医疗行为规范与病历书写基本要求PPT学习课件

1、医疗行为规范与医疗行为规范与 病历书写基本要求（病历书写基本要求（20102010） *医疗行为规范在病历书写中表现的相关法规 政策法规 医疗机构病历管理规定（2002.8.22002.8.2） 病历书写基本规范（试行）（2002.8.162002.8.16） 20102010病历书写基本规范 处方管理办法（2007.5.12007.5.1） 抗菌药物临床应用指导原则（2004.8.192004.8.19） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200920093838号） 毒麻药品与精神药品管理办法（成套） 药物不良反应的监测与报告等等 诊疗护理常规 人民卫生出版社的权威教材 权

2、威学会的指南 医疗服务质量整体评估手册 过渡检查和过度治疗的问题 物价政策的执行情况 *发达国家与我国病历书写的区别 高度诚信 高度信息化 简单和要点的记录 医疗秘书的部分替代 医护人员把时间让给病人 低成本高效率的质量管理体制 医院管理体制的优势 诚信危机 尚属尝试阶段 八股文的记录 尚无 占据了医护人员的大量的时间 高成本低效率的质量管理体制 难以改观医院管理体制 *病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵 病历是临床工作过程的全面记录 只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录 记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况 病历完成手段：问诊、体检、Lab、特检、归纳、分析等 意义：法律、

3、医疗质量、科研、教学等 基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 打印的病历应当符合病历保存的要求。 语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。 实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。 病历记录的文字规整要求 * *从从“病历的法律效应病历的法律效应”来理解来理

4、解 * *权威人士权威人士“纂改病历即为医疗事故纂改病历即为医疗事故” 修改：修改：双线划（保留原记录清楚、可辨），修改时间，修改 人签名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的 病历。 * *书写时错误的修改书写时错误的修改 * *事后发现错误的修改事后发现错误的修改 * *上级医师的修改上级医师的修改 * *极限极限 * *重抄病历页的处理重抄病历页的处理 住院病历的内容 病案首页、入院记录、病程记录 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等 病历首页 卫生部关于修订下发住院

5、病案首页的通知（卫医发2001286号） 首页填写的意义 首页填写的基本要求 首页评分 问题：ICD编码滞后于医学进展 出院记录与知情权及告知义务 1.1.一般项目; 2.; 2.入院诊断; ; 3.3.入院时情况和诊疗经过：包括主诉症状、体查情况和重要辅检结 果（* *三要素），包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果） 和治疗经过及病情转归。 4.4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检 结果。 5.5.出院诊断; ; 6.6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等; ; 7.7.签名（* *上级医师审核与冠签名） 24h24h内完成（* *交病人的那份需

6、在病人离院前完成） 死亡记录 入院日期、死亡时间（具体到分钟） 入院情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断等。 签名（签名（* *上级医师审核与冠签名）上级医师审核与冠签名） 其它小结与行为要求 如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变 更之际* *7 7天） 、病情介绍等 一般项目：时间（入、小oror转oror交oror接oror介）、转出和转入 科室，姓名、性别、年龄 主诉、入院时情况和入院诊断 诊疗经过（* *含转归） 目前情况、目前诊断 诊疗计划（转科目的及注意事项oror交或转入oror接诊疗 计划） 签名 入院记录与问诊体检要求

7、 一般项目 姓名、性别 年龄（单位）单位） 民族、婚姻状况、出生地、职 业 入院时间（以体温单为准）以体温单为准） 记录时间、病史陈述者 主诉 主要症状主要症状+ +时间时间 有症状有症状 无症状无症状 导致第一诊断导致第一诊断 现病史 要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（*注意计时方式统一） 内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况现病史 发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况 现病史 按发生的先后顺序描

8、述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状现病史 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果现病史 区间：发病后到入院前 内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。 发病以来一般情况现病史 简要记录 内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 其他现病史 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 * *阴性症状阴性症状 * *并发症症状并发症症状 * *其它疾病的症

9、状其它疾病的症状 既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 个人史、婚育史、月经史、家族史 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物 等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无冶游史。 婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末 次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。 体检 体温、脉搏、呼吸、血

