医院做好医保工作经验

1、医院做好医保工作经验 （一 ）严格管理，落实承诺，努力规范医保管理工作濮阳市第五人民医院二0一一年十月医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊 地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。我院自确定为医保定点单位以来，不 断改进工作机制，加强管理，完善制度，以维护参保人员权益、保障参保者的切 身利益为目标，创新工作思路，简化办事流程，提高服务水平，较好完成了与市 医保办签订的工作目标，始终保持了较高的患者满意度，受到了医保管理中心和 广大医保患者好评。一、基本情况市第五人民医院是在 2003 年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政 府为落实国务院突发公共卫生事件应急条例

2、精神，保障人民身体健康，促进 我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、 教学和预防于一体的医疗机构 为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建 为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子， 实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享， 优势互补。 医院占地 103 亩，开放床位 210 张，目前现有各类专业技术人员 220 人，其中高级职称 23 人，中级职称 63 人。医院医保科成立于 2006 年，现有工作人员 5 人。二、主要做法（一）强化组织建设，完善领导机制。为了更好的为参保人员提供优质、高效、便捷的

3、医疗服务，做好医保管理工 作，我院成立了 “濮阳市第五人民医院医保科” ，由一名副院长分管医保工作， 一 名医保科长具体管理， 配备了四名专职医保经办人员， 实行统一领导， 逐级负责， 认真做好参保患者的医疗服务工作。随着医保工作的进一步深入开展， 我院也逐步完善了医保管理的软硬件设施， 为参保人员建设了专门的医保服务窗口，设在住院收费处的对面，医保科配备了 三台电脑、一台复印机、一台传真机和软件管理系统，减少了患者问询环节，方 便了参保人员。医院不断强化“以病人为中心”的理念，实行“无障碍”服务， 在病房内为病人安装了饮水机、空调、彩电等设施，免费提供一次性口杯及代步 轮椅、针线包等物品，落

4、实便民措施。同时医院还设立了患者投诉意见箱，主动 接受参保人员的意见和建议，不断地改善我院的诊疗服务和管理办法。（二）制定医保管理实施细则，规范诊疗行为。为了加强对城镇职工及居民基本医疗保险在我院的就医管理，根据国家和省 的有关规定以及濮阳市城镇职工（或居民）基本医疗保险实施细则 、濮阳市 城镇职工（或居民）基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 ，结合我院的实际情况， 制定了濮阳市 第五人民医院基本医疗保险医疗服务管理实施细则（试行） 。实施细则从五个方 面对医保患者诊疗过程进行了全方位的规范管理一是加强门急诊管理。要求门诊医师在接诊时应首先询问就诊人员是否参保 以及参保类型， 并严格执行基本

5、医疗保险用药及检查规定， 合理检查、 合理用药， 认真完整记录门诊病历；严格执行基本医疗保险用药规范，严格掌握处方剂量。 门诊收费员对持医保卡患者要认真核对 IC 卡上的姓名及检查申请单、 处方等缴费 单据上的姓名是否相符，不符者一律拒绝刷卡。药房严格把关，对于不符合医保 管理规定的处方， 拒绝发药。通过强化三个环节管理， 有力保障了医保 IC 卡的合 理使用，杜绝了冒名就医和购药，保证了门诊处方的规范管理。二是规范入院管理。接诊医师对以符合入院标准需要住院治疗的参保人员， 填写住院登记表及住院证，并告知参保人员带齐登记表、住院证、身份证、 医保卡到医保卡办理入院登记手续。 医保科验证证、 卡

6、是否一致， 进行确认登记， 并向参保人员或其家属发放 濮阳市社会医疗保险参保职工住院须知 ，告知我院 的计费方式及医保政策，以免发生费用的纠纷。三是强化住院诊疗过程管理。参保人员进入病区时，护士长、主管医生认真核查病人本人与其 医保病历手册、身份证照片是否相符， 并在住院通知上签字确认返还医保科。医保科确定每周二、五为巡视病房时间， 管理人员深入病区宣传医保政策， 征求病友意见， 及时解决问题，并且查对有关情况。医院规定如果出现冒名顶替就医者，病区和 医保科共同承担责任。严格执行合理检查、合理用药有关规定，避免不必要的重 复检查，特殊情况需做重复检查的，需到医保科审批，有效保证了大型设备检查

