溺水护理查房

1、精选课件1 浦yuyuyu江二院 ICU 俞萍萍 精选课件2 熟悉溺水过程的分期、致死原因，掌 握溺水的临床表现、诊断、现场急救， 院内 急救、护理监测及预防。 精选课件3 溺水过程的 分期 溺水致死的原因 溺水的诊断及临床表现 溺水的现场急救 溺水的院内急救 如何进行有效胸外心脏按压 溺水的护理监测 溺水的预防 精选课件4 溺水的致死原因 溺水的临床表现 溺水的现场急救 溺水的 院内急救 如何有效胸外心脏按压 溺水的护理监测 精选课件5 患者，李信毅，男，5岁。因“淹溺后1小时余”入院。 病例特点：1.患者1小时余前因随小轿车不慎掉入水中致淹溺，约45分钟后被 人救起，呼之不应，由救护车送入

2、我院急诊，查体颈动脉搏动消失，立即予经口 气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素针等积极心肺复苏术，约45分钟后心跳复跳， 为进一步治疗拟“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后”收住我科。2.入科查体：脉搏 79次/分 呼吸 16次/分（机辅、无自主呼吸） 血压59/35mmHg 体温 不升。呈深昏 迷状态。GCS评分：3分（刺痛无反应、不能睁眼、气管插管），双侧瞳孔散大直 径8.0mm，对光反应消失，耳鼻腔无渗血，右眼睑上少许皮肤擦伤。颈软，胸廓 无畸形，未见反常呼吸，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR79次/分， 心律欠齐，未闻及病理性杂音，腹平软，压痛反跳痛不合作，移动性浊音阴性， 肠鸣音未闻及，

3、四肢肌张力稍增高，四肢刺痛无反应，双巴氏征未引出。诊疗计 划：1.请金华及县内专家会诊：完善相关辅助检查，如血常规、生化全套、凝血 系列、血气分析、胸腹部B超等。2.机械通气支持，复温，治疗上予舒普深针0.75 q8h抗感染、护胃、激素应用、营养神经、调控血压、纠正酸碱平衡紊乱等对症 支持治疗。 精选课件6 全院会诊记录全院会诊记录; 会诊参加人员：ICU金江主任医师、外科陈潮洪主任医师、内科吴红 飞副主任医师、内科张光明副主任医师、儿科陈美娟副主任医师。汇报病史后，会 诊意见总结如下：1.患者目前诊断：1.心跳呼吸骤停 心肺复苏后 2.淹溺 3.右眼睑皮 肤挫伤。心跳呼吸停止时间大于20分钟

4、以上，全身缺血缺氧时间长，特别是脑缺血 缺氧，其次会发生再灌注损伤，脑水肿及其他脏器功能衰竭，患者系车祸后淹溺， 应注意排除外伤导致内出血、脏器损伤、骨折等。2.治疗方案：同意目前治疗方案， 积极脑复苏，包括亚低温脑保护、降低颅内压，保护其他脏器功能，如心肺肾，予 机械通气等，注意肺水肿、肾损伤等，防治感染，维持内环境稳定。 专家会诊记录专家会诊记录 会诊参加人员会诊参加人员：金华市中心医院ICU陈琨主任医师、徐晓主任医师，县人民医院 呼吸内科蒋洪生主任医师，县人民医院ICU杨凤阳副主任医师。汇报病史后，会诊 意见总结如下：1.患者诊断明确，脑缺血缺氧时间长，加强脑保护，控制中心体温 在32-

5、35，维持1天，而后复温，每4小时提升1至正常范围。2.镇静止痉，德巴 金、力月西微泵控制。3.注意可能出现腹泻，注意电解质及酸碱平衡紊乱。4.其他 如保护脏器功能，维持内环境稳定等措施。 精选课件7 2015-05-17-18：00请浙江省人民医院ICU主任孙仁华主任医师会诊， 孙仁华主任医师仔细查阅病历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹 溺，救援迟，心肺复苏时间长，病情重，预后差，但尚无脑死亡， 保命有可能；但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下问题：1. 脑水肿，接下来将 出现脑水肿高峰，甚至脑疝，如脑水肿控制不理 想，则生存率将大大降低；2.肺水肿，患儿浸水后出现肺水肿肺损 伤，存在组

