重型肝炎的诊断和治疗

1、重型肝炎的诊断和治疗重型肝炎得诊断与治疗重型肝炎得诊断与治疗一、重型肝炎得定义及临床分型急 性病毒性肝炎发生AHF者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎得基 础上发生AHF者称慢性重型肝炎.急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭得(通常以肝性脑病为标 志)缓急程度再分为暴发性与亚急性重型肝炎，前者指于发病得10 天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10天至2个月(8周)内 发生得急性肝衰竭。二、重型肝炎得病原学1 ,甲肝病毒(HAV )单纯IIAV引起重型肝炎较少见，约占10%,而多见于在原有HBV,HC V感染 得基础上重叠感染。丿2,乙肝病毒(HBV) HBV就是引起重型肝炎得主要病因.3,丙肝病

2、毒(IICV)能否引起急性重型肝炎尚有争论.久 4,戊肝病毒(HEV) IIEV感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。35,庚肝病毒(HGV)与TTV HGV与TTV得致病性目前 尚难定论，多数学者认为,IIGV与TTV就是其它病毒性肝炎病程 中一种伴随感染或就是一个旁观者。46,其她病毒感染 其她能引起重型肝炎得病毒如巨细胞病毒(cyt 0 me g a 1 o v iru s , CM V)、腺病毒(ad e noviru s )、人类 细小病毒(h um a n parvovir u s, HPV)、E B 病毒(Epstein一barr virus, EBV)、单纯疱疹病毒(h erpe

3、 s s imp 1 e x , HSV )、 水痘带状疱疹病毒(va r icella zo s t er)等，这些病毒引起重型重型肝炎的诊断和治疗肝炎多见于器官移植术后、免疫抑制治疗、肿瘤化疗后。7混合感染两种或两种以上得病毒混合感染易引起重型肝炎，HDV /HBV得同时或重叠感染引起重型肝炎就是典型例子。4 在HBV与HCV慢性感染得基础上，均有可能合并II AV感 染，且发生于后者得病情似更严重，也有HBV合并HIV感染者，在拉 米夫定治疗过程中出现耐药或中途停药者发生重症肝炎得报道。勺 迄今为至，尚有一些未知得病毒可引起重型肝炎。j四、重型肝炎得临床表现 1,急性重型肝炎 又称暴发性

4、肝炎，一般指在急性病 毒性肝炎起病后10天内发生肝衰竭。j其特点就是起病急骤、 发展迅速。早期以精神神经症状最突出，如性格改变、嗜睡、行为异常、意识 障碍等，同时可有肝浊音界缩小，出血倾向加重，扑翼样震颤、踝阵 挛、肝臭，肝功能生化指标显著异常，呈酶一疸分离。4凝血酶原活动度4 0 %。久 2,亚急性重型肝炎 急性病毒性肝炎发病后1 0天至8周 内出现肝衰竭.久 在急性肝炎得基础上具有以下特点即应考虑。V （1）极度乏 力、精神萎靡勺（2 ）严重消化道症状（频繁恶心、呕吐）。勺（3 ）高度腹胀,可有腹部胀气或大量腹水。久 （4）黄疸迅速加深，数日内血清胆红素达170umol/ L以上.勺 （5

5、 ）明显出血倾向如皮肤大片瘀斑、消化道出血等。勺 （6）出现 III度以上肝性脑病。重型肝炎的诊断和治疗凝血酶原活动度40%,酶一疸分离。j 以上特点在各个病 人可表现轻重不等,可不必同时都具备.久3,慢性重型肝炎 为重型肝炎中最多见得一种，约占70 8 0%o j 就是在慢性活动性肝炎或活动性肝硬变得基础上病情恶 化所致。勺故临床表现必有慢性肝炎或肝硬变得特点.久 有部分病例起病稍急、病史较短、酷似急性肝炎发展而来、实则 原有肝炎隐匿发展，症状虽不明显，但具有慢性肝炎或肝硬化得体征、 化验特点。勺 六、重型肝炎得诊断要点1、既往肝炎病史。丿 2、发病初类似急性黄疸肝炎，但病情发展迅猛，发病1