10、压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、 肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 * *心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官 * *重要阳性和阴性体征重要阳性和阴性体征 专科情况 根据各专业需要记录专科特殊情况根据各专业需要记录专科特殊情况 * *几种写法几种写法 专科体征专科体征 三要素三要素 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 分类、时间顺序、结果（*结论或主要项目） 院外结果，应当写明该机构名称及检查号。 * *医疗机构检查结果

11、的互认问题医疗机构检查结果的互认问题 入院诊断（* *初步诊断) 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能 性较大的诊断。 * *确诊的不打问号确诊的不打问号 *不能确诊的打问号不能确诊的打问号 * *所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。 * *最后诊断、修正诊断、补充诊断最后诊断、修正诊断、补充诊断 记录者签名 * *上级医师上级医师4848小时查房的同时修改下级医师病历并签名。小时查房的同时修改下级医师病历并签名。 再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗

12、机构时书写的 记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小 结，然后再书写本次入院的现病史。 *第几次住院病历 *时间顺序的描述方式 *四史可略（有变化者如行月经例外） 实例分析CRF病例（1） 实例分析 CRF病例（2） 病因？ 病理？ 实例分析 CRF病例（3） 24小时入出院记录 书写时机：入院不足24小时的患者，出院24h内完成（*交病人者在其离院前完成） 作用：*替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间

13、、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、 出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 24小时内入院死亡记录 书写时机：入院不足24小时死亡的患者，死亡24h内完成（*与 抢救记录合并时立即完成）。 作用：*替代入院记录、首记、病程记录、死亡记录（可包括抢 救记录）。其他病历要求内容不能少。 书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演 变、抢救经过 、*与抢救记录合并时参加抢救的医护人员姓名和 专业技术职称）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 *思维狭窄和机械思维的医生 思维狭窄（管状视野） 不注重病史鉴别不注重病史鉴别 忽略体

14、征鉴别忽略体征鉴别 机械思维（傻瓜照相机） 生搬照套生搬照套 依靠仪检依靠仪检 基本功较差 病程记录内容 病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 首次病程记录 * *时间要具体、一般项目、因“主诉”入院 病例特点：对“三要素”进行全面分析、归纳和整理的本病例特征（包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等） 诊断：根据病例特点，提出初步诊断（* *入院诊断） 诊断依据：按病例特点挖掘依据 * *主要诊断和次要诊断的依据 * *依据在符合各病的诊断标准 * *不能简

15、化（如“病史、体征、辅检） 鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行 分析。 * *鉴别疾病名称 * *支持点* *不支持点 * *下一步诊治措施） 诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排 日常病程记录 要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少1 1次，病重至少2 2天一次，稳定至少3 3天一次，前者时间 到分钟。（5 5天1 1次被取消） * *内容：a a、病人主观感觉（症状） b b、体检情况 c c、仪检结果 d d、综合分析 e e、下一步诊疗措施 上级医师查房记录 对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一 步诊疗意见等的记录。 主治医师

16、首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的 病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专 业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（*注意减负） 科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析和诊疗意见等。 疑难病例讨论记录 由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（*包括病史报 告简要）及主持人小结意见等。 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情

17、况6h内补记并注明) 。 内容:病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 抢救时间应当具体到分钟。 有创诊疗操作记录 即时完成。 内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后 注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 会诊记录 会诊记录应另页书写。 申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。 （*三要素+诊疗情况+理由+目的） 会诊意见记录：常规会诊48h内完成，急会诊10m内到场。包 括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别 或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师

18、签名等。申请会诊医 师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结 经治医师完成 内容 简要病情(*三要素） 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况等 术前讨论记录 病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨 论。 内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术 职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 麻醉同意书的内容 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别 术前诊断、拟行手术方式 拟行麻醉方式 基础疾病及可能对麻醉产生影响的

19、特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发 症及意外情况 患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期 麻醉术前访视记录 对拟施麻醉进行风险评估。另页or在病程记录中。(*建议表格设定栏目) 内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查 结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字 并填写日期。 麻醉记录 麻醉经过及处理措施的记录。另页。 内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉 诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名

20、称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手 术起止时间、麻醉医师签名等。 麻醉术后访视记录 对术后麻醉恢复情况进行访视。另页or病程记录中。 内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关 医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 手术记录 反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊 记录。(24h内、另页) 书写者：术者or一助(术者签名） 内容 一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或 病案号） 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法 手术经过