7、阳性率达到 60% 以上。参保人员的治疗和用药严格执行基本药品目录， 需要超范 围用药及治疗时，主管医生需填写濮阳市基本医疗保险参保人员特殊检查治疗 用药使用登记表，经参保病人或其家属同意并签名后方可使用。 定期审查医保病 人病历， 要求主管医生书写病历要求真实、 准确，项目填写清楚， 医嘱清晰明确， 各项检查合理科学，严格控制医保病人住院费用及药品费用占住院总医疗费用的 比例。及时向参保人员提供一日清单、医疗费用结算清单等，并经参保人员或其 家属签字认可四是严格出院管理。对符合出院条件的参保病人，按医嘱办理出院，对故意 拖延时间所增加的医疗费用，从通知出院之日起，停止医保记账，按自费病人处

8、理。严格规范参保病人出院带药，规定只准带与病情有关的继续治疗的药品，不 得超量。药房严格把关，发现出院带药超量的，拒绝发药。五是积极防范医疗纠纷。医院牢固树立“医疗安全优先，兼顾医疗费用控制” 的理念，加强参保人员医疗管理，严格执行医护等核心管理制度，积极防范医疗 风险，杜绝违规行为。强化医患沟通，医务人员与参保人员在是否有必要进行高 值的诊疗项目、是否能出院等问题上有争议时，医院启动院内会诊、上级医师查房等有效机 制，逐步分散、弱化矛盾和解决矛盾。（三）成立医疗质量检查考核组织，加强医疗质量控制。 为了提高医疗质量, 保障医疗安全，满足人民群众对医疗的需求，我院成立了医疗检查考核小组，组 长

9、由院长担任，副组长是分管医疗的副院长、医务科长，成员有院办主任、护理 部主任、感染办主任、医保科长。检查考核小组每周不定期对全院医疗工作进行 检查、考核、评分、及时分析、评价、总结、反馈，对医疗质量中存在的不足之 处提出改进意见，并对改进结果追踪复查，做好记录，每月汇总发一期信息简 报在全院通报。并依此根据医院效益工资考核分配办法进行奖惩。并且定 期分析总结患者费用数据，掌握费用动态。按照医保中心濮阳市社会医疗保险“两定”单位医保数据公示制度的管 理要求， 我院制定了医保定期分析总结及信息反馈制度 。每月对住院人数、 院天数、住院总费用、人均住院天数、人均住院费用等信息进行汇总分析，通报 医保

10、运行情况，并将分析报告反馈到院长、主管院长、各科室主任人手一份，确 保医保信息及时畅通，便于院领导及各科室及时了解医保工作动态，明确下一步 的医保管理控制重点，进一步加强费用控制，提高管理水平，最大限度地发挥医 保资金的使用效果。（四）分析医保中心考核反馈意见，查找管理差距。濮阳市社会医疗保险中心病历审核制度规定，定点医疗医院做好医保工作经验 （二 ）医院做好医保工作经验 （三 ）562008 年 01 月第 3 卷第 2 期中国医疗前沿ChinaHealthcareInnovationJanuary,2008Vol,3No.2医保定点医院做好医保工作的几点建议陆守坤（福建省肿瘤医院 ,福建福

11、州 350014）摘要 医保病人增加是医疗保险制度改革的必然趋势 ,笔者就医疗机构工作实 践出发 ,阐述了医院如何适应医保政策 ,进一步做好医院管理中的医保管理工作。关键词医保定点医院医保政策影响分析对策措施 中图分类号 F064文献标识码 C医疗保险制度改革是社保改革的必然趋势 ,医疗机构的内部改革必须与医疗 保险制度改革相适应。随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新 型农村基本合作医疗保险覆盖范围的扩大 ,以及计算机网络技术的广泛应用 ,各医 院的本地区医保和异地联网医保病人比例逐年大幅度上升。 因此 ,认真贯彻执行医保政策规定 ,加强这些病人的医疗服务质量管理和医疗费用控制就

12、显得尤为重要 同时也给医院内部管理带来一系列新问题 ,在控制上增加一定的难度 ,也必然促使医院加强各方面管理 ,更好地为患者服务 ,最大限度地挖掘内在潜力 ,吸收和留住医 保病人。笔者就所在城市的医保具体政策、对医院的影响以及采取对策措施分析 如下。一、医保政策相关要求（一）必须有一名院领导主管基本医疗保险工作 ,设立专门机构经办医保工作 , 并配备专 （兼）职人员负责医保工作。（二）设立医保患者费用结算与取药等专用窗口 ,公布咨询与投诉电话 ,设置意 见箱、及时更新医保政策宣传栏内容 ,并主动向就医参保人员提供医疗费用明细清 单、结算清单。（三）在就诊过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则