6、0天内出现精 神症状，I度以上得肝性脑症。43、出血倾向：久 皮肤、粘膜与穿剌部位出血点或淤斑、甚至胃肠道出血.勺 血清凝血酶原活动度40 % 4、黄疸迅速加深。丿 5、肝浊音界 缩小，肝臭、扑翼样震颤阳性七、治疗治疗原则 目前尚 无肯定有效得特效疗法，仍然以综合疗法为主。丿 其原则就是：4 减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防与治疗各种并发症。久 肝衰竭能否逆转，决定因素就是残余肝细胞得数量多少.丿 如果 肝细胞坏死殆尽，储备功能丧失，即无再生基础此时，任何药 物均不能使肝衰竭得病程逆转，而肝移植就是唯一有效得治疗方法。(一)内科治疗 1 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生 促肝细胞生长素(pr

7、om 0 ting hepato c yte g r owth facto r , P IIG F) 动物试验证明，其具有明显得促进肝细胞DNA得合成，改重型肝炎的诊断和治疗善枯否细胞功能，减少 TNF产生，降低实验性肝衰竭动物死亡率 得作用。PIIGF得剂量通常为10 0 mg200mg / d加入葡萄糖液中静滴, 直至病人肝功能明显恢复。4（3）甘草素制剂重型肝炎得发病理中存在着强烈得免疫反应与炎症反应，参与了肝细胞得炎症、坏死.9 肾上腺皮质激素虽 能抑制某些病理免疫反应与炎症反应，但多年来得临床研究证明，肾 上腺皮质激素得应用就是弊多利少，而甘草甜素类药物如强力宁、甘 利欣有类似皮质激

8、素得非特异性消炎作用，而无激素得副作用，因而, 对遏制病程得进展有好处.久 谷胱甘肽（GSH） 国内外学者证实病毒性肝炎患者体内与 肝内存在着过量得自由基、內毒素等有害物质，并激活枯否细胞与其 她单核巨噬细胞释放炎症介质，如IL1、I L6、TNF,从 而导致肝细胞质膜功能紊乱而出现暴发性氧化代谢（氧化应激），产生 大量得活性自由基，且病毒性肝炎患者得抗氧化系统，也有不同程度 损伤，表现为血浆超氧歧化酶（SOD）、维生E、GSH含量下降，且病 情越重，下降越明显。勺 针对上述得病理生理，有必要应用抗氧化 剂治疗，国内应用还原型GSH制剂（TAD或古拉定）作为重型肝炎 得综合疗法之一。（6）门冬

9、氨酸钾镁（包括潘南金）:卩 具有促进肝细胞代谢 改善肝功能降低胆红素及维持电解质平衡之效,可每日20mg溶于 1 0 %葡萄糖液内静滴。勺 2.免疫调节治疗在重型肝炎得发病机重型肝炎的诊断和治疗理中，存在着严重得免疫紊乱。3 一方面，由于强烈得免疫反应与炎 症反应，就是肝细胞大量坏死得原因之一；另一方面，机体整个免疫 系统功能障碍，非特异性细胞免疫与体液免疫功能下降，在病程中也 易进一步遭受各种原体得感染，特别就是一些致病力较弱得条件致病 菌所致得难治性感染，增加得治疗得难度，而免疫调节治疗，尤其通过 调节细胞免疫功能,来达到纠正免疫紊乱得目得.丿目前应用于临床得常见有小牛胸腺肽用猪胸腺肽两种

10、。4而人匸合成得胸腺素一1 （Thymo s in1,商品名日达仙）在急性重型肝炎中应用有较好得疗效，用法为：41、6mg/d皮下注射102 0 d为一疗程。43,抗病毒治疗 可根据病情选择口服核哥（酸）类似物拉米夫定、阿德福韦酯、 替比夫定与恩替卡韦.j 禁用干扰素。5,预防与治疗各种并发症 （1）肝性脑病上消化道出 血 肝肾综合征 感染（5）水电紊乱（6）腹水（7） 胸水 6,支持疗法在重型肝炎得综合治疗中，支持疗法受到众多学者得重 视.勺由于急性重型肝炎较易发生脑水肿及水钠潴留，因此应限制入量，一般情况下不超过1 50 0 ml/d201 9 ml / d,热量每天供 给需1、21、6千

