小儿常见休克的救治进展合肥

1、休克常见但易被忽略休克常见但易被忽略 儿童心跳呼吸骤停三大原因：呼吸衰竭、儿童心跳呼吸骤停三大原因：呼吸衰竭、 休克、心律失常休克、心律失常 抢救室常常遇到一些死亡或特别重的患儿，抢救室常常遇到一些死亡或特别重的患儿， 多存在休克多存在休克 小儿过敏性休克小儿过敏性休克 过敏性休过敏性休 克最快多克最快多 长时间会长时间会 出现心跳出现心跳 呼吸骤停呼吸骤停 我们平时如何救治过敏性休克？我们平时如何救治过敏性休克？ 两大问题：两大问题： 过敏过敏喉头水肿、血浆成份渗出喉头水肿、血浆成份渗出 过敏过敏休克休克为什么？为什么？ 过敏性休克抢救时需特别注意的事项过敏性休克抢救时需特别注意的事项 1.

2、1.争分夺秒，时间就是生命争分夺秒，时间就是生命 2.2.注意除肾上腺素注意除肾上腺素/ /激素激素/ /非那根等外，尚需扩容，非那根等外，尚需扩容，20 20 ml/kgml/kg 3.3.首剂肾上腺素无效时，可用多次首剂肾上腺素无效时，可用多次 4.4.肾上腺素可以肌注、静注（稀释肾上腺素可以肌注、静注（稀释1010倍）或维持静点。倍）或维持静点。 5.5.出院后强的松及抗组胺药应用出院后强的松及抗组胺药应用7272小时小时 6.6.国外出院后需配备肾上腺素自注射装置国外出院后需配备肾上腺素自注射装置 过敏的临床诊断标准过敏的临床诊断标准 为什么会出现休克？为什么会出现休克？ 过敏反应？过

3、敏反应？ 气道（气道（A），），呼吸（呼吸（B），），循环（循环（C），），松软（松软（D），），暴露（暴露（E） 诊断诊断观察指标：观察指标： 1. 急性起病急性起病 2. 威胁生命的气道、和威胁生命的气道、和/或呼吸、和或呼吸、和/或循环问题或循环问题a 3. 皮疹等常见皮肤变化皮疹等常见皮肤变化 1. 呼叫支援呼叫支援 2. 将病儿平卧将病儿平卧 3. 抬高病儿下肢抬高病儿下肢 肾上腺素肾上腺素b 具备抢救设备与器材时：具备抢救设备与器材时： 1。开放气道开放气道 2。高流量给氧高流量给氧 监护：监护： 3。静脉液体复苏静脉液体复苏 c 1。脉氧饱脉氧饱 和度和度 4。扑尔敏扑尔敏 d

4、2。ECG 5。氢化考的松氢化考的松 e 3。血压血压 a威胁生命的问题威胁生命的问题 气道：水肿、声嘶、哮吼气道：水肿、声嘶、哮吼 呼吸：呼吸增快、喘鸣、疲劳、紫绀、呼吸：呼吸增快、喘鸣、疲劳、紫绀、SpO2 12岁：岁：0.5 ml 6- 12岁：岁：0.3 ml 6岁岁: 0.15 ml 肾上腺素静点只能由肾上腺素静点只能由 高年资医师实施：剂高年资医师实施：剂 量为量为1 ug/kg 扑尔敏扑尔敏氢化考的松氢化考的松 （肌注或缓慢静点）（肌注或缓慢静点） （肌注或缓慢静点）（肌注或缓慢静点） 6-12 yr5 mg100 mg 6 mon-6 yr2.5 mg50 mg 1212岁岁5

5、00 500 ugug (0.5 ml) (0.5 ml) IMIM 66岁岁1212岁岁300 300 ugug (0.3 ml) (0.3 ml)IMIM 66月月66岁岁150 150 ugug (0.15 ml) (0.15 ml)IMIM 61212岁岁 100 mg; 1-6 100 mg; 1-6 岁岁 50 mg; 1 50 mg; 1岁岁 25 mg IV25 mg IV 小儿创伤性休克小儿创伤性休克 注意注意 当活动性出血没有控制时当活动性出血没有控制时 限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需 恢复正常恢复正常70g

