县(市)综合医院(二级)评价标准与细则

1、附件:江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准和细则（2011 版）江苏省卫生厅O一一年七月、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制， 院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院 应明确院长的责、权、禾U。2分查阅资料做不到不得分，做不好 扣1分1-1-2院领导班子结构和分工合理，职责清 楚。2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管 理责任制。2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室实行科主任负

2、责 制6分1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明 确并落实。6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含 实行诊疗小组负责制） 不得分，科主任责、权、 利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准主管理作用4分用，医院重大问题经民主讨论、审议。扣1分1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考察未头行公示制度扣 2分1-4领导班子团结，有凝 聚力，职工对领导工作满 意5分1-4-1职工对医院领导班子综合满意度 85%5分随机调查职工3050 人每下降1

3、%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职 业化进程24分2-1-1院领导班子及医务、科教等职能科室负 责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有 大专以上学历。4分查阅资料、学历证书 原件有一人不符合要求扣0.5分2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训 结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专 业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培 训。（护理部门按 五、护理工作”的有关要求）4分查阅资料有一人不符合要求扣0.5分2-1-3院领导管理基础理论测试合格率 100%（80分合格）;主要精力（70%以上）用 于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主 任。4分对院长、副院长管理 知识测

4、试，查阅有关 资料、工作安排表， 现场随访有一人不合格扣0.5分， 有一人做不到扣1分2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并 落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续 教育。4分查阅计划、继续教育 学分证书无计划或计划不落实均 不得分，有一人继续教 育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论 文至少1篇。4分查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-1-6有科主任及护士长管理知识培训计划 并落实。4分查阅计划及原始资料无计划或计划不落实均 不得分，有计划但落实 不好扣2分2

5、-2职工对管理队伍评价 良好6分2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度 85%6分冋卷调查 50份每下降1%扣1分3、管理科学、规范26分3-1有医院发展规划、年 度计划及相应措施6分3-1-1有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。3分查阅规划编制方案、 专家论证记录、职代 会审议记录及结果等 有关资料无总体发展规划不得 分；有总体规划未论证 扣2分；未审议扣2分3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和 总结，并实行目标管理。3分查看资料做不到不得分，做不好 扣2分3-2有和医院管理相适应 的规章制度及激励、约束 机制6分3-2-1医院行政工作制度、业务工作制

6、度、后 勤工作制度、诊疗护理常规及技术操作规程、 岗位职责、医务人员职业道德规范等规章制度 健全、落实。医师在岗率100 %。2分查阅有关制度，现场 考核规章制度不健全或落实 不好或发现一人不在冈 均不得分3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊2分查制度、转诊单，随机调查3个社区无制度或未开展双向转 诊不得分3-2-3实施人事、分配制度改革。2分查阅有关制度，现场 调查有一项做不到不得分分3-3严格依法执业14分3-3-1持有效医疗机构执业许可证，按规定诊疗科目执业。4分核查有关证件及现场 考核有一项不符合要求不得 分3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专4分核查有关证件及现场发现一人

7、不符合规定不标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注 册，无超范围执业。考核得分3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部 门规章，措施落实。4分查阅有关资料发现违法违规行为不得 分3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障 制度。2分查阅资料，访问职工不符合要求不得分4、突发事件应急迅 速、有效10分4-1医院应对突发事件和 突发公共卫生事件的对 策和救治体系健全、落实10分4-1-1有突发事件和突发性公共卫生事件的 应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员 知晓。4分查阅资料、现场考核（抽查10

8、-20名相关 职工）无预案不得分；预案不 完整扣2分；发现一人 不知晓扣0.5分4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改 善措施。2分查阅有关资料、现场 随访无记录、评价和改进措 施均不得分4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。4分查阅资料、现场考核有一项做不到扣2分5、教学和科研管理12分5-1教学和科研管理组织 健全；有切实可行的教 学、科研规划、计划4分5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料，现场查看没有管理机构不得分， 人员不固定扣1分5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并 组织实施和评价。2分查阅资料无规划、计划不

