胸腰椎骨折分型及治疗

1、胸腰椎骨折是临床工作中常见的损伤，其损伤病理机制复杂，不同类 型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时，临床众多的治疗方法也 各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展， 脊柱外科领域的许多基本概念、 诊断标准、治疗理念和治疗方法不断 完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓 舞，如三维CT MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥 镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎骨折的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而，在如何准确判断胸腰椎 骨折 的类型及选择合理的治疗方法等问题上，还存在一些争论。胸腰椎骨折的分型：Denis分型：三柱概念的提

2、出，将人们对脊柱的结构及其功能单位的 认识进一步深化。其将胸腰椎 骨折分为4大类：(1)A类:压缩性骨折；B类:爆裂性骨折;B类又分为5型:(1) 上下终板型；(2) 上 终板型;(3) 下终板型;(4) 爆裂旋转型；(5) 爆裂侧屈型。(3) C类:安全带骨折;C类骨折分为骨折线单水平型和双水平型， 每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分，合为4型。D类:骨折脱位。其中D类则有3型：(1)屈曲旋转骨折脱位； 剪力性骨折脱位;(3) 屈曲牵张性骨折脱位。McAfee分型：CT的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折 的损伤程度和了解三柱损伤的状况，所以McAfee等根据胸腰椎骨折 的CT的表现

3、和中柱受力的状况将胸腰椎 骨折分为6大类：（1）楔形压缩骨折；（2）稳定性爆裂性骨折；（3）不稳定性爆裂性骨 折；Cha nee骨折；（5）屈曲牵张性损伤；移位性损伤。其中移位 性损伤中包括“切片” （slice）骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。A0分型：90年代以来,鉴于已有的胸腰椎 骨折分类的缺陷,AO学派 和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础，承继AO学派长骨骨折的32323制分类，将胸腰椎骨折分 为3类9组27型,多达55种。主要包括：（1）A类:椎体压缩类：A1 :挤压性骨折；A2 :劈裂骨折；A3 : 爆裂骨折。（2）B类:牵张性双柱骨折：B1

4、:韧带为主的后柱损伤；B2 :骨性 为主的后柱损伤；B3 :由前经椎间盘的损伤。（3）C类:旋转性双柱损伤：C1 :A类骨折伴旋转；C2 :B类骨 折伴旋转；C3 :旋转2剪切损伤。Gertzbein代表美国骨科权威 性机构提出的分类为3类9型,即：（1）A 类:压缩类,包括挤压型（楔形）、劈裂型（冠状）、爆裂型（完 全爆裂）；（2）B类:牵张类,包括后方软组织型（半脱位）、后方椎弓型（Chanee 骨折）、前方椎间盘型（伸展滑脱）；C 类：多方向移位类，包括 前后型（脱位）、侧方型（侧向剪切）、旋转型（旋转脱位）。在国内，张光铂等以Denis分类为基础，着眼于三柱损伤，辅以椎管阻 塞的状况对

5、胸腰椎 骨折进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将 胸腰椎骨折分为5大类：(1) 屈曲压缩骨折，其中的分型采用Ferguson和Allen的三度压缩 分类分为3型；(2)爆裂骨折,其中的分型采用Denis分类的爆裂性 骨折的5种分型；(3)屈曲牵张性损伤，其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性 骨折分类的AC2的分型;(4)屈曲旋转性骨折脱位， 其中有经椎间盘脱位和“切片” 骨折两型;(5)剪力型脱位。TLICS分型：美国的脊柱创伤研究会(the Spine Trauma Study Group , STSG), 提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法胸腰椎损伤评分系统(Thoracol

6、umbar Injury Severity Score , TLISS) 13。TLISS 评 分系统主要依据三个方面：(1)基于影像学资料了解 骨折的受伤机制；(2) 椎体后方韧带复合结构的完整；(3)病人的神经功能状态。各项分别评分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗策略。后来STSG改进了 TLISS,把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形态 描述，并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score, TLICS) 14。具体标准是：(1) 骨折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2

7、分；旋转型骨 折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带 复合结构的完整性：完整者0分；完全断裂者3分；不完全断裂者2 分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；完全性脊髓损伤者2分；不完全损伤者或马尾综合症者 3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。Load-Sharing脊柱载荷评分系统:脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system ）较受关注。Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入 椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评定，每

8、项各打3分,最低为3分,最高为9分。36分可单独行后路手术，7分行单独前路手术。Dai Liya ng报告认为此评分系统的可靠程度较高。胸腰椎骨折的手术方法? A后路骨折复位、椎弓根钉内固定术（经皮椎弓根螺钉内固定术）/后路椎管减压、骨折复位、椎弓根螺钉内固定植骨融合术（含椎间CAG融合术、髂骨移植/钛网植骨融合、PLIF/TLIF ）? B前路病椎次全切除、减压，钛网植骨或自体骨植骨? C前后联合入路胸腰椎骨折术式选择根据骨折的分类、影像学所示椎管占位情况、椎体后方韧带复合结构 的完整性、患者的神经功能状态等方面选择手术方式。通常采取前路 减压、后路手术及前后路联合手术。Vaccaro等1认

