健康管理黄建始

1、健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 什么是健康管理什么是健康管理? ? 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康是每天生活的资源健康是每天生活的资源, , 并非生活的目的。并非生活的目的。 世界卫生组织世界卫生组织, 1986, 1986 什么是健康? 健康管理黄建始健康管理黄建始 什么是管理? 管理是包括制定战略计划和目标、管理资管理是包括制定战略计划和目标、管理资 源、使用完成目标所需要的人力和财务资源、使用完成目标所需要的人力和财务资 本、以及衡量结果的组织过程。本、以及衡量结果的组织过程。 管理还包括记录和储存为供以后使用的和管理还包括记录和储存为供以后使用的和 为组

2、织内其他人使用的事实和信息。为组织内其他人使用的事实和信息。 管理事实上是一个过程，实质上是一种手管理事实上是一个过程，实质上是一种手 段，是人们为了实现一定的目标而采取的段，是人们为了实现一定的目标而采取的 手段和过程。手段和过程。 健康管理黄建始健康管理黄建始 什么是健康管理? 健康管理，就是针对健康需求对健康资源健康管理，就是针对健康需求对健康资源 进行计划、组织、指挥、协调和控制的过进行计划、组织、指挥、协调和控制的过 程，也就是对个体和群体健康进行全面监程，也就是对个体和群体健康进行全面监 测测,分析分析,评估、提供健康咨询和指导及对健评估、提供健康咨询和指导及对健 康危险因素进行干

3、预的过程。康危险因素进行干预的过程。 健康管理黄建始健康管理黄建始 虽然在美国已经有二十多年健康管理的实践和应虽然在美国已经有二十多年健康管理的实践和应 用性研究，但是目前还没有见到全面系统的理论用性研究，但是目前还没有见到全面系统的理论 研究和权威的专著。研究和权威的专著。 健康管理在中国的出现时间很短，更没有一个大健康管理在中国的出现时间很短，更没有一个大 家公认的定义。家公认的定义。 可以说，目前世界上还没有一个大家都能够接受可以说，目前世界上还没有一个大家都能够接受 的健康管理定义。的健康管理定义。 综合国内外关于健康管理的几种代表性定义，结综合国内外关于健康管理的几种代表性定义，结

4、合我国合我国健康管理师国家职业标准健康管理师国家职业标准中关于健康中关于健康 管理师的职业定义管理师的职业定义 ,我们将健康管理定义如下我们将健康管理定义如下: 什么是健康管理? 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理的定义 对个体或群体的健康进行全面监测对个体或群体的健康进行全面监测,分析分析, 评估、提供健康咨询和指导以及对健康评估、提供健康咨询和指导以及对健康 危险因素进行干预的全过程。危险因素进行干预的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整健康管理的宗旨是调动个体和群体及整 个社会的积极性，有效地利用有限的资个社会的积极性，有效地利用有限的资 源来达到最大的健康效果。源来达到最大

5、的健康效果。 健康管理的具体做法就是为个体和群体健康管理的具体做法就是为个体和群体 (包括政府包括政府)提供有针对性的科学健康信息提供有针对性的科学健康信息 并创造条件采取行动来改善健康。并创造条件采取行动来改善健康。 卫生部卫生部卫生行业特有工种职业卫生行业特有工种职业健康管理师健康管理师国家职业资格培训教材国家职业资格培训教材2006 健康管理黄建始健康管理黄建始 低低危危 险险状状 态态 完完全全健健康康 绝绝对对死死亡亡 危危险险 状状态态 早早期期 改改变变 临临床床 症症状状 不不 同同 后后 果果 疾疾 病病 临临床床干干预预 预预防防干干预预 应应开开始始健健康康投投资资投投资