9、得分； 落实不够扣1分5-2教学条件符合要求； 有比较稳定的教师队伍4分5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫 校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院 和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业 进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基 地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联2分查阅有关批复文件原 件及教学计划、教案 等档案资料未承担或无有关批复文 件不得分。教学档案资 料不规范或不全面扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准合评估并发文确认。5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教 学医院或实习基地要求。2分查阅文件、聘书、职 称证书原件，现场查 看有一项做不到

10、扣1分5-3教学和科研工作制度 健全；有监督、检查、评 价，改进措施并落实2分5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改 进，措施落实。2分查阅资料制度不健全、不落实均 不得分5-4建立科技人员、科研 成果档案2分5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率 达 100%。2分查阅资料缺人员或成果不得分； 归档率每下降 1%扣0.5 分6、财务管理19分6-1组织和人员配备合理6分6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。1分查阅资料、现场查看制度不健全或管理流程 欠合理不得分6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能 有效实施。1分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-1-3

11、有独立的财务管理部门，财务、审计机 构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化 制度。3分查阅资料，现场查看财务管理部门不独立或 审计机构不分设均不得 分，职责不明确扣 1分， 会计电算化未经财政部 门验收通过扣1分6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教 育学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计 系列职称。1分查阅资料，现场查看有一人未参加继续教育 扣0.5分，有一人无证上 岗或有一名主要人员无标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准职称不得分6-2财务管理科学、规范6分6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序； 有项目可行性论证。严格按照医院预算的要求 实施。预算调整应有

12、严格审批程序。严格执行 会计法和财政违法行为处罚处分条例， 评审前三年内无违法、违规事件发生。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分，有 一人受到行政处分或刑 事处罚不得分6-2-2严格执行政府集中招标采购规定（包括 药品、耗材、大型医疗设备等）。2分查阅招标、采购合同 资料等、现场查看不符合要求不得分6-2-3会计凭证合法、规范，原始凭证审批手 续完备，会计档案齐全，管理符合要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3开展成本核算，控制 医疗费用7分6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划 分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制 和监管措施并能有效实施。3分查阅资料，现场查看缺一

13、项扣1分6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平 均住院医疗费用达到省规定要求。2分查阅资料，现场查看不符合要求不得分6-3-3药品收入占业务收入的比值达到省卫 生规定要求。2分查阅资料，现场查看每超出1%扣1分、医疗质量（总分157分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、医疗质量管理组 织1-1院长是医疗质量管理 第一责任人，建立健全1-1-1院长领导质量管理工作， 建立健全医疗 质量、病案（可和医疗质量合并） 、药事、设2分查阅文件、记录及有关 资料院长未领导质量管理工 作或无管理组织不得标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准6分院、科二级质量管理组

14、 织；各级管理组织职能明 确，协作机制健全6分备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理 委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划 定期（每季度）活动。分，质量管理组织缺一 个扣0.5分；人员结构 不合理扣0.5分；有一 个管理组织不按时活动扣0.5分1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、 医技科 室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现 的问题，有针对性的改进措施； 实行责任追究 制。2分访谈、查职能部门有关 记录和资料监督、检查不到位或追 究制度不落实各扣1 分；发现问题无整改措 施不得分1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动； 科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查3-5个科室

15、。查活 动记录，了解科主任抓 医疗质量管理的方法、 措施及落实情况有一个科至缺质量官理 组织或不按时活动各扣 0.5分；科主任抓医疗质 量不到位，不落实，发 现医疗质量问题不及时 处理扣1分2、质量管理手段37分2-1实施全方位全过程医 疗质量管理和持续改进31分2-1-1院级各质量官理组织制疋医疗质量官 理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、 分析、评价、反馈等措施，持续改进。3分查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方 案没有实施或未改进扣1.5分2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量 管理核心制度*。18分查教育计划、教材、记 录；抽查病历、实地考 核。抽查门诊科室和病 区，各考