6、/L70g/L，但一定不能仍在休克状态。输红细，但一定不能仍在休克状态。输红细 胞比全血好，输晶胶比输单晶好。胞比全血好，输晶胶比输单晶好。 当活动性出血获得控制时当活动性出血获得控制时 积极容量复苏积极容量复苏 容量第一，但要限制复苏容量第一，但要限制复苏 早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍； 血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落； 血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供； 并发症、病死率增加并发症、病死率增加 但颅脑损伤者不宜延迟复苏，应维持脑灌注压但颅脑损伤者不宜延迟

7、复苏，应维持脑灌注压 Pediatric Septic Shock 小儿感染性休克小儿感染性休克 死亡多发生早期：入院第一天大于死亡多发生早期：入院第一天大于50%50% 复苏每延迟复苏每延迟1 1 小时：病死风险增加小时：病死风险增加40%40% 血管内容量丢失 液体复苏 20092009小儿感染性休克小儿感染性休克 诊治指南诊治指南 （喻文亮，等。实用儿科临床杂志，（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，20092009，2323） 识别精神状态欠佳和灌注不良识别精神状态欠佳和灌注不良 保持气道通畅和根据保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道指南建立血管通道 静推静推20 ml/kg20 ml

8、/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过等渗盐水和胶体液，可达或超过 60 ml/kg60 ml/kg；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素 阿托品阿托品/氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道 予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测 冷休克静滴肾上腺素冷休克静滴肾上腺素 暖休克静滴去甲肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素 存存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松 液体抵抗液体抵抗 多巴胺抵抗多巴胺抵抗 儿茶酚儿茶酚 胺抵抗胺抵抗 0 min 5 min 15 min 60 m

9、in 静推第二剂时给多巴胺静推第二剂时给多巴胺 10 ug/kg.min 静滴肾上腺素静滴肾上腺素 0.05-0.3 ug/kg.min 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.01-0.1 ug/kg.min 20122012年脓毒症指南儿科部分（年脓毒症指南儿科部分（1 1） 在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，低在能够获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，低 血容量性休克的初期复苏，应首先每次于血容量性休克的初期复苏，应首先每次于5-105-10分钟内，推分钟内，推 注注20 ml/kg20 ml/kg等渗晶体液等渗晶体液( (或相当量的白蛋白），逐步增量或相当量的白蛋白），逐步增

10、量 以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周 脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部罗音和肝脏脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部罗音和肝脏 肿大。如果出现肝脏肿大或肺部罗音，应使用正性肌力药肿大。如果出现肝脏肿大或肺部罗音，应使用正性肌力药 物，而不是液体复苏。物，而不是液体复苏。 推荐在诊断严重脓毒症后推荐在诊断严重脓毒症后1 1小时内即给予经验性抗微生物药物治疗小时内即给予经验性抗微生物药物治疗 建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合 征征

11、儿科的血小板输注目标与成人相似儿科的血小板输注目标与成人相似(grade 2C)(grade 2C)。即在严重脓毒症患儿。即在严重脓毒症患儿 ，当血小板，当血小板10000 /mm10000 /mm3 3(10(1010109 9/L)/L)且无明显出血时可予预防性输注且无明显出血时可予预防性输注 血小板；当血小板血小板；当血小板20000/mm20000/mm3 3(20(2010109 9/L)/L)且患儿具有明显出血风险时且患儿具有明显出血风险时 可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行 侵入性操作时，可维持

12、较高的血小板水平侵入性操作时，可维持较高的血小板水平50000/mm50000/mm3 3(50(5010109 9/L)/L)。 使用血浆疗法纠正脓毒症诱发的血栓性紫癜，包括进行性弥散性血管使用血浆疗法纠正脓毒症诱发的血栓性紫癜，包括进行性弥散性血管 内凝血，继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜内凝血，继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜 20122012年脓毒症指南儿科部分（年脓毒症指南儿科部分（2 2） Pediatric Cardiogenic ShockPediatric Cardiogenic Shock 小儿心源性休克小儿心源性休克 心跳复苏心跳复苏 后低血压