6、资机机会会不不多多! ! 复杂案例管理复杂案例管理 患者案例管理患者案例管理 慢病的疾病管理慢病的疾病管理 ( (心血管疾病、中风、慢阻肺、心血管疾病、中风、慢阻肺、 糖尿病、精神压力等糖尿病、精神压力等) ) 常规的医疗服务需求管理常规的医疗服务需求管理 预防性健康管理预防性健康管理 ( (预防性服务，健康改善、预防性服务，健康改善、 受保人群的教育等受保人群的教育等) ) 重病人重病人 高服务高服务 利用人群利用人群 慢性病慢性病 一般疾病一般疾病 健康人群健康人群 个人在健康及疾病的过程中移动个人在健康及疾病的过程中移动 健康管理服务内容健康管理服务内容 健康管理黄建始健康管理黄建始 健

7、康管理服务的特点是标准化、量化、健康管理服务的特点是标准化、量化、 个体化和系统化。个体化和系统化。 健康管理的具体服务内容和工作流程健康管理的具体服务内容和工作流程 必须依据循证医学和循证公共卫生的必须依据循证医学和循证公共卫生的 标准和学术界已经公认的预防和控制标准和学术界已经公认的预防和控制 指南及规范等来确定和实施。指南及规范等来确定和实施。 健康管理服务特点 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理的策略 l生活方式管理生活方式管理 l需求管理需求管理 l疾病管理疾病管理 l灾难性病伤管理灾难性病伤管理 l残疾管理残疾管理 l综合人群健康管理综合人群健康管理 健康管理黄建始健康管理黄建

8、始 8 Human Capital Perspectives Over Time PrePre- -IndustrialIndustrialIndustrialIndustrialPostPost- -IndustrialIndustrial “My men can work harder than your men.” “My machines are bigger, faster, more powerful than your machines.” “My people are smarter, more creative, more customer service-oriented,

9、 more productive than yours.” 现代健康管理和人力资源现代健康管理和人力资源 观念的演变密切相关观念的演变密切相关 前工业化时代工业化时代后工业化时代 我的人比你的人 劳动更卖力 我的机器比你的 机器更大、更快、 更有威力 我的员工比你的员 工更聪明、更有创 造力、更以顾客为 中心、更有工作效率 健康管理黄建始健康管理黄建始 医学奇迹，医学奇迹， 免费医疗免费医疗( (人人享有健康人人享有健康) )， 希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法，希望接受正在实验的还没有证明有效的新疗法， 希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好，希望不管化多少钱哪怕只有一点用也好， 希望最

10、好的医生希望最好的医生, ,最好的护理最好的护理, ,最好的最好的 不断增长的需求。不断增长的需求。 当我们病了, 我们期望什么? 健康管理黄建始健康管理黄建始 例子例子: 十年前没有冠状动脉支架，现在市场十年前没有冠状动脉支架，现在市场 额每年超过额每年超过200亿美金。亿美金。 减少二次心肌梗塞的风险非常有效（减少二次心肌梗塞的风险非常有效（80- 90%）但在）但在6个月内有个月内有10-20%再堵上。再堵上。 于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。 魔高一尺，道高一丈魔高一尺，道高一丈 放出来的魔鬼不会放出来的魔鬼不会 再回到瓶子里去的再回到瓶子里去的

11、! 期望奇迹的需要无限，医学奇迹十分昂贵期望奇迹的需要无限，医学奇迹十分昂贵 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康健康,亚临床亚临床,疾病与损伤疾病与损伤,濒死濒死 中危险状态中危险状态 低危险状态低危险状态 出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变） 相对健康/一般小病 慢性病 严重 疾病 1% 19% 80% 卫生资源 70% 30% 健康管理黄建始健康管理黄建始 从上图可以看出从上图可以看出 人群中最不健康的人群中最不健康的1%人口用了人口用了30%医疗卫生费医疗卫生费 用用 ，最不健康的，最不健康的1%和患慢性病的和患慢性病的19%共用

12、了共用了 70%的医疗卫生费用。的医疗卫生费用。 最健康的最健康的70%人口只用了人口只用了10%的医疗卫生费用。的医疗卫生费用。 然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人 都有机会成为最不健康的都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的或患慢性病的19%。 我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的我们最需要的不是主要为不健康的病人服务的 昂贵的昂贵的“诊断和治疗诊断和治疗”系统。系统。 我们迫切需要的是健康维护和管理系统。我们迫切需要的是健康维护和管理系统。 健康管理黄建始健康管理黄建始 没有一个国家，单位，个人能够负担没有一个国家，单位，个人能够负担 继