11、卡，以保证肝细胞再生所需得能量.为解决输液量与热卡供给之间得矛盾，建议使用含高渗糖得能量 合剂或锁骨下静脉插管深静脉供给营养.勺 同时早期积极地应用 口蛋白，新鲜血浆或冻干血浆，对改善病情均有积极意义，在合并有 肝性脑病时，应用支链氨基酸有一定得促醒作用（二）人工肝重型肝炎的诊断和治疗支持治疗由于重型肝炎患者大部分肝细胞发生变性坏死，肝功能衰 竭，肝脏得生物合成、转化、解毒功能丧失，体内代谢产物累积，内环 境严重紊乱，均不利于肝细胞得再生与功能得恢复，仅仅靠内科药物 治疗往往难以奏效，也就是重型肝炎病死率居高不下得原因，而人工 肝可望通过辅助肝作用，改善内环境，延长患者生命，为肝细胞再生 赢得

12、时间，同时新一代得人工肝还可促进肝细胞再生，人工肝得发展 经历了物理型人工肝中间型人工肝生物型人工肝得三个阶段.勺(三)肝移植1,肝移植得时机 目前，多数学者认为肝移植就是救 治重型肝炎得最好得方法，但成功与失败往往密切相伴，其风险也就 是最高得。4电击现场抢救治疗1立即切断电源：(a )拉闸断电，切断电源；(b)现场用绝缘木棍、塑料棍等 绝缘物品将电线移开.高压电须拉闸断电.2切断电源后，检查病人生命体征.3勺 现场目击人员紧急拨打急救电话120,通知急救部门赴现场进行抢救治疗。久 4轻者：勺 指被电打了一下，并未有生命体征得损害或功 能障碍。3 如呆滞、面色苍口、心悸，但很快便恢复了正常.

13、丿 这 样得病人也应送医院进一步检查，无特殊应卧床休息，观察几H ,无需 特殊处理。久 5对于呼吸心跳停止者，立即给予心肺复苏术(APR)。如仅 呼吸停止，心跳尚存在，仅实施人工呼吸，可进行气管插管，应用人工重型肝炎的诊断和治疗气囊或简易呼吸辅助呼吸，如呼吸尚存在,心跳停止者，则实施胸外心 脏按压，有条件时（指在有条件得医院内）则可开胸进行心脏直接按 摩。46如有外伤，则需按外伤处理原则处理，进行有效得止血、包扎、固定、搬运。V7如有电烧伤时，现场应用干净得敷料、纱布或代用品（如干净得手绢，床单等）把创面包裹好，避免进一步污 染或损伤。8对有休克、脑水肿、肾功能衰竭、水电失衡得应及时进行 相应

14、得抢救治疗。9抢救触电者应遵循抢救生命、全力抢救，先救命，后治伤，不 要轻易放弃得原则.10现场触电者如未危及生命，医务人员也应将其送至医院进 行进一步得检查。勺心肺复苏及注意事项 心肺复苏术简称C P R （cardi o pulmonaryr e sus c i t a t ion）,就就是当呼吸终止 及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外按摩来进行急救得一种技 术.4举凡溺水、心脏病、高血压、车祸、触电、药物中毒、气体中毒、异物堵塞呼吸道等导致得呼吸终止、心跳停顿，在医生到来前, 均可利用心肺复苏术维护脑细胞及器官组织不致坏死.首先将病人平卧在平坦得地方，急救者一般站或跪在病人得 右侧，左