16、核2-3人无教育计划扣3分，无 教材或记录扣2分；有 一项制度执行不到位、 存在缺陷扣3分；发现 一人不在岗扣2.5分2-1-3医务人员 三基”训练、测试、考核人人10分查看培训资料及卫生三基”训练有一人不达标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准达标。行政部门测试（考核） 成绩、三基”训练方 案、培训、测试资料， 按10%的比例抽考医 务人员（80分合格）; 抽查3个以上科室的 医务人员在岗情况标扣2.5分；2-2参加市、省级医疗质 量控制活动6分2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组 织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医 院感染管理等）。2分查阅资料缺一个扣0.5分2

17、-2-2参加市或省级质控的科室上报信息及 时、准确，上报率100%。1分查阅资料不符合要求不得分2-2-3参加市或省级质控的科室上报信息及 信息反馈及时找原因，纠正偏差。3分查阅资料和现场考核一个科室不符合要求扣1分3、主要专业部门质 量管理及持续改进99分3-1病区、重症监护病房、 手术室质量管理及持续 改进符合要求。实行病种 官理，提咼医疗质量和效 率46分3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准 确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断 不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理 到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选 择合理，患者准备充分，和患

18、者签署手术和麻 醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术 中：意外处理措施果断、 合理，术中改变术式 等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断和病理诊断相符，并发症预防措施6分手术科室和非手术科 室各选择5个单病种 病例，查阅运行和出院 病历及有关资料。重点 检查和医疗质量和安 全相关的内容有一例不符合要求扣2分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症 并妥善处理。3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全 院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位 总数 全院实际开放床位总数的2% ;设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位

19、比 50%专业技术人员的业务水平符合要求； 严格执行患者入、出重病监护病房标准。5分现场考查、查阅死亡登 记本、检查病历、考核 ICU人员的专业技能， 抽考医、护各3名有一项不符合扣分1分3-1-3手术至：手术至流程合理，有不冋级别 的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满 足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检 查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值 设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌 握熟练。5分现场考查，考核手术室 人员的专业技能，抽考 医、护人员各3名有一项不达标扣1分3-1-4主要质量指标 达到省卫生厅规定标准 （附件八）。25分核查

20、统计资料有一项不达标扣3分3-1-5根据循证医学的原则，合理检查、合理 用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种 管理的单病种数量个。5分查阅资料，现场考核。 抽查3个临床路径管 理案例未实行病种管理不得 分，病种不足5个，缺 一个扣1分3-2门、急诊质量管理及 持续改进符合要求103-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊 工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质 量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例 60%三次门诊诊断不明，应请上级医师会4分明查暗访结合，查阅排 班表，查阅门诊病历， 现场考评有一项不符合扣分1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准诊或收住入院诊断治疗

21、。3-2-2急诊：落实急诊科建设管理规范，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作； 提 供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制； 抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主 持。急诊抢救 绿色通道畅通。急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间原则上 80%3-3-7病理科：落实省医院病理科建设管理 规范；建立并执行标本核对制度；病理报告 及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊 断报告自收到标本到出具报告时间3个工作日;术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间 70% 大型 X 光机检查阳性率 70%能提供24小时急诊检 查服务（普放、CT、DSA ）；报告及时、准确、 规范，有审核制度；有放射介入诊

22、疗的技术操 作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用 规范，落实患方知情同意权。环境保护和个人 防护达到标准。5分抽查放射诊断报告，现 场考查有一项不合格扣1分3-3-9药事：认真执行卫生部医疗机构药事 管理暂行规定和省医院药学部门建设管理 规范；建立临床药师制；临床药师负责药物 遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测； 毒、麻、精、放药品管理规范。5分查阅资料，现场考查有一项做不到扣1分4、医疗安全154-1米取有效措施，加强 医疗安全监督管理4-1-1制定重大医疗过失行为和医疗事故防 范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。2分查阅预案，省、市级医 学会鉴定结论等资料无预案扣1分，发生医