13、续疯狂增长的医疗卫生费用。继续疯狂增长的医疗卫生费用。 至今没人有办法遏制疯狂的增长。至今没人有办法遏制疯狂的增长。 这就为证明人力健康投资和健康管理这就为证明人力健康投资和健康管理 系统的重要性和有效性提供了史无前系统的重要性和有效性提供了史无前 例的大好机会。例的大好机会。 机会是机会是 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康与工作效率健康与工作效率 健康管理黄建始健康管理黄建始 在工作场所进行健康管理在工作场所进行健康管理 更健康的员工更健康的员工更好的员工更好的员工组织受益组织受益 1. 员工健康状况员工健康状况 2. 员工寿命员工寿命 3. 员工医疗卫生开支员工医疗卫生开支 4. 员工生

14、产效率员工生产效率 a. 缺勤缺勤 b. 残疾残疾 c.损失赔偿损失赔偿 d. 出勤不出力出勤不出力 e. 质量提高程度质量提高程度 5. 招聘和队伍稳定招聘和队伍稳定 6. 公司形象公司形象 7. 社会责任社会责任 工作绩效工作绩效 1. 个人工作态度个人工作态度 2. 集体工作态度集体工作态度 3. 工作能量工作能量 4. 工作活力工作活力 5 工作主动性工作主动性 健康管理项目健康管理项目 生活方式的选择生活方式的选择 健康管理黄建始健康管理黄建始 小结小结 （健康管理出现的背景） 2020世纪科学技术的迅猛发展，医学和公世纪科学技术的迅猛发展，医学和公 共卫生的联手：人类比任何时候都更

15、健共卫生的联手：人类比任何时候都更健 康更长寿。康更长寿。 似乎健康领域的高技术回报开始走下坡似乎健康领域的高技术回报开始走下坡 路了。新药新手术新技术成本越来越大，路了。新药新手术新技术成本越来越大， 对人类健康长寿的贡献越来越小。对人类健康长寿的贡献越来越小。 我们也许不再愿意化这么大的代价去恢我们也许不再愿意化这么大的代价去恢 复健康，而应该在维护健康和预防疾病复健康，而应该在维护健康和预防疾病 上投资。上投资。 健康管理黄建始健康管理黄建始 小结小结 （健康管理出现的背景） 二次世界大战后流行病学关于健康风险二次世界大战后流行病学关于健康风险 的大量研究（美国的大量研究（美国Frami

16、ngham 心脏病研心脏病研 究和英国吸烟和肺癌关系研究等）为健究和英国吸烟和肺癌关系研究等）为健 康管理学的出现积累了大量的科学证据。康管理学的出现积累了大量的科学证据。 管理科学和行为医学的发展也为健康管管理科学和行为医学的发展也为健康管 理学的出现提供了理论和实践基础。理学的出现提供了理论和实践基础。 2020世纪末互联网的出现和信息产业的兴世纪末互联网的出现和信息产业的兴 起为健康管理学的起飞安上了翅膀。起为健康管理学的起飞安上了翅膀。 健康管理黄建始健康管理黄建始 中国为什么需要健康管理中国为什么需要健康管理? ? 健康管理黄建始健康管理黄建始 中国需要健康管理吗？ 中国目前在健康领

17、域至少面临三大挑战。中国目前在健康领域至少面临三大挑战。 传染病非传染病双重威胁，传染病非传染病双重威胁， 未富先老，未老先衰未富先老，未老先衰 人口基数大，性别比失衡，质量不高。人口基数大，性别比失衡，质量不高。 健康管理黄建始健康管理黄建始 传染病非传染病双重威胁传染病非传染病双重威胁 HIVHIV感染人数迅速增加。感染人数迅速增加。 活动性肺结核患者居世界第二。活动性肺结核患者居世界第二。 乙肝病毒携带者占世界的乙肝病毒携带者占世界的1/31/3。 旧有传染病重新抬头。旧有传染病重新抬头。 新发传染病威胁严重。新发传染病威胁严重。 健康管理黄建始健康管理黄建始 二十年城市饭桌变迁（二十年

