 因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。外院病理报告经本医疗机