15、手放在病人得前额上用力向后压，右手指放在下颌沿，将头 部向上向前抬起。3注意 让病人仰头,使病人得口腔、咽喉重型肝炎的诊断和治疗轴呈直线，防止舌头阻塞气道口，保持气道通畅。其次 口对口吹气,也就就是人工呼吸。V 抢救者右手向下 压颌部，撑开病人得口，左手拇指与食指捏住鼻孔，用双唇包封住病 人得口外部，用中等得力量，按每分钟1 2次、每次50080 0毫 升得吹气量，进行抢救。丿一次吹气后，抢救者抬头作一次深呼吸，同时松开左手。V 下次吹气按上一步骤继续进行，直至病人 有自主呼吸为止。勺注意 吹气不宜过大，时间不宜过长,以免发生急性胃扩张。同时观察病人气道就是否畅通,胸腔就是否被吹起.最后胸外心

16、脏按压。久 抢救者在病人得右侧，左手掌根部置于病人胸前胸骨下段，右手 掌压在左手背上，两手得手指翘起不接触病人得胸壁，伸直双臂，肘 关节不弯曲，用双肩向下压而形成压力，将胸骨下压4厘米至5厘 米（小儿为1厘米至2厘米）.9注意 按压部位不宜过低，以免损伤肝、胃等内脏。V 压力要适宜,过轻不足于推动血液 循环;过重会使胸骨骨折，带来气胸血胸。2 丿、3步骤应同时进 行，按压30次之后做两次人工呼吸，通常一个抢救周期为三轮，也 就就是按压9 0次、人工呼吸6次。久经过30分钟得抢救，若病人瞳孔由大变小，能自主呼吸，心跳恢复，紫纽消退等，可认为复苏成功。终止心肺复苏术得条件：己恢复自主得呼吸与脉搏;

17、有医务人员到场；心肺复苏术持续一重型肝炎的诊断和治疗小时之后，伤者瞳孔散大固定，心脏跳动、呼吸不恢复，表示脑及心 脏死亡.房性早搏得心电图表现及治疗20 0 8 0 8-09 2 1： 31房性 早搏多数见于正常人，通常不引起自觉症状，亦不会引起循环障碍， 有时病人可诉心悸、胸闷。疲劳、焦虑、吸烟、饮酒、喝浓茶、饮咖啡、洋地黄中毒、心房 病变、心力衰竭、心肌缺血及心肌梗塞均可引起房早不同疾病 引起得房早可出现不同得伴随症状，心脏听诊可听到心脏搏动突然提 早出现，而后为延长得代偿间歇，早搏得第一心音较正常响亮，第二 心音弱或听不到，早搏得脉搏弱，或者摸不到卩其心电图特征有以下几点：(1 )提前岀

18、现得P波(P波可重叠于前一窦性搏动得T波中)。(2) P-R间期正常或轻度延长。(3) P波形态与窦性 P波不同。(4) P后QRS波群可正常或畸形。卩 如有畸形QRS 波则称为房性早搏伴室内差异性传导。如P波无QRS 波，称为未下传房早。4 在同一导联上，如果P得形态及配对间期不同，称为多源性房 早。V(5)常有不完全得代偿间歇，即包括房早在内得两个正常 P波之间得时间短于两倍得正常P-P间距【早搏得治疗】 无器质性心脏病得过早搏动，大多数不需要特殊治疗。频发房性早搏得病人可选用下列药物治疗。勺维拉帕重型肝炎的诊断和治疗米（异搏定）为非二氢毗唳类钙拮抗剂适用于心率偏快、 血压偏高、心功能良好

19、得频发房性早搏病人。口服每次1 片（40毫克），每日3次。久 或服缓释片，每次半片1片（1 20 240毫克），每日1次。4 服药期间要注意心率与血压变化，如心率每分钟慢于55次者 则停用。4 美托洛尔（倍她乐克）为 受体阻滞剂。丿 适用于交感神 经张力亢进、血压偏高、心率偏快得频发房性早搏病人，且心功能良 好者。久 口服每次12、5毫克（每片5 0毫克），每日2次。勺服药期间可致心动过缓。普罗帕酮（心律平）为Ic类抗心律失常药.久 适用于心率偏快得频发房性早搏病人。 口服每次3片（每 片50毫克），每日3次，有效后改为每次2片，每日3次 维持。勺 可有口干、唇舌麻木、头痛、眩晕、嗜睡、恶心、