18、城市饭桌变迁（82年到年到02年）年） 鱼肉：鱼肉： 禽畜（禽畜（62克克-104克）水产（克）水产（22- 45） 谷类：谷类： 70克克- 47克克 脂肪供能比脂肪供能比 （25%-35.4%） 中国人中国人4040年经历了西方人年经历了西方人400400年的时代变化年的时代变化 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 未富先老（未富先老（1） 1999 中国中国 1亿2千6百万 亚洲亚洲 3亿1千4百万 全世界全世界 5亿9千3百万 2050 中国中国 4亿1千万 30% 亚洲亚洲 12亿4千万 全世界全世界 19亿7千万 10%-老年化社会老年化社会 北京晚报200

19、5/10/112050年我国老人将达到.2亿 健康管理黄建始健康管理黄建始 未富先老（未富先老（2） 在人均收入不高、社会保障和医疗保健在人均收入不高、社会保障和医疗保健 体系不够健全、技术不甚发达的情况下体系不够健全、技术不甚发达的情况下 提前进入了老龄化，导致未富先老。提前进入了老龄化，导致未富先老。 老龄化既有养老问题，又有健康问题，老龄化既有养老问题，又有健康问题， 老年性痴呆、帕金森病等老年性疾病随老年性痴呆、帕金森病等老年性疾病随 之增多，造成了沉重的经济社会负担和之增多，造成了沉重的经济社会负担和 疾病负担疾病负担。 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 4

20、 2 1 4-2-1 症侯群症侯群 健康管理黄建始健康管理黄建始 而且还有新的挑战而且还有新的挑战一项社会一项社会 工程工程 城镇化是新世纪对中国的第一大挑战城镇化是新世纪对中国的第一大挑战 。 诺贝尔奖获得者，美国经济学家斯蒂格利茨（诺贝尔奖获得者，美国经济学家斯蒂格利茨（J . StiglitseJ . Stiglitse） （19991999年年7 7月月2323日在中国日在中国“城市发展高级圆桌会议城市发展高级圆桌会议”上的讲话）上的讲话） 健康管理黄建始健康管理黄建始 20022020 农农 村村 7.82亿亿 农村农村 6.22亿亿 城市城市 8.28亿亿 城城 市市 5.02亿亿

21、 1.29亿（自然增长人口）亿（自然增长人口） 0.37亿（自然增长人口）亿（自然增长人口） 2.892.89亿亿（转化人口）（转化人口） 如果城镇化率按每年如果城镇化率按每年1%1%增长预测，增长预测， 到到20202020年我国将有年我国将有2.892.89亿农村人口向城市人口转化亿农村人口向城市人口转化 健康管理黄建始健康管理黄建始 近近3 3亿农村人口向城市人口转化亿农村人口向城市人口转化 人口流动和人口流动和城市人口密集城市人口密集, , 住房和交通拥住房和交通拥 挤挤, , 生活空间缩小生活空间缩小, , 工作压力增加工作压力增加, , 为传为传 染病流行提供了很好的条件。染病流行

22、提供了很好的条件。 城镇化和全球化带来了现代病：肥胖流行。城镇化和全球化带来了现代病：肥胖流行。 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理黄建始健康管理黄建始 儿童儿童 肥胖肥胖 体型体型 社会心理问题社会心理问题 （自闭症）（自闭症） 认知困难认知困难 体重过重体重过重后背疼痛后背疼痛 矫形外科并发症矫形外科并发症 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 综合症综合症 胆石症胆石症 皮肤改变皮肤改变 肿瘤肿瘤 持续至成年持续至成年 高血压高血压 异常异常 酯血症酯血症 心血管病发病率心血管病发病率 及死亡率增加及死亡率