13、后低血压 室上速致休克处理室上速致休克处理 MANAGEMENT OF SVT 稳稳 定状态定状态 不稳定状态不稳定状态 刺激迷走神经刺激迷走神经 腺苷腺苷 0.05-0.25 mg/kg 腺苷腺苷0.1 mg/kg 同步心脏电转律同步心脏电转律 0.5 J/kg 心源性休克的病因心源性休克的病因 泵衰竭泵衰竭 导管依赖心脏畸形导管依赖心脏畸形 （PDA/CoAPDA/CoA） 心肌衰竭心肌衰竭 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 电解质紊乱电解质紊乱 心肌缺血心肌缺血 限制性心功能障碍：心包限制性心功能障碍：心包 填塞填塞 心律失常心律失常 急性心肌炎急性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 完全恢复完全恢复

14、无症状无症状 慢性扩张性慢性扩张性 心肌病心肌病 心律失常心律失常/ / 传导障碍传导障碍 猝死猝死 小儿缺血性心脏病小儿缺血性心脏病 l川崎病川崎病 l其它血管炎其它血管炎 心源性休克心源性休克心律失常心律失常 阵发性室上阵发性室上 性心动过速性心动过速 处治流程处治流程 ABCsABCs 气道气道 与呼吸与呼吸 循环循环 液体给予？液体给予？ 正性肌力药正性肌力药 心源性休克心源性休克正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺 肾上腺素肾上腺素 米力农米力农 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 地高辛地高辛 血管加压素血管加压素 (?) (?) 奈西利肽（脑钠肽）奈西利肽（脑钠肽） 处

15、理处理 心包填塞心包填塞 液体扩容液体扩容 增高心率增高心率 心包穿刺心包穿刺 SVTSVT 迷走神经刺激迷走神经刺激 腺苷腺苷 心脏电复律心脏电复律 纠正电解质失衡纠正电解质失衡 血管活性药物的应用血管活性药物的应用 Frank Starling Curve 70Kg subject 66 Frank Starling Curve + Inotropy Frank Starling Curve 66 1.0ml/kg 1.2ml/kg 1.1ml/kg II = 1.68 II = 1.74 II = 1.65 Frank Starling Curve DB10 DB15 II = 0.94

16、 II = 0.88 0.86ml/kg 0.71ml/kg 常见误区常见误区 多巴胺多巴酚丁胺剂量太小多巴胺多巴酚丁胺剂量太小 肾上腺素用得太晚肾上腺素用得太晚 去甲肾上腺素不敢用去甲肾上腺素不敢用 不知道不知道1 1岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著 小儿过敏性休克小儿过敏性休克 紧急评估：紧急评估：气道，呼吸，循环，意识气道，呼吸，循环，意识 诊断：发病迅速；威胁生命的气道和诊断：发病迅速；威胁生命的气道和/ /呼吸和呼吸和/ /循环问题（循环问题（1 1）；）； 皮肤和皮肤和/ /或粘膜症状或粘膜症状 有或无：明确的过敏接触史有或无：明确的过敏接触

17、史 有或无：胃肠道症状有或无：胃肠道症状 保持水平卧位，足部稍抬高（无呼吸困难时）保持水平卧位，足部稍抬高（无呼吸困难时） 注意时间注意时间 肾上腺素（肾上腺素（2 2） A.A.畅通气道畅通气道 监测：监测： B.B.高流量给氧高流量给氧血氧饱和度血氧饱和度 C.C.静脉液体复苏静脉液体复苏ECGECG 抗组胺药物抗组胺药物血压血压 糖皮质激素糖皮质激素 过敏性反应？过敏性反应？ 注意注意 当活动性出血没有控制时当活动性出血没有控制时 限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需 恢复正常恢复正常70g/L70g/L，但一定不能仍在休克状态

18、。输红细，但一定不能仍在休克状态。输红细 胞比全血好，输晶胶比输单晶好。胞比全血好，输晶胶比输单晶好。 当活动性出血获得控制时当活动性出血获得控制时 积极容量复苏积极容量复苏 推荐在诊断严重脓毒症后推荐在诊断严重脓毒症后1 1小时内即给予经验性抗微生物药物治疗小时内即给予经验性抗微生物药物治疗 建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合 征征 儿科的血小板输注目标与成人相似儿科的血小板输注目标与成人相似(grade 2C)(grade 2C)。即在严重脓毒症患儿。即在严重脓毒症患儿 ，当血小板，当血小板10000 /mm10000 /mm3 3(10(1010109 9/L)/L)且无明显出血时可予预