6、织缺氧，影响各脏器灌注；3.肺部感染，患者落水后由 于水质差，存在各种细菌、真菌等，可能导致肺部感染，甚至重症 肺炎；4.血流动力学不稳定，血压低，脑灌注减少，加重脑水肿。 治疗上予：1.呼吸机支持，加用PEEP控制肺水肿，改善氧合，注意 PC压力小于25cmH2O，防治气压伤。2.维持血压稳定，使用液体扩 容，可用白蛋白、胶体液输注，必要时可予血管活性药维持血压， 改善脑灌注。3.积极控制肺部感染，加强翻身拍背，积极吸痰，注 意细菌培养，及时更改抗生素使用方案。4.对症治疗，维持电解质 酸碱平衡，维持体温、血糖平稳等。如患儿恢复情况好，病情稳定， 可考虑转上级医院进一步诊治。 精选课件8 2

7、015-05-21-21：00:请浙江省儿保医院ICU主任张晨美主任医师会诊，今日查 头颅CT示：两侧大脑弥漫性脑肿胀。两侧上颌窦、筛窦炎症。两肺感染性 病变。腹水。现患者昏迷程度加深，由去大脑强直转变为迟缓性瘫痪，刺 痛肢伸，瞳孔对光反应存在，自主呼吸存在。张晨美主任医师仔细查阅病 历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹溺，救援迟，心肺复苏时间长，病 情重，预后差，但据今日的头颅CT示部分大脑功能尚存在，刺痛肢伸，瞳 孔对光反应存在，自主呼吸存在，脑干功能尚存在，救下去的结果很大可 能生命能维持住，但存在严重的智力障碍，生活不能自理，且需要大量的 金钱、人力。治疗上建议1.甘露醇改50ml Q8

8、h，鲁米那针继续使用75mg Q12h，纳洛酮针可以使用3天。2.溺水后一般阴性菌为主，抗生素继续使用 舒普深针，一星期后建议复查胸部CT，如果肺部感染加重，可考虑使用抗 真菌治疗（伏立康唑使用）。3.呼吸机参数可慢慢下调，可试着慢慢开始拔 管撤机，但患者可能呛咳反应较差，拔管后可能需行气管切开术。4.明日可 予胃肠道鼻饲牛奶，量约30ml纯牛奶 Q3h，如胃管内未吸出褐色液等不适 反应，第2、3日可适当加量，3天后可加至60ml Q3h，最多不超过90ml Q3h， 最好缓慢静滴。如果家属要积极治疗明天可转杭州儿童医院治疗 精选课件9 患者于今日下午12:58始出现呼吸急促，严重低氧血症，氧

9、饱合度 60%左右（呼吸机支持），心率减慢至65次/分，血压下降，予肾上 腺素针等对症处理效果不佳，于2015.06.02 13:06突发心跳停止，即 予皮囊辅助呼吸、胸外心脏按压、肾上腺素针、碳酸氢钠针纠酸等 积极心肺复苏处理，患者心跳一直未复跳，双瞳孔散大，GCS评分： 3分，大动脉搏动未及，于13:36经医护人员全力抢救无效，拉心电 图示一直线后宣布临床死亡。 精选课件10 溺水是 人们在游泳或失足落水时发生的意外伤害。它在 儿童青少年意外死亡构成比中占百分之四十左右，是儿童青 少年意外死亡中最主要的原因之一。 溺水多发生在小学高年级和初中学生，他们往往缺乏安 全感和有关知识，常背着家长

10、、老师去非开放水域嬉戏水或 游泳。由于不了解水情或体力不足，或缺乏游泳技能而发生 溺水。 发生溺水的诱因，常常是游泳时间过长，而引起手足抽 搐，或因水温过低发生痉挛而失去游泳能力。有的学生平时 患有心脏病或其它疾病，游泳时旧病复发而致溺水。溺水导 致死亡的进展迅速，全程不超过5-6分钟，因而发生溺水后争 分夺秒地做好现场抢救对挽回溺水者的生命极为重要。因此， 广泛开展宣传教育，让人们了解溺水的预防知识，掌握正确 的急救措施具有很大的实用价值。 精选课件11 溺水过程的可分为以下几期： 1. 呼吸暂停期：刚被淹时，溺水者暂时憋住呼吸， 在水面上下挣扎，吸入和吞入少量的水，引起反 射性呼吸暂停。这