23、疗事故不得分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准15分4-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠 纷，协调医患关系。2分考核医院对医疗投诉 渠道和处理的程序、制 度和主管部门的运行 情况发现医疗投诉不调查、 不处理、不登记均不得 分4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不 良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。2分查阅资料，现场考查无报告制度或有一件不 报告不得分；发现问题， 未改进扣2分4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可 行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果 明显。3分查阅资料缺一项扣1分4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/ 季），树立医

24、疗服务安全意识。4分查阅培训台帐、记录， 随机抽考5名医务人 员培训内容缺一次扣2分，有一人 回答不合格扣0.5分4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定 向上级卫生行政主管部门报告。2分查阅资料有一项不报告或隐瞒不 报不得分，上报不及时 扣1分探 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。三、医疗技术（总分145分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、医疗技术水平126分1

25、-1诊疗科目设置体现高水 平县（市）级综合医院的要1-1-1内科：至少应设心血管内科、呼吸内 科、消化内科、血液内科、内分泌科、肾内70分1.查阅专科设置目录、 一般专科目录、重点应设的一、二级专科（专 业）及二级专业医疗小标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准求。各临床科室能独立并常 规开展和二级综合医院功能 和任务相适应的技术项目， 达到二级综合医院的技术标 准和水平（二级综合医院临 床科至技术标准见附件一）70分科、神经内科、老年医学等二级专科（专业）。 其一般专科和重点专科能独立并常规开展 项目达到相应技术标准。专科目录。现场查看。 一般科室每科床位 12张，重点科室每

26、科 床位 15张。重症医学 科等有专门建设管理 规范或指南的，应符 合相应设置标准和要 求。2.分别对照技术标准 所列项目，每科开展 的每个项目抽查近三 年的病历10份以上。3每科随机考核科室 负责人及2名以上不 同职称级别的医师。4根据区域卫生规划， 经地市以上卫生行政 部门同意不设置的科 室可暂不考核。5. 必备项目缺少可用 可选”项目代替。6. 所开展项目不包括 请院外专豕完成或指 导下完成的项目。7. 每年至少独立完成5 例以上。组每少1个扣1.5分；各 专科必备技术项目有一 项未开展扣1分；一个 科独立完成例数不达标 扣0.5分；一个科室床位 未达到标准扣1.5分。1-1-2外科：至

27、少应设普外科、胸心外科、 骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等 二级专科（专业）。其一般专科和重点专科 能独立并常规开展项目达到相应技术标准。设小儿外科，能开展小儿常见病、多发 病的外科治疗。1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能独立 并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-4妇产科：至少应设妇科、产科、计划 生育、优生学等二级专科（专业），可选设生殖健康和不孕症专业。一般专科或重点专 科能独立并常规开展项目达到相应技术标 准。根据当地医疗机构设置规划，有条件的可开设妇女保健科，并至少设围产期保 健专业。1-1-5儿科：至少应设新生儿专业、小儿消 化、小儿呼吸等三个二级专业医疗小组。一般专科

28、或重点专科能独立并常规开展项目 达到相应技术标准。1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点专科标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并 常规开展项目达到相应技术标准。1-1-8耳鼻咽喉科：一般专科或重点专科能 独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-9 口腔科：至少应开展口腔内科、口腔 颌面外科、正畸、口腔修复等二级专科（专 业）诊疗活动。一般专科或重点专科能独立 并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-10皮肤科：至少应设皮肤病、性传播疾 病等二级专科（专业）医疗小组。一般专科或重点专科能独立并常

29、规开展项目达到相 应技术标准。1-1-11急诊医学科：一般专科或重点专科能 独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-12康复医学科：一般专科或重点专科能 独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-13重症医学科：达到卫生部及 江苏省 医院重症医学科建设管理规范要求，一般 专科或重点专科能独立并常规开展项目达 到相应技术标准。1-1-14肿瘤科：能规范开展常见肿瘤的常规 治疗。标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1-2医技科室工作流程及管 理符合相应建设管理规范要 求，能独立并常规开展和二 级综合医院功能和任务相适 应的技术项目，达到二级综 合医院的技术标准和水平（二级综