21、 术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症 等) 手术安全核查记录 实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施 时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前 内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等，输血的病人的血型、用 血量进行核对。三方核对、确认并签字。 科 别：患者姓名：性别：年龄： 病案号：麻醉方式：手术方式： 术 者：手术日期： 手术安全核查表 核查时机核查时机 核查内容核查内容 麻醉实施前麻醉实施前手术开始前手术开始前病人离室前病人离室前 病人身份病人身份 手术部位手术部位 手术方式手术方式 麻醉风险（见麻醉同意书）麻醉风险（见麻醉同意书

22、） 手术风险（见手术同意书）手术风险（见手术同意书） 手术使用物品清点手术使用物品清点 血型血型（限输血患者核查）（限输血患者核查） 用血量用血量 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 签字签字 签字时间（年月日时分）签字时间（年月日时分） 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 病房： 床号： 住院号： 深圳市人民医院手术安全核查记录 手术清点记录 完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。 记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 术后首次病

23、程记录 完成者：参加手术的医师。即时。 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等。 死亡病例讨论记录 主持：科主任或副主任医师以上。1W内。 内容： 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务 具体讨论意见(*含病史报告) 主持人小结意见 记录者签名等。 病重（病危）患者护理记录 根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。根据相应专科的护理特点书写。 内容：姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体

24、到分钟。 其他护理记录未做要求。 知情同意书的签署 患者本人签名 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字(*授权书) 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患 者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人 签署同意书。 手术同意书 完成者：经治医师(*经验不足者与上级共同) 内容 术前诊断、手术名称 术中或术后可能出现的并发症、手术风险

25、患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等。 输血治疗知情同意书 完成者：经治医师 内容 姓名、性别、年龄、科别、病案号 诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名、医师签名并填写日期 特殊检查、特殊治疗同意书 签署范围 有一定危险，可能产生不良后果的 由于患者体质特殊或病情危笃，可能产生不良后果 临床试验性检查和治疗 对患者可能造成较大经济负担的 完成者：经治医师 内容 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的 可能出现的并发症及风险 *要有“患方对以上内容明白和理解”字眼 患者签名(*含同意的意见、其他签字情况)、医师签名等。 病危（重）通知书

26、是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 * *会诊讨论制度的执行与记录 术前讨论 三级及以上手术手术 指征不十分明确 患有非本专业夹杂病 探查手术 疑难病例 重危病例 特殊病例 医嘱单 姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码 长期医嘱：起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执 行时间、执行护士签名 临时医嘱：医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等 要求 医嘱内容应当准确、清楚，

27、每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分 钟 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 口头医嘱：一般情况无。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 * *医嘱单的其他问题 按示范医嘱书写按示范医嘱书写 贵重自费药品和卫生材料需患方同意并签名贵重自费药品和卫生材料需患方同意并签名 医嘱与收费的一致性问题医嘱与收费的一致性问题 *示范长瞩 *示范临嘱 深圳市人民医院长期医嘱单长期医嘱单 姓名 性别 年龄 科别 病床 住院号 开 始 长 期 医 嘱 停 止 日 期 时 间 医 生护 士 执行 时间 日 期 时 间 医

28、生护 士 执行 时间 深圳市人民医院临时医嘱单临时医嘱单 姓名 性别 年龄 科别 病床 住院号 开医嘱 医师 签名 临 时 医 嘱 处理医嘱执 行 医 嘱 日 期 时 间 日 期 时 间 签名 日 期 时 间 签名 日 期 时 间 签名 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号） 检查项目 检查结果 报告日期、(*检查或检验时间) 报告人员签名或者印章等。 * *仪检结果 住院住院4848小时有血尿常规小时有血尿常规 有医嘱必有报告单有医嘱必有报告单 重要仪检报告必备重要仪检报告必备 输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、输血前查乙肝两对半、丙肝抗体、转氨酶、梅毒抗体、HIVHIV抗体（急输血和患者拒绝且签名者例外）抗体（急输血和患者拒绝且签名者例外） 粘贴整齐粘贴整齐 医疗机构间重要检查结果互认问题医疗机构间重要检查结果互认问题 * *检查申请单的填写 主诉症状主诉症状 体征体征 辅检辅检 目的目的 打印病历内容及要求 按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印