本科教学工作水平评估实习医师病历采集及书写考核评分

1、本科教学工作水平评估实习医师病历采集及书写考核评分标准（内、外科）被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：学生学号： 姓名： 性别： 已实习专业：总分：100分评 分 标 准满分扣分得分评 分 标 准满分扣分得分主诉（主要症状或体征及发病时间）5内外现 病 史20专科情况5101.起病日期及方式，可能病因或诱因4辅 助 检 查（能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如脑脊液常规、X光、血生化、心电图等102.主要症状的系统描素如:部位,性质,持续时间, 缓解或加重因素43.病情的发展及演变44.诊疗经过与效果2病 历 书 写（规范

2、性、是否与问诊查体时一致，错别字）55.与鉴别诊断相关的现病史46.发病后的一般状况2诊 断10其 他 病 史51.主要诊断5男女2.次要诊断31.既往史213.排序（包括诊断规范）22.个人史11回 答 问 题203.月经史011.诊断依据44.婚姻生育史112.鉴别诊断55.家族史113.治疗原则5体 格 检 查（考察手法、体征准确性、查体顺序合理）内外4.基础理论62015考核评语总分（得分合计）：1.一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）322.头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）323.颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）324.胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）445.

3、腹部检查（视、听、叩、触）436.脊柱和四肢117.神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征）21主考教师（签名） 年 月 日本科教学工作水平评估教学查房考核评分标准被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：教师姓名： 性别： 职称： 年龄： 专业：总分：100分评 分 标 准满分扣分得分考核评语主要优点：改进意见：总分（得分合计）：一.教学内容501.目的明确，阐述清楚72.概念讲述准确清晰83.重点突出，难点讲透84.培养学生临床思维方法，注重临床分析，不单纯靠临床检查75.结合临床新进展及科研成果培养学生的创造性思维能力76.注意病历选择，争取多看病

4、种，增加感性认识及操作机会77.双语教学运用得当6二.教学方法301.注意基本功训练：病史、体格检查、各科特殊检查法52.训练学生运用理论解决实际问题的能力53.避免单纯的讲课，结合具体病人具体病历印证理论54.教学查房形式有利于激发学生的学习兴趣55.有详细的查房安排，使学生做到心中有数，积极的准备参加查房活动56.布置思考题、参考书，培养学生自学能力5三.教书育人101.言传身教，进行医德教育62.注意培养学生的学习意志、科学作风及为人民服务的品质4四.教学态度101.查房准备52.查房态度认真，作风严谨3主考教师（签名） 年 月 日3.查房情绪饱满，仪表庄重，穿着得体2本科教学工作水平评

5、估实习医师内科基本技能操作考核评分标准（胸穿或腹穿）被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：学生学号： 姓名： 性别： 已实习专业：总分：100分评 分 标 准满分扣分得分评 分 标 准满分扣分得分一.准备15六. 提问（提问五个问题，每题5分）251.物诊复查及血压、脉搏测量6问题1：52.X光片、B超检查定位4问题2：53.穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药5问题3：5二.消毒15问题4：51.消毒钳持拿3问题5：52.消毒顺序和范围3考核评语总分（得分合计）：3.脱碘34.铺巾35.消毒及铺巾过程中无菌概念3三.部位151.体位选择52.穿刺点选择53.麻醉方法5四.进

6、针151.穿刺针选择32.穿刺针通畅33.穿刺方向54.观察病人反映及处理4五.抽吸151.抽液量42.抗凝剂使用33.抽液结束后处理4主考教师（签名） 年 月 日4.观察病人反映及处理4本科教学工作水平评估实习医师内科基本技能操作考核评分标准（骨髓穿刺）被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：学生学号： 姓名： 性别： 已实习专业：总分：100分评 分 标 准满分扣分得分评 分 标 准满分扣分得分一.准备10七.提问（提问五个问题，每题5分）25穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片10问题1：5二.消毒15问题2：51.消毒钳持拿3问题3：52.消毒顺序和范围3