13、 ,不断提高医疗质 量。合理检查、合理治疗、合理用药 ,以甲类药为首选 ,不开大处方。（四）要将收费标准公示于众 ,并向患者提供住院日清单和结算清单 , 各种清单 要做到及时、清晰、准确、真实。（五）向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医作者简介 :陆守坤 (1974-), 会计师 ,福建省肿瘤医院。2 定期抽查领导签名的报销单据 ,要求领导秘书对领导已签名允许报销的单据 登记单据号码和内容 ,每月提供给财务科 ,财务科据以查证是否一致 ;或在抽查时求 证领导本人签名是否属实 ,以便发现伪造领导签名的报销事件。3 对报销医药费过多的人员要进行抽查 ,如到其发生医药费的医院进行核实其 医药费

14、的发生是否合理、 是否被人冒用名字 ,他人代领医药费的是否有本人亲笔委7 加强业务学习 ,让财务人员掌握防范财务风险如识别假票据等的手段和方法 强调职业道德修养 ,坚持不懈地对财务人员尤其是与现金发生接触的人员进行严 格的自律教育 ,树立其自我保护和奉公守法意识。以上提到的防范措施是从财务部门角度出发来谈的 ,对疗服务和药品时 ,应征得参保人员或其家属同意 ,并逐项签订文字协议 ,协议内 容包括使用原因、使用数量和单价及费用总值等 ,否则参保人有权拒付相关费用 , 由此造成的损失和纠纷由乙方负担。(六) 出院带药不超过 7 日常用量 ,不得外带注射针剂 ,金额不超过 1000 元（七）下列情况

15、发生费用不予结算 :挂床住院、未收存患者医保卡、病历记录与病人实际情况不符、与病情及诊断不符的费用、病历中没有收存报告单的检查治 疗等费用。（八）住院医药费用采取“定额结算 ,合理支付 ,超支共担”的按人头付费方法 , 人均医药费用约控制在规定限额以内 ,超支部分由医保和医院共担。二、对医院的影响分析 （一 ）有利因素贯彻落实国家医保政策 ,坚持医院公益性第一的职能定位。真正发挥 “人民医 院为人民”的办院宗旨 ,使“以病人为中心”的服务理念得到了强化。吸收更多患者就医 ,创造更多医院收入 ,为医院发展提供资金保障。 在现有财政 对医疗机构补偿机制情况下 ,经济效益是保证医院生存和发展的必要条

16、件 ,促使业 务量上升 ,始终是医院的工作重心之一。提高医院知名度和诚信度 ,提升医院综合竞争力。 在开展医保工作以来 ,制定和 认真落实各项制度 ,为医保病人提供各种方便措施 ,吸引各地医保患者就医 ;努力控 制医药费用 ,减轻患者负担 ,增强了医院各方面竞争力 ,医院的社会医院而言 ,还应当充分发挥审计部门的作用 ,要求其定期进行全面财务检查并至少每年提供内审报 告,或许能够从财务部门以外的角度发现问题。 总而言之 ,加强内部控制是医院管理的重要内容 ,往往能够起到事前预防的重要作用 ,医院应当给予充分的肯定和重视 防患于未然 ,避免重大经济损失的发生。参考文献 :1蒋燕辉.会计监督与内部

17、控制 .第一版 .北京:中国财政经济出版社 ,200 第 167 页2朱荣恩 .内部控制案例 .第一版 .上海:复旦大学出版社 ,200医院做好医保工作经验 （四 ）定点医院如何做好医保工作随着新医改的不断深入，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保 患者开始越来越多的占据医院门诊和住院的份额。患者对有关医保方面的知识也 越来越了解。要求明明白白的消费，这是医保患者的合法权益，他们对住院费用 单据上的自费部分非常关注， 对此经常提出质疑， 甚至可能由此引发纠纷和投诉， 作为广大参保人的代言人，定点医院就必须在患者的医疗消费上增加透明度，实 行了“一日清单”，这样维护了医保患者的知情权、

18、健康权， 加大了医务人员自我 保护的力度，但也给医院增加了相应的医疗成本。同时医保管理部门对定点医院 也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医 院管理工作中的新课题。、医保给医院带来机遇也带来挑战基本医疗保险制度实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用 由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系。因此，医保 机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。一方面医保机构、 医院均以保障患者医疗需求为社会目标，另一方面又要维持各自的生存和发展， 产生相互利益制约，而医保对医院的影响则主要体现在1 医保为医院提供了新的发展机遇随着医疗保