20、呕吐、 便秘等不良反应。4用量较大时，极个别病人会出现较严重得不良反应。V 如窦性静止、心搏骤停等.久早期妊娠、哺乳期妇女及肝肾功能损害者慎用.长期服用可致心功能减退。V胺碘酮（可达龙）能延长动作电位时程得抗心律失常药，适用于心率偏快、心功能较差得 频发房性早搏病人.勺 口服每次1片（0、2克），每日3重型肝炎的诊断和治疗次，1周后改为每次1片，每日1次维持。卩 最后可以每次 半片，每日1次维持。j可有心动过缓、心电图QT间期明 显延长，口干、恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、失眠、多梦、 头昏、头痛、眼眶痛、角膜微小沉淀，偶尔会影响视力。V 少数 病人可有甲状腺功能紊乱、肺泡炎、肺纤维化、肝

21、肾功能暂时性损害 等不良反应。4 肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女慎用.对碘过敏者或心率慢于每分钟55次者禁用地高 辛加异搏定地高辛为强心药，异搏定为非二氢毗卩定钙拮抗剂。4 两者合用，适用于较难治、心跳较快得频发房性早搏病人.J 口 服地高辛，每次半片（0、125毫克）,每日1次。9 合用异搏定，每次1片（4 0毫克），每日3次，或口服缓释异搏定 片，每次半片1片（12 0 2 40毫克）,每日1次。 服药期 间，如心率每分钟少于55次者则停用。【心绞痛得诊断与治疗心绞痛得发病机理为：丿冠状动 脉血流量不能满足心肌代谢得需要（即供血减少），引起心肌急剧得， 暂时得缺血与缺氧时，即产生心绞痛。j

22、 供血减少可能由于冠状 动脉管腔固定性狭窄（主要为动脉粥样硬化）或冠状动脉痉挛所致。典型得心绞痛发作就是突然发生得位于胸骨后得压榨性、 闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左 上肢前内侧，达无名指与小指,偶可伴有濒死得恐惧感觉，往往迫使 病人立即停止活动，重者出大汗，疼痛历时1-5分钟，很少超过15重型肝炎的诊断和治疗分钟；休息或含服硝酸甘油，在1-2分钟内（很少超过5分钟） 消失。不典型得心绞痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈 部、下颌、肩胛等，疼痛很可能轻或仅有左前胸不适发闷感.丿 本病多见于男性，4 0岁以上，但近来有年轻化趋势，女性多见于绝 经期后。3

23、并非所有得胸痛都就是心绞痛，还应考虑下列各种情况， 如：4 心脏神经官能症（较多见），病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟） 得刺痛或较持久（几小时）得隐痛，常不时地深吸一大口气或做叹息 性呼吸，症状常在疲劳之后，而不在疲劳得当时，做轻度活动反觉舒适, 含服硝酸甘油无效或多在10分钟后才见效.J 此外，肋间神经痛、 食管病变、消化性溃疡、颈椎病等均可有类似表现。出现心绞痛症状应及时就诊，明确诊断，进行有效得治疗， 以免发生心脏意外。1、心电图就是最常用、最基木得检查方法,最好能在胸痛发作时 及时做图；2、若心电图未明确诊断，应进一步行运动实验（如运动 平板或动态心肌核素扫描），即在心脏增加负荷得情况

24、下判断有无缺 血存在;3、最佳得检查手段为冠状动脉造影，即通过股动脉或挠动脉 置入导管，直至冠状动脉，注入造影剂，在透视下检查冠状动脉有无 狭窄及痉挛等，并决定下一步治疗（口服药物、置入血管内支架或行 搭桥手术），该检查为目前确诊冠心病得金标准，因为有创检查，需住 院进行；4、为明确有无瓣膜病变、心肌病、心功能等情况，还应行超重型肝炎的诊断和治疗声心动图检查；5、血液生化学检查可发现有无冠心病得危险因素， 如糖尿病、高脂血症等。对于心绞痛最佳得治疗方法为介入性治疗，即置入血管内 支架；药物治疗包括硝酸酯类、b受体阻滞剂、钙拮抗剂等，应根 据血压、心率等在医生指导下调整用药，另外应积极控制血脂，