11、一种保护性反应，此时溺水者 神志清楚，呼吸一时性暂停，心跳加快，血压升 高，大约持续0.5-1分钟。 2.恶吐挣扎期：由于呼吸暂停而缺氧，一直到不能 忍受时又开始呼吸，这时水进入肺脏而引起剧烈 的呛咳，同时水进入胃而使胃胀满，因而发生恶 吐，恶吐物被吸入气管而引起呼吸道阻塞，继而 窒息。此期的特点是：神志逐渐模糊，呼吸表浅， 血压开始下降，心跳由变快，儿童自我保护能力 较差，慢，各种反射明显减弱，大约持续0.5-1分 钟。 精选课件12 3.二次呼吸昏迷期：继恶吐挣扎期后，溺水者的呼吸基本 停止，但有时仍可见到再次呼吸。此期的特点是：昏迷， 心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各种反射全部消

12、失，肌肉松弛，大小便失禁，持续1分钟。 4.死亡期：呼吸完全停止，心脏可能继续跳动1-2分钟，最 后进入死亡状态。致死的主要原因是：（1）大量的水和泥 沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液电解 质平衡被破坏，导致高钾血症而引起心室纤维颤动。（3） 急性肺水肿。 精选课件13 临床症状与淹溺的时间及吸入的水量有关。 1.刚跌入水时，吸入水量少，神志尚清楚，一般血 压上升，心律加快 2.溺水1-2分钟后，由于机体不能耐受长时间缺氧 又开始呼吸，水经过呼吸道进入肺内，引起剧烈 呛咳，经食道进入胃内引起呕吐，呛出物及呕吐 物再被吸入肺内，从而加重呼吸道梗阻而引起窒 息。也有的溺水后即反射性

13、的引起喉痉挛，声门 紧闭，虽没有或很少吸入水到肺，仍可引起窒息 致死，此时神志模糊、呼吸表浅不规则、血压下 降、心跳减慢、反射减弱。 精选课件14 3.溺水超过3-4分钟后，即出现重度症状，表现为 青紫、颜面浮肿、眼、口、鼻粘膜充血，并有血 性泡沫样物自口、鼻流出，四肢冰凉、血压下降， 神志不清或烦躁不安，常有肺部罗音及心律紊乱， 如吞入水过多可见腹部膨胀。 咳嗽、青紫和呼吸衰竭最为常见，可有血性泡沫 痰从上呼吸道涌出，呕吐、腹胀及心动过速。淡 水淹溺者常有心室纤颤、惊厥、谵妄、头痛等神 经精神症状。海水淹溺者口渴明显。 当溺于水温低于20度，甚至低于5度时，由于低温 的刺激产生迷走反射，即可

14、导致心动过缓、室颤 和心跳停止。 精选课件15 1.大量水、藻草类、泥沙进入口鼻、气管和肺阻塞呼吸道而 致窒息。 2.惊恐、寒冷使喉头痉挛，呼吸道梗阻而窒息。 3.淡水淹溺，大量水分入血，血被稀释，出现溶血，血钾升 高导致心室颤动-心跳停止，高钠引起血渗透压高，造 成严重肺水肿，导致心力衰竭而死亡 。 4.淹溺发生在水中，寻找伤员费时间，被救上岸已丧失抢救 时机。 溺水又称淹溺，常因失足落水或游泳中发生意外事故。 淹溺的进程很快，一般4-5分钟或6-7分钟就可因呼吸心跳停 止而死亡。必须积极抢救。 精选课件16 精选课件17 原则是立即清除呼吸道梗阻，恢复自主呼吸，恢 复心跳，加强监护，防治感

15、染等并发症，要点是 实施有效的心肺脑复苏和充分的呼吸管理，即保 证从事故现场到初级急救至高级急救的转运的全 过程中得到系统、有效、连续的治疗。 精选课件18 1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松 解衣领、裤带，保持呼吸道通畅。 2.倒水：将溺水者俯卧于肩上，头足下垂，来回快 步奔跑或不断上下颠动;或取单膝跪姿，将溺水者 俯卧于腿上并用手压其背部借体位及重力作用将 呼吸道及胃内的积水排出。 精选课件19 3.人工呼吸和心脏按压：呼吸道通畅情况下，轻、 中度溺水者，救出水面采取俯卧压背法人工呼吸 后可很快恢复正常。呼吸停止者，头下垫一软枕 使其头尽量后仰，救护者跪在病人的右侧立即行 口对