23、增加 非胰岛素依赖性非胰岛素依赖性 糖尿病糖尿病 抗胰岛素性抗胰岛素性 生育功能生育功能 受损受损 影响性发育影响性发育 生长过快生长过快 肝脂肪变性肝脂肪变性 多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 运动障碍运动障碍 2222种后果种后果 健康管理黄建始健康管理黄建始 肥胖的代价 Source: AusDiab Report, 2001; NHMRC ,1997, Acting on Australias weight 健康管理黄建始健康管理黄建始 传染、妇幼疾病传染、妇幼疾病 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病 伤害和中毒伤害和中毒其他其他 健康管理黄建始健康管理黄建始 还有还有 每年我国由于环境污染

24、造成的经济损失占每年我国由于环境污染造成的经济损失占GDPGDP的的3-3- 8%8%。 20022002年，在我国有统计的年，在我国有统计的343343个城市中，只有约个城市中，只有约1 1 3 3的城市（的城市（116116个）的空气质量达到二级空气质个）的空气质量达到二级空气质 量标准，符合适于居住的条件。量标准，符合适于居住的条件。 世界银行预计，世界银行预计，20202020年中国将为燃煤污染导致的年中国将为燃煤污染导致的 疾病支付疾病支付3 3，900900亿美元的费用，约占当时亿美元的费用，约占当时GDPGDP的的1313 。 广东已经开始出现民工荒。广东已经开始出现民工荒。 健

25、康管理黄建始健康管理黄建始 中国的现实是中国的现实是 我们用完了我们用完了19491949年以来三十年的年以来三十年的 健康资源积累，我们还在透支。健康资源积累，我们还在透支。 GDPGDP的增加赶不上健康需求的增加。的增加赶不上健康需求的增加。 中国的健康资源并没有好好地投中国的健康资源并没有好好地投 资和管理。资和管理。 中国更需要健康管理！中国更需要健康管理！ 健康管理黄建始健康管理黄建始 中危险状态中危险状态 低危险状态低危险状态 出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变） 国民对健康管理有哪些基本需求国民对健康管理有哪些基本需求 指

26、导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态 指导改掉不健康习惯 评价危险程度 减少危险 指导改掉不健康习惯 早期发现病变早期干预 评价危险程度，减少危险 指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 健康管理需求健康管理需求 健康管理黄建始健康管理黄建始 我国健康管理的现状和挑战我国健康管理的现状和挑战 健康管理黄建始健康管理黄建始 健康管理在中国的出现不到十年，实践应用先健康管理在中国的出现不到十年，实践应用先 行于理论研究。行于理论研究。 自自20012001年国内第一家健康管理公司注册到今天，年国内第一家健康管理公司注册到今天， 健康管理走过了艰难而重要的十年。健康管理走过了

27、艰难而重要的十年。 20032003年年SARSSARS危机的出现和危机的出现和20052005年健康管理师国年健康管理师国 家职业的设立，有力地推动了健康管理在中国家职业的设立，有力地推动了健康管理在中国 的发展。的发展。 现状现状 健康管理黄建始健康管理黄建始 中国人口与卫生科技发展战略确定了中国人口与卫生科技发展战略确定了“战略前移战略前移”、 “重心下移重心下移”的方针，为开展健康管理服务指明了方的方针，为开展健康管理服务指明了方 向。向。 卫生部已将健康产业（非医疗性服务）的主题定为健卫生部已将健康产业（非医疗性服务）的主题定为健 康管理。卫生部、保监会及劳动和社会保障部明确健康管理

28、。卫生部、保监会及劳动和社会保障部明确健 康管理为医疗保险风险控制的有效策略。康管理为医疗保险风险控制的有效策略。 2005年年10月月25日，劳动和社会保障部正式发布日，劳动和社会保障部正式发布 了第了第4批批11种新职业，其中包括健康管理师。种新职业，其中包括健康管理师。 2005年年11月月29日，劳动和社会保障部将健康管日，劳动和社会保障部将健康管 理师等理师等2个职业纳入卫生行业特有国家职业。个职业纳入卫生行业特有国家职业。 卫生部决定其职业技能鉴定指导中心为健康管理卫生部决定其职业技能鉴定指导中心为健康管理 师国家职业的唯一国家鉴定考核机构，负责健康师国家职业的唯一国家鉴定考核机构

