终末病历质量评分表

1、终末病历质量评分表项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病 案 首 页医疗信息未填写或填写错误 3 项单项否决传染病漏报单项否决血型填写错误或漏填单项否决主要诊断与入院记录的主要诊断不相符单项否决无科主任、主 （ 副 ） 任（或病房主管医师 ）签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/ 项入 院 记 录无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院记录未在 24 小时内完成。单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符；或不能体现入院主要诊断2无既往史家族史个人史1/ 项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷， 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意

2、义的 阴性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2未按病历书写格式的要求进行书写1/ 项病 程 记 录首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成单项否决患者入院 48 小时内无主治医师首次查房记录单项否决单项否决患者入院 72 小时内无科主任或（副）主任医师查房记录医师未在接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24 小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决临床路径病历未按规定进行书写单项否决对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或主 （ 副主 ） 任医师查房记

3、录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见， 危重患者无病情 书面告知及签字单项否决医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：（续）病程记录无特殊检查、治疗同意书 （ 含自费应用的药品、医用材料设备、 假体） 或特殊检查、治疗同意书无患者家属或授权委托人及 医师签字单项否决中等以上（ C、 D 型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（ C、D型病例）手术无科主任或授权 的上级医师签名同意单项否决输血病历未按要求进行书写（包括输血前、输血中、输血后的 相关记录）单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者家属、医师签字单项否决无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见单项否决无手术同

4、意书或手术同意书中无患者家属、医师签字单项否决手术记录未在术后 24 小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录 （特殊情况如请外院专家手 术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决无或未在一周内完成死亡病历讨论记录单项否决抢救记录未在抢救后 6 小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉 穿刺等治疗）5自动出院或放弃治疗无患者家属签字5无术前小结记录单项否决无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师术前查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3单项否决无手术安全核查表、手术风险评估表无术后小结单项否

5、决无阶段小结及住院超过 30 天大查房记录3会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷2会诊未按时限完成 （特急会诊： 5分钟；急会诊： 20 分钟到场； 普通会诊 :24 小时内完成）2病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判 断、处理的记录3违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2未按病历书写格式的要求进行书写1/ 项出院记录缺出院

6、（ 死亡） 记录单项否决未按时完成出院 （ 死亡）记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误单项否决出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容2死亡记录中死亡时间不具体或与护理人员所记录时间不相符， 死亡原因不明确2未按病历书写格式的要求进行书写1/ 项检医 助及 辅查嘱缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿 常规医嘱5医嘱与病情不符2未按抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）使用抗菌药 物单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功3未按要求开具输血医嘱单项否决输血

7、前相关表单填写漏项、不规范单项否决检查报告单与医嘱或病程不吻合者2医嘱单医师未签名5临床路径病历未按规定开具医嘱5未按病历书写格式的要求进行书写1/ 项书写基 本要求 及拷贝 现象病历中摹仿或替他人签名单项否决缺整页病历、病程记录、医嘱等造成病案不完整单项否决病历不整洁 （ 严重污迹、页面破损 ）单项否决字迹潦草、不能确认2未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写2未按病历书写格式的要求进行书写1/ 项一般项目的拷贝2/ 项过去史、个人史、月经及生育史、家族史的拷贝单项否决错误整句、整段、严重错误句拷贝2/ 项体检内容的拷贝单项否决术前小结、术前讨论的拷贝单项否决危重、疑难、死亡讨论的拷贝单项否决现病史的拷贝丙级病历病程记录的拷贝丙级病历错误整篇拷贝丙级病历注：如果病历出现拷贝现象被司法等部门认定为无效病历造成举证不能的严重后 果时，按缺(丢失)病历处理。总得分： 检查者签名： 检查时间： 年 月 日评价办法：a) 首先用单项否决法进行筛选(单项否决共 50 条)，存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进 行病历质量评分。b