辩证施护个案护理病历模板

1、精选文档辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表1 / 8精选文档科别姓名性别年龄床号住院号职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气入院时间年月日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医主诉主要病情既往史一、生命体征：TP次/分R次 /分BP/Hg体重kg二、四诊内容（一）望诊： 1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他5

2、. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊： 1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、 ）；其他4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊： 1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降（左、右） 、耳聋、其他4.视力：正常、下降，失明（左、右） 、其他5. 睡眠：正常、难

3、入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊： 1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2.对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居

4、：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日2 / 8精选文档护理诊断 /问题项目表科别姓名性别年龄床号住院号日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名评价： A. 已解决，稳定。B. 基本解决，有明显改善。C 变化不明显，稍有缓解。D. 无进展，未解决。E. 恶化。3 / 8精选文档护理措施 ：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导4 / 8精选文档5 / 8精选文档出院评估表科别姓名床号住院号入院日期手术日期出院日期手术名称出院诊断：中医西医疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、出院评估1. 对

5、疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2. 心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5. 宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6. 宣教方式：讲解、示范、宣传单。7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、 压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染） 。二、出院指导（一）用药指导1. 按医嘱服药2. 特殊用药指导（二）养生指导1. 生活起居2. 情志调节3. 饮食调理4. 日常活动5. 功能锻炼（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）主管护士护士长或上级护士日期年月日6 / 8精选文档护