29、，负责健康 管理师的国家职业资格认证工作。管理师的国家职业资格认证工作。 现状现状 健康管理黄建始健康管理黄建始 卫生部职业技能鉴定指导中心已成立健康管理卫生部职业技能鉴定指导中心已成立健康管理 师国家职业专家委员会。师国家职业专家委员会。 卫生部组织编写的卫生部组织编写的健康管理师健康管理师培训教培训教 材已通过审核，将在材已通过审核，将在11月中旬出版。月中旬出版。 健康管理师国家职业标准已通过专家复审，将健康管理师国家职业标准已通过专家复审，将 在近期公布在近期公布。 卫生部正在筹备示范培训和职业鉴定考试，预卫生部正在筹备示范培训和职业鉴定考试，预 计明年上半年我国将出现第一批健康管理师

30、。计明年上半年我国将出现第一批健康管理师。 三大学会设立健康管理专门委员会分会：中三大学会设立健康管理专门委员会分会：中 国医师学会，中华预防医学会，中华医学会。国医师学会，中华预防医学会，中华医学会。 现状现状 健康管理黄建始健康管理黄建始 普及健康管理基本概念和知识的工作尚普及健康管理基本概念和知识的工作尚 未到位，未到位， 研究健康管理理论的队伍没有形成，研究健康管理理论的队伍没有形成， 进行健康管理实践的人才相当匮乏，进行健康管理实践的人才相当匮乏， 健康管理的专著还没有出现，健康管理的专著还没有出现， 市场上健康管理知识和服务的提供很不市场上健康管理知识和服务的提供很不 规范，出现了

31、规范，出现了“鱼目混珠鱼目混珠”的局面。的局面。 然而，目前是然而，目前是 健康管理黄建始健康管理黄建始 目前还没有一个大家都能接受的健康管理定义。目前还没有一个大家都能接受的健康管理定义。 尽管近年学术和信息交流增多，但还没有出现尽管近年学术和信息交流增多，但还没有出现 大家都能接受的全国性的健康管理或健康和生大家都能接受的全国性的健康管理或健康和生 产效率管理专业协调组织，也没有形成一支有产效率管理专业协调组织，也没有形成一支有 实力的理论和实践队伍。实力的理论和实践队伍。 目前市场上目前市场上“乱培训乱培训,培训乱培训乱”的已经对健康管的已经对健康管 理师队伍的建设带来了无形的压力，健康

32、管理理师队伍的建设带来了无形的压力，健康管理 人才的匮乏严重影响到中国首批健康管理师培人才的匮乏严重影响到中国首批健康管理师培 训的数量和质量。训的数量和质量。 主要挑战是主要挑战是 健康管理黄建始健康管理黄建始 由于目前国内体制和机制上的限制，健康管理由于目前国内体制和机制上的限制，健康管理 师的积极性要比社区医生更容易调动起来。师的积极性要比社区医生更容易调动起来。 如果健康管理师队伍在建立的过程中能够做到如果健康管理师队伍在建立的过程中能够做到 高质量、高层次、规范化、专业化，健康管理高质量、高层次、规范化、专业化，健康管理 师应该能够满足市场上日益增长但目前尚无人师应该能够满足市场上日

33、益增长但目前尚无人 提供的各种健康需求。提供的各种健康需求。 健康管理作为一门新兴学科对我国的健康资源健康管理作为一门新兴学科对我国的健康资源 管理和可持续发展将起到不可替代的作用。管理和可持续发展将起到不可替代的作用。 前景前景 健康管理黄建始健康管理黄建始 McAlearney AS, Population Health Management, Health Administration Press, Chicago, USA,2003 American College of Occupational and Environmental Medicine，Consensus opinion statement, available at , accessed on Dec. 16,2005. American College of Occupational and Environmental Medicine, How companies consider value in health policy and de