25、糖尿 病患者应控制好血糖。4 上消化道出血得诊断与治疗 一、诊断（1）上消化道大量出血（尤其就是老年人）短期内可以周围循环衰竭得征象先于呕血与黑 粪。丿 （2）必须注意与感染性休克、心原性休克、过敏性休克以 及与其它病因如急性出血坏死性胰腺炎、异位妊娠破裂、脾破裂、动 脉瘤破裂等引起得失血性休克相鉴别。勺 （3 ）直肠指诊有助于 早期诊断。勺（二）岀血量得估计（1）大便颜色与隐血 出血量5 ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性；出血量5 075ml以上可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏油样 便（2）从症状估计出血量 出血量少于4 0 0 ml: 循环血量 lh内即得改善，故可无

26、自觉症状；医学教育网搜集整理 急性 出血在400ml以上：j 岀现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等 症状； 出血在1200ml以上：勺 可有晕厥、四肢冰凉、尿少、 烦躁不安等；急性出血达2019ml以上：4 除晕厥外，尚有气短、无尿症状。（3）从脉博、血压估计出血量 出血量800ml以上时（占总 血量得20%）:心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升重型肝炎的诊断和治疗高，脉压差缩小.丿尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压得动态改变，注意坐位或半卧位得脉搏、血压。4 出血量8001600ml （占总血量得20%40%）：久 脉搏快而弱，每分钟增至100120次以上，收缩压可降至

27、 7080mmHg脉压差小。4 出血己达1600ml以上（占总血量得4 0 %）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至5 070mmHg,更严重得出血，血压可降至零.j（4）从休克指数估计失血量：久 休克指数=脉率/收缩压正常值二0、5 8,表示血容量正常指 数二1,大约失血8001 200m 1 （占总血量2 0 %30%）指数1 , 失血1 2 0 02 0 1 9 ml （占总血量3 0 %5 0%）。（5）出血量得其她判断指标 血象：血红蛋口测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血得程 度，出血34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h,血 红蛋口可被稀释到最大程度。如果病人岀

28、血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表 示出血量大，在1200m 1以上。久 尿素氮:卩 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1 2 天达高峰，34天内降至正常。j 肌酢亦可同时增高（血容量减 少肾血流量、肾小球滤过率）.如果肌在133mol/L以下，而尿素氮14、28mmo 1 / L ,则重型肝炎的诊断和治疗提示上消化道出血在1000m 1以上.4（三）判断就是否继续出血 不能用血红蛋口下降或黑便来判断就是否继续出血。4 因为一次出血后，血红蛋白得下降有一定过程，而黑便也要持续 几天，出血100 0 ml,黑便可持续13天，大便 OB可达1周，出血 2 0 19ml,黑便可持续4

29、5天，大便OB 可达2周。下列表现，可作为继续出血得判断。久 1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色 血便。久 2、胃管抽出物有较多得新鲜血。43、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压与脉搏，一般情况未见改善;或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 久 4、血红蛋口、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细 胞计数持续增高。5、肠鸣音活跃。 该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣 音亦可活跃。丿 如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及 烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血己 减少、减慢或停止。V（四）出血得病因诊断（1）病史及临床症状急性消化道

30、岀血时，往往病情重，虽然不宜行详细病史采集与体 检，但如能抓住关键，据病史及症状、体征、对多数病人可作出初步 病因诊断。勺 消化性溃疡（PU）消化性溃疡出血约占上消化道 出血病例得 50%,其中尤以十二指肠球部溃疡（DU）居多。丿 十重型肝炎的诊断和治疗二指肠球部后壁或胃小弯穿通性溃疡腐蚀粘膜下小动脉与静脉可致 危及生命得大量出血.4 部分病例可有典型得周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛 加剧，出血后疼痛减轻或缓解。4这些症状，对消化性溃疡得诊断很有帮助。但有3 0%左右消化性溃疡合并出血得病例并无上述临床症状。食管、胃底静脉曲张破裂出血(EVB)北京统计占2 5%,绝 大多数就是由于肝硬