9、为，影响胸腰椎 骨折手术入路选择最重要的 2 个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管 前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通 常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。前路手术可在直视下切除致压物，达到椎管前方的完全减压。前路 减压后在损伤节段上下相邻椎体间进行支撑植骨，恢复了椎体高度和 脊柱矢状平衡，提供了利于神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间，也使脊柱恢复接近正常的载荷分布。前路内固定可有效增加脊柱融合节 段的稳定性，促进植骨融合。不足之处在于，由于在前中路操作，有 时不能矫正

10、脊柱的侧弯、后凸畸形及骨折脱位合并小关节交锁；同时 因固定节段较短，对多发性或跳跃性脊柱 骨折不易处理。前路手术的适应证为：（1）胸腰椎陈旧性骨折（伤后2周以上），脊柱 前方受压；（2）严重骨折脱位椎管侵占50%椎体高度丢失70%后凸 20。30; （3）后路内固定复位不满意，脊髓前方压迫未解除；（4） 后路内固定失败，脊髓重新受压；（5）陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并 发迟发性截瘫2,3。后路手术是治疗胸腰椎 骨折的传统术式。后路椎弓根内固定术，通 过椎弓根达到三柱固定，对胸腰椎骨折可利用韧带整复原理，即通过 恢复脊柱前、后纵韧带及椎间纤维环的张力使压缩或爆裂的伤椎恢复 高度，达到复位效果。后路

11、手术一般应考虑是否需要椎板减压，是短节段固定还是需长 节段固定的问题。符合以下情况者可行单纯椎弓根内固定而不作后路 椎管减压：（1）椎体前沿高度丢失50%椎管占位20%勺压缩性骨折; （2）术前CT MRI证实椎体后方韧带复合结构完整；（3）无脊髓神经功 能损害表现。对于伴有严重脱位的爆裂性 骨折或跳跃性骨折,采取后路复位减 压长节段（34对椎弓根钉）固定以增加其稳定性。前后路联合入路：大多数胸腰椎骨折脱位都可以用单纯的前路或 者后路手术来治疗，且可以达到充分减压、复位和固定的目的。有作 者4认为，前后路联合手术的指征：（1）屈曲或者垂直暴力致胸腰椎 爆裂骨折，椎管内占位明显并伴有椎板塌陷者；

12、（2）牵伸暴力致脊柱 后方结构断裂，伴椎体 骨折且椎管骨性占位明显者；（3）轴向旋转暴 力致脊柱前方和后方结构损伤伴旋转脱位者；（4）单纯前路或者后路手术复位固定失败者。椎弓根钉植入技巧 后路手术是目前应用最为广泛的技术，手术的关键在于椎弓根钉的准 确植入。椎弓根钉的准确植入应注意以下几点：（1）熟悉脊柱解剖，特别应熟悉椎弓根的解剖结构。初期，我们应用 脊柱骨骼标本熟悉解剖，尸体标本植钉，体会植钉技术，术前再仔细 观测椎体骨标本，做到心中有数。（2）了解椎弓根螺钉的进钉方法。要熟悉常用的进钉方法，掌握自己 最熟悉的一种。腰椎椎弓根钉进钉，可选择协和医院推荐的“人字 嵴”定位法，胸椎椎弓根钉进钉

13、选择以过下关节突下缘的水平与过横 突中内1/3的垂线的交点作为进钉点，进钉角度为与矢状面呈 15 5。（3）术中操作技巧：拟固定的各椎弓根以开路锥钻孔，深度约为约3cm 用球探探测椎弓根内壁四周骨质，如感觉周围均有骨质，证明位置准 确，放置定位针。术中C臂透视了解各定位针位置。根据透视情况， 选择合适的螺钉，将螺钉拧入约 3cm后退出(此时一般已过椎弓根)， 再用球探探测椎弓根内壁，如仍有坚实的骨质，则进一步证明位置好， 继续将螺钉完全拧入。这里强调“手感”很重要，即手锥钻孔时有“砂砂”的感觉，且无明显阻力，探针探测时内壁有骨质，而无空虚 或揉软的感觉。参考文献1Vaccaro A R,Leh

14、man R A Jr,Hurlbert R J,et al.A new classification of thoracolumbar injuries:theimportanee ofinjury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic statusJ.Spine,2005,30(20):2325-2333. 2Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E, et al.Surgical treatme nt of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spi ne:asystematic review of the literature on