16、口人工呼吸。如果心跳也停止，则人工呼吸 和胸外心脏按压同时进行。人工呼吸和胸外心脏 按压是抢救溺水者的重要措施，必须就地立即施 行。经以上处理后尽快将溺水者转送医院抢救。 途中不能中断复苏。当心跳呼吸恢复时，可用干 毛巾从四肢远端向心脏的方向按摩，以促进血液 循环。 精选课件20 （1）立即恢复呼吸、纠正低氧血症：无呼吸者应 立即气管插管，吸出肺及气管中的水及污物，呼 吸机辅助呼吸，适当给予PEEP，使萎陷的肺泡扩 张，防止肺水肿的发生。 （2）恢复有效循环：无心跳者，应继续胸外按 压或开胸心脏按压，可静脉或气管内给予肾上腺 素，一般不主张心内注射。心跳已恢复者，应 补充血容量。维持循环。血压

17、低者给予多巴胺或 阿拉明以提高血压，室颤时给予除颤。心衰者给 予洋地黄类药物强心及利尿治疗。 精选课件21 （3）防治脑水肿及肺水肿：在保持循环、呼吸功能 稳定的前提下，控制体温在34-36度之间，血糖在 11.1mmol/L，有脑水肿者可用20%甘露醇每次5- 10ML/KG，30分钟静滴，开始4-6小时一次，以后间隔 时间逐渐延长，一般使用3-5天，同时头部应用冰帽 或冰槽降温，有条件者给予高压氧治疗，改善缺氧、 防治脑水肿。静滴氢化可的松5-8mg/kg,8小时内滴完。 有肺水肿予PEEP，对出现呼吸窘迫或呼吸衰竭患儿， 可用肌松剂及轻度过度通气。 （4）纠正酸中毒及水电解子紊乱：恢复通

18、气功能后， 应积极纠正酸中毒，常用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，淡 水淹溺者根据需要可静滴3%氯化钠或血浆、白蛋白， 海水淹溺者输入液中以5%葡萄糖为主或代血浆，溶血 后发生高血钾按高钾处理。 精选课件22 （5）防治感染：可先选用对革兰氏阴性、阳性都 有效的光谱抗生素控制呼吸道感染。然后根据药 敏实验选择适合的抗生素。 （6）高压氧治疗：其作用在于具有提高血氧能 力，增加血氧含量增加脑组织和脑脊液中氧含 量减轻脑水肿，降低颅内压的双重作用，从而 打断脑缺氧、脑水肿的恶性循环，促进脑功能的 回复。 精选课件23 （7）对症治疗：有支气管痉挛着，可经呼吸道吸 入解痉剂，有抽搐者应用止痉剂，同时可

19、用ATP辅 酶A、细胞色素C、多种维生素等促进细胞及组织 功能恢复。及早使用维生素E维生素C等，以清除 自由基对机体的损害。 （8）低温溺水的处理及脑低温疗法：低温溺水者 应监测深部体温，如测定直肠温度和鼓膜温度。 需备有可测低温的体温计。应当强调，医务人员 需认识到体温在28以下时难以与呼吸、心跳骤 停相鉴别，体温低于32时也不一定对心肺复苏 有反应，中枢温度低于32不能做出终止复苏或 者死亡的判断，不能轻易放弃抢救。部分主张脑 降温至32-33，在确定无脑水肿后可逐渐复温。 精选课件24 （ 1）脑干功能的监护：密切监测生命体征的变化， 并观察意识、瞳孔对光反应、角膜反射、咽喉反 射及自主

20、呼吸等，如反射恢复，示脑干功能好转， 反之，则缺氧严重，脑干功能丧失。 （2）复温和 保温：使患者体温在较短时间内升至 正常，随后要注意保温，加强基础护理。对昏迷 患者要及时清洁口腔，定时翻身，预防压疮。 （3）心功能监护：有无心衰及心律失常。 精选课件25 （4）监测水电解质平衡状态：血钠、氯、钙、镁降低，血液 稀释为淹溺所致，反之，血液浓缩为海水淹溺所致，可予5% 葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐纠正血液浓缩。血pH降低， 表示酸中毒，立即静脉滴入5%SB150-200ML,血气分析PaCO2 上升，PaO2下降，提示肺通气不足，出现血性泡沫痰及呼吸 苦难表示发生肺水肿。血钾增高伴血红蛋白尿，甚至出现 黄疸，提示大量红细胞溶解。血糖过高，反应病情危重。 精选课件26 （5）血细胞比容（HCT）迅速下降，小于30%（婴 儿小于45%），表示溶血继续进 （6）血压及中心静脉压：应保持收缩压，儿童大 于80mmHg，婴幼儿大于76 mmH g，收缩压上升。 （7）尿量，若补液足，而尿量不增，仍小于1-2ml/kg.h