30、合医院医技科室技 术标准见附件二）30分1-2-1医学影像科：符合医院影像科建设 管理规范要求；开设X线诊断专业、CT 诊断专业、核磁共振成像诊断专业、超声诊 断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊 断专业、神经肌电图专业、介入放射学专业 等；一般专科或重点专科能独立并常规开展 项目达到相应技术标准。30分查阅资料，现场考核各专科专业、技术项目 有一项未开展、管理项 目一项不达标各扣1分。1-2-2检验科：符合医院检验科建设管理 规范要求；开设临床体液、血液专业，临 床微生物学专业，临床化学检验专业，临床 免疫、血清学专业，临床细胞分子遗传学专 业；按照卫生部规定的临床检验项目和临床 检验方法

31、开展临床检验工作。一般专科或重 点专科能独立并常规开展项目达到相应技 术标准。查阅资料，现场查看 工作流程，查阅20份 病历、40份门诊报告 单1-2-3药剂科：符合医院药学部门建设管 理规范，一般专科或重点专科能独立并常 规开展项目达到相应技术标准。查阅资料、现场考核1-2-4病理科：符合医院病理科建设管理 规范，一般专科或重点专科能独立并常规 开展项目达到相应技术标准。查相应设备、试剂、 切片、相关资料，现 场考核1-2-5宫养科：一般专科或重点专科能独立 并常规开展项目达到相应技术标准。查阅资料、现场考核1-3建有一批技术水平较1-3-1全院有3个市级以上重点专科。6分实地考查，查阅住院

32、缺一个重点专科扣2分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准冋、在区域氾围内享有疋 知名度的市级重点专科21分病员登记、统计，手 术登记1-3-2能独立并常规开展附件一、二”重点专科所列技术项目。开展的高新技术项目相 当于 附件一、二”项目水平的可以替代。（外 院专家协助的不包括在内，每个项目每年平 均开展必须5例以上）。6分抽查3个临床重点专 科各重点专科技术项目有 一项未开展扣 1.5分；一 个科独立完成例数不达标扣0.5分1-3-3每个重点专科近一年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。3分查获奖证书原件一个专科不符合要求扣1分1-3-4每个重点专科每年在本专业统计源期

33、刊发表论文篇。3分查阅杂志原件一个专科不符合要求扣1分1-3-5每个重点专科每年引进使用型适宜新 技术项。3分查项目合同书及资金 到帐凭证等（无经费 的指导性课题不予统 计）一个专科不符合要求扣1分1-4心理卫生、营养、康复 指导、遗传咨询和医院功能 任务相适应。设立临床输血 科3分1-4-1开设临床心理专业，设立临床输血科。 设有心理咨询、康复、营养等专科门诊。3分查阅门诊日志、门诊 排班表等资料及相关 科室门诊病历10份； 查阅输血科相关台帐 资料。未设临床输血科扣1分， 心理、康复专科未开展 专科门诊各扣1分，营 养未开展专科门诊扣0.5;有一个专科无记录 或记录不规范扣0.5分1-5具

34、有较强的常见病、多 发病诊治能力2分1-5-1开展手术项目以三级 以下手术为主（含三级），其中三级手术占全院住院手术 总数30%。经市级卫生行政部门审核同意，2分查阅手术登记本和病 案每下降一个百分点扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准开展一定数量的四级手术，四级手术占全院 住院手术总数5%。2、技术创新7分2-1能开发、开展填补市内 空白的成熟、适宜、先进的 医疗技术5分2-1-1近三年开展有市级以上先进项目2项。5分查阅获奖证书原件缺一项扣2.5分2-2统计年度内，在统计源 期刊发表发表一定数量文章2分2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表的论 文数該院中级（含中级