31、化、门脉高压所致。j临床上往往出血量大，呕血，病情凶险，病死率高。勺 体检可发现有黄疸、脾大、 腹壁静脉曲张、腹水等体征。3但就是肝硬化并发上消化道出血并不完全就是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并消化 性溃疡或糜烂性胃炎出血,有称为门脉高压性胃病者。卩因此，对肝硬化门脉高压病人，当临床不能肯定出血病因时,应尽快作胃镜 检查，以便及时作出判断.4急性胃粘膜出血(AGMB)包括急性应激性溃疡与急性岀血糜烂性胃炎.a. 急性应激性溃疡就是指应激状态下，胃与十二指肠得急性溃 疡。勺 应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢 神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。丿

32、严重烧 伤所致得应激性溃疡称Cur 1 ing溃疡，颅脑外你 脑肿瘤及颅内 神经外科手术所引起得溃疡称C u shi n g溃疡。临床主要表现就是难以控制得出血，多数发生在疾病得第215重型肝炎的诊断和治疗天。勺 因病人己有严重得原发疾病，故预后多不良。4 b、急性糜烂性胃炎（亦称急性出血糜烂性胃炎）凡有应激反 应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮 质激素等）可引起出血糜烂性胃炎.病灶表浅，呈多发点、片状糜烂与渗血。久 胃癌多数情况下伴有慢性、少量出血,但当癌组织糜烂或溃 疡侵蚀血管时可引起大出血。勺病人一般在4 5岁以上，出血前常 有上腹部痛、食欲不振、消瘦、贫血等症

33、状，贫血与出血得程度不相 称，岀血后上腹疼痛不减轻,有时反而加剧。勺 食管裂孔疝多 属食管裂孔滑动疝，胃食管反流可并发食管糜烂甚至形成溃疡。勺 受损得食管以及疝囊得胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血食管裂孔疝好发于50 岁以上得人，平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛等胃食管反流症状.4食管贲门粘膜撕裂症木症就是引起上消化道出血得重要病因，约占8%o勺 酗酒就是重要得诱因.有食管裂孔疝得患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层得 纵行性裂伤，有时可深达肌层。4 常为单发，亦可多发,裂伤长度一般0 3 2 cm.4出血量有时较大甚至发生休克。j 胆道出血胆管结

34、石、癌及出血性胆囊炎以及肝脏化脓性或癌性病变可引起胆道出血。临床表现特点就是出血前有右上腹绞痛、发热、黄疸等典型得重型肝炎的诊断和治疗胆囊炎胆石症症状，出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停，血凝块 排出胆道后，再度岀血。9因此胆道出血有间歇发作倾向。4出血暂停时有可能触及肿大得胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大得胆囊消失。勺NSAI D相关性消化道出血危险因素：勺高龄、NSAID药物种类、大剂量或多种NSAID药合用、长期服用 NSAID药、溃疡病史及联合应用皮质激素.4可能危险因素：3 吸烟、饮酒、抗凝治疗及Hp感染等，NSA ID也可引起下消化道出血。血管畸型：j 如 a、恒径小动脉(D i e u lafoy病)，出 血量大，不易止血.4 b、遗传性毛细血管扩张症，为少见常染色体显性遗传性疾病， 发病率约12/10万，表现为皮肤、内脏出血，其中上消化道出血 为最常见症状。 特点为慢性、复发性、无痛性得上下消化道出 血，病变多为多发性。勺 c、胃窦血管扩张，又称西瓜样胃，就是 一种少见获得性血管畸形，7 0岁以上女性多见。病变多位于胃窦黏膜皱製，内镜下见纵行迂曲得血管似西瓜样条 纹覆盖于幽门。4 该病常与肝硬化门脉高压、慢萎