19、险的实施，医院外部经营环境已发生了重大变化。患者可以自主 选择定点医院和药店，维权观念和消费意识增强，医疗保险管理机构对医院进行 严格监管，医院不合理的医疗行为将直接受到经济制裁等，这使得医疗市场竞争 日益激烈。为此，医院必须重新审视和调整经营战略，变革管理机制，调整内部 资源配置和服务项目，提高技术水平和市场竞争力，在扩大社会效益的同时才能 提高经济效益，这才能促使医院尽快适应新要求，迅速发展起来。2 医保有利于医院经营管理规范化实施基本医疗保险前，医疗服务市场是典型的供方垄断市场，其竞争机制存 在严重缺陷。实施医疗保险后，医院经营行为面临来自各方的限制。计算机网络 化的建立和发展、需求方就

20、医选择范围的扩大、保险政策法规和技术规范的制约 等都是各种表现。3 医疗保险给医院带来挑战受竞争主体多元化及患者分流影响，医疗保险使医疗市场竞争更加激烈。各 医院将在医疗市场上围绕医疗质量、收费价格、服务功能、技术水平、社会声誉 等方面展开激烈竞争， 以得到更多市场份额。 同时，由于医疗保险基金普遍紧张， 对医院制定了较低的支付上线，获利空间有限，医院医疗行为既不能超出范围， 也不能超定额标准，既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营管理难 度加大、医疗纠纷也在一定程度上有了增加。医保政策的实施，一是促进了医院的改革。通过对医院的定点与非定点、参 保人员按本人意向选择就诊机构、不同级别的

21、医院实行不同的自付比例，处方药 与非处方药可在医院与定点药店之间自选划卡结算等措施，将医院推上了市场竞 争的轨道。一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗 质量，改善了服务态度、条件和环境。二是促进了医院的网络建设，通过计算机 网络信息化建设，提高了结算工作效率，方便了参保职工的就诊结算，增强了医 疗消费的透明度，发挥了对医疗费全过程的监控作用。三是实行及时、足额的结算办法后，减少了医院的经济风险，尤其是参保困难职工的欠费有所下降、医院因医保感受新的困惑当然，医院对医保也有许多困惑的地方。比较突出的几个问题，一是服务协 议签订方面，保方与医院同是法人，但不对等。从内容上来说

22、，保方责任小、权 力多、义务少。而医院是责任大、权力少、义务多。二是保方在政策的变动调整 时不能很好地进行宣传，老百姓没有及时收到信息，就会对医院和医保政策产生 不满情绪， 而矛盾和纠纷又集中在医院。 三是在同一地区同时存在省级、 地市级、 县市级、区级等不同级别的统筹，医保政策与规定都有所不同，出现各种不同的 软件版本，医院不堪重负，难以应对。目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人帐户 相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则， 医疗费用总量控制和支付方法 的变革等，加强了对医患双方的制约力度。为了适应这种影响带来的变化，医院 必须转变观念，调整内部结构和运行模式

23、，从而降低医疗成本，提高医院市场占 有率和社会经济效益。医院医保科是医、保、患最好的沟通桥梁。基本医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的 统一政策外，区县还根据当地基金征收情况制定了相关规定。比如甘肃，除省、 市两级以外，还有好几个县、区都成立了相应医保管理机构，出台的规定要求也 不尽相同。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政 策理解的偏差。医保经办机构、定点医院和医保患者是互相合作、互相协调、互 相制约的统一体，是构筑医疗保险制度不可缺少的 3 大部分。定点医院面对医保 经办机构和众多医保患者，如何处理好 3 方关系，是能否在医疗市场竞争中胜出

24、 的关键。而在医院面对医、保、患三者之间的最直接职能管理部门就是医保科。 因此，医保科理应发挥好沟通桥梁作用。在医、保双方政策理解上发生冲突时， 作为医院医保科有责任和义务站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作 好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对医保管理部门重点是 专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护好参保人的利益。为使定点医疗机构与医疗保险事业共同进步，笔者个人认为定点医疗机构应 从以下几个途径谋求医院与医保的协调发展1 确立医保组织管理医院成立医保管理领导小组并下设医保管理办公室，具体负责对医院医保工 作的管理和运行，这一点各医院基本做到。对临床科室医保工

25、作的管理，医院应 设立兼职医保联络员，制订“护士长收费负责制”等一系列规章制度。这样，全 院从上到下，从内到外，可形成层层落实的医保组织管理体系。2 确立培训机制，落实医保政策将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发 全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的 理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医 保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、 医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准 确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况， 从而杜绝或减少不合理费用的发生。3 重视各环