35、）以上技术人员总 数的15%。2分查阅杂志原件每下降一个百分点扣0.5分3、医疗技术管理12分3-1医疗技术和其功能、任 务相适应；落实技术准入规 疋12分3-1-1人员、技术、设备及设施和开展的技 术项目相适应。6分抽查3个临床重点专 科和2个非重点专科， 现场考查一项不符合要求扣 2分3-1-2新开展的难度较大、要求较咼的技术 项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会 审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。2分查阅有关资料一项不符合要求扣1分3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家、省、市有关技术准入规疋。4分查阅诊疗科目登记、 卫生部或省卫生厅批复文件，现场考查有一项不符合要求不得 分四、

36、医疗服务（总分145分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、服务设施49分1-1服务设施满足患者基 本要求。营造温馨、舒适、1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示 屏，性能良好。提供查询的信息内容，包括价2分现场检查公布信息数量不能满足 患者需要扣1分；提供的标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准私密性良好的就医氛围15分格信息患者在本院就诊的相关信息等。查询信息未及时更新扣1分1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备 足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图 文宣传，开展健康教育服务。2分现场检查有一处不符合要求扣1分1-1-3输液室有冷暖空调设

37、施，一人一床（或 躺椅），并有护士值守。2分现场检查无空调设施扣0.5分；未 做到一人一床（或躺椅） 扣1分。1-1-4诊查室、治疗室等私密性良好；门、急 诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。2分现场检查有一项不符合要求扣0.5分1-1-5医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾 人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。2分现场检查有一项不符合要求扣1分1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清 洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防 止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上 厕所难的问题。2分现场检查无卫生间不得分；设施不 完善缺一项扣1分；有一 处管理不符合要求扣 0.5 分

38、1-1-7院内设有购买日常用品的商店，方便和 满足患者需要。1分现场核查无或服务不完善均不得 分1-1-8设有银行服务点或 ATM机，收费窗口 提供银联卡POS服务。2分现场核查无，不得分；有，但服务 不完善扣1分1-2优化服务流程和服务 环节，并持续改进1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接 口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务4分随机检查入院和出 院、急诊和病房、医发现一个环节服务接口 衔接不紧，工作不协调，标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准24分流程的顺畅、便捷、合理。疗和护理、临床和医 技、会诊和治疗、转 院和转科等各环节接 口相关管理制度的执 行情况相互

39、扯皮，推诿、脱节扣1分1-2-2门诊推行一站式”或其他类似服务模 式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。2分现场查看，查阅相关 资料有一项不符合要求扣1分1-2-3实行分散挂号，划价、收费一次性服务， 各服务窗口的等候时间 10分钟。2分现场查看有一项不符合要求扣1分1-2-4实行分科候诊，门、急诊医务人员安排 合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室 秩序良好。2分现场查看有一项不符合要求扣1分1-2-5医技科室简化流程，提咼工作效率，公 开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施； 门诊集中米血检验和发放检查报告单。5分查阅资料，现场察看有一项做不到扣1分1-2-6各种检查报告单按规定及时

40、发放，大型 设备检查项目自受理检查申请到出具检查结 果时间 48小时；检验、心电图、超声、影像 常规检查项目自检查结束到出具结果时间 80%2分现场调查，问卷调查有一项不符合要求扣0.5分1-3-4能为患者提供人性化特需服务。2分现场核查（提供 2个 以上实例）无，不得分；有，但服务 不完善扣1分2、服务行为56分2-1纠正行业不正之风，认 真规范行业行为15分2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益， 对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理 及时公正，并认真反馈沟通。10分查阅近三年纪检、行 风办有关记录资料， 调查了解情况有一例被司法机关立案 查处的，不得分。发现一 例违规行为或有一