7、问题4：53.脱碘3问题5：54.铺巾3考核评语总分（得分合计）：5.消毒及铺巾过程中无菌概念3三.部位151.穿刺点选择72.麻醉范围及方法8四.进针101.穿刺针选择22.穿刺针通畅33.穿刺方向24.观察病人反映及处理3五.抽吸骨髓151.抽液量62.抽液结束后处理53.观察病人反映及处理4六.推片101.骨髓量22.推片与玻片的角度23.片的厚薄3主考教师（签名） 年 月 日4.片的头、体、尾3本科教学工作水平评估实习医师外科基本技能操作考核评分标准（拆线）被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：学生学号： 姓名： 性别： 已实习专业：总分：100分评 分 标 准

8、满分扣分得分评 分 标 准满分扣分得分一.准备20五.提问（四个问题，每题五分）201.洗手21.问题152.伤口情况了解22.问题253.器材及敷料准备43.问题354.持物钳的使用44.问题455.器材及敷料放置4考核评语总分（得分合计）：6.拆线包在病床前的放置27.伤口显露，敷料取除2二.具体操作501.内层敷料取除52.伤口情况检查53.消毒液的选择与使用54.两把镊子的使用55.缝线头端的牵引方向56.剪线方法（单纯缝合、褥式缝合）107.抽线方法58.皮肤对和不良，局部血肿或积液，缝线反应及感染等情况的处理（如无此类情况，可提相关问题）59.伤口覆盖、固定包扎5三.拆线后敷料及器

9、械的处理.5四.洗手、拆线经过描述、记录5主考教师（签名） 年 月 日本科教学工作水平评估实习医师外科基本技能操作考核评分标准（换药）被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：学生学号： 姓名： 性别： 已实习专业：总分：100分评 分 标 准满分扣分得分评 分 标 准满分扣分得分一.准备16六.提问（四个问题，每题五分）201.洗手21.问题152.伤口情况了解22.问题253. 敷料及器材准备（换药包）23.问题354.持物钳的使用24.问题455.换药器材及敷料放置2考核评语总分（得分合计）：6.换药器具在病床前的放置27.伤口显露28.外层伤口敷料（无菌、污染、感染

10、伤口）移除2二.消毒141.换药器械的正确使用42.两把换药镊的功能43.消毒液的选择24.消毒顺序及范围（部位、无菌伤口、污染伤口、化脓伤口有何不同）4三.更换敷料301.内层敷料的取除52.伤口检查、清洗、引流物等的处理103.敷料、引流物的适当选择104.外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎5四.污染、化脓敷料、器械的处理方法101.各种敷料的处理52.各类器械的处理5五.洗手，伤口情况的描述、记录10主考教师（签名） 年 月 日本科教学工作水平评估实习医师外科基本技能操作考核评分标准（无菌技术与基本手术操作）被评学校： 医院名称： 患者姓名： 住院号： 病室号： 床号：学生学号： 姓名： 性

11、别： 已实习专业：总分：100分（一） 菌技术操作（共30分）此项操作前，应检查手指甲是否剪好，着装是否符合要求，否则不可进入此项操作评 分 标 准满分扣分得分四.消毒及铺巾12评 分 标 准满分扣分得分1.消毒钳持拿2一.刷手102.消毒顺序和范围21.刷手的顺序及范围23.脱碘22.刷手的重点部位24.铺巾顺序23.冲洗时顺序及手臂的保护25.手术巾铺后有无移动24.用毛巾檫手臂时的无菌操作26.消毒与铺巾过程中无菌观念25.刷手后是否接触了有菌物品，接触后的处理1（二）外科基本手术操作（共50分）6.刷手时间1二.穿衣4一.切开101.提衣动作11.切开操作（皮肤应绷紧，刀应垂直于组织，

12、按层切开）42.递送腰带12.持刀姿势33.手是否接触有菌区13.切开的深浅、大小34.穿衣时手举高度1二.止血（钳夹止血）8三.带手套41.持钳方法21.提取手套12.目标准确与否22.带手套时无菌观念13.钳夹组织23.手套腕部外翻部位14.止血打结时，松钳时间的掌握24.手套口套扎手术衣袖口1三.打结12本科教学工作水平评估实习医师外科基本技能操作考核评分标准（无菌技术与基本手术操作）续评 分 标 准满分扣分得分考核评语1.打结时绕线42.打结时拉线方向（打成滑