41、例未认真调查处理扣 5分2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及 其他特殊项目实行开单提成。5分查阅近三年财务帐目 等资料不符合要求不得分2-2医务人员语言文明，态 度和蔼，行为规范，服务 周到6分2-2-1医务人员按照服务敬语、禁语”要求文 明用语。2分实地考查，和职工及 患者交谈发现一例不符合要求扣1分2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装 整洁。2分实地考查，和职工及 患者交谈发现一例不符合要求扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2-2-3履行 首问负责制”无生、冷、硬、顶、 推等现象。2分实地考查，查阅有关 资料和记录，和职工 及患者交谈发现一例不符合

42、要求扣1分2-3建立健全群众和社会 监督机制，加强监督检查。15分2-3-1医院工作人员必须佩带规范性胸卡上 岗。3分随机抽查30名职工， 统计未挂胸卡的人数未头行佩带胸卡制度不 得分，胸卡无照片扣2分。每发现一人未挂胸卡 上岗扣0.5分2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意 见簿（箱）。有专人每日收集整理、汇总意见， 并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。2分随机抽查近三年中任 一个月的意见箱开箱 资料和5个科室（病 区）意见薄整理的记 录及处理结果。意见 簿要记录反馈意见和 处理结果医院无意见箱或一个科 室（病区）无意见簿扣 1 分，医院或一个科室（病 区）未每日收集整理汇总 意见

43、扣1分，一次未及时 反馈意见或一例无处理 结果扣0.5分2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议 征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。5分查阅近三年纪检、行 风办有关记录，实地 考查无院外监督员或未公布 举报电话不得分，会议记 录不详细的扣2分，举报 电话无记录或记录不详 的扣2分，对意见或举报 事项无调查处理结果扣 3 分2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座 谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放 满意度调查表和征求意见书，并及时改进。5分查阅近三年纪检、行 风办有关记录，现场 考查无工休座谈会或无调查 征求意见制度不得分，少 开一次会议或少一次

44、调 查征求意见扣2分，有一标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准条意见未整改或整改不 到位扣1分2-4做好出院患者随访工 作6分2-4-1对出院患者一周内随访率 80%2分查阅近一年纪录，并 抽样调查患者随访率每降低1%扣1分2-4-2随访的批评性、建设性信息应告知病区、 科室及相关部门，反馈率达100%。2分查阅近一年纪录，并 抽样调查患者反馈率每降低1%扣1分2-4-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给 建议者。2分查阅近一年纪录，并 抽样调查患者抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分2-5维护和尊重患者的合 法权益10分2-5-1公开告知患者在就医过程中应该享有的 权益和

45、应尽的义务，患者的知晓率达90%以上。4分查阅近三年有关资 料，现场调查门诊或 住院患者20人未告之不得分。病员对应 知内容的知晓率每下降1%扣1分2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手 术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危 诊疗操作前，应当和患者沟通并获得患者的书 面知情同意。4分抽查近三年中任一季 度需要获得患者书面 知情同意的相关医疗 文件资料有一项不符合要求扣1分2-5-3按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提 高服务透明度。2分查阅相关资料，现场 查看不符合要求不得分2-6医院文化建设规范或 实施意见落实4分2-6-1有医院文化建设规划及实施方案，并能 落实。2分查阅有关文件资

46、料， 现场考查，访谈员工510人无规划或方案，不得分； 有，但落实不够扣1分2-6-2医院精神、院歌、院报、网站、闭路电 视等文化内容、设施健全完好。2分现场考查，查阅资料缺一项或一项设施不完 好扣1分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、护理管理体系10分1-1实行院长领导下的护 理垂直管理体系10分1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士 长二级管理或护理部主任、护士长二级管理。2分查阅医院任命文件、 名册，实地查看少一级扣1分1-1-2护理部负责全院护士调配、 考核、奖惩。5分查阅资料少一项扣3分1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有 年计划、季安排、月重点和年度总结，年计划 落实率 90%3分查阅资料无目标管理不得分，责 任不明确扣1分，计划 落实率每低10%扣2分2、护理队伍管理35分2-1管理人员学历、技术 职称及培训符合要求4分2-1-1护理部主任、科护士长具有大专以上学 历或副高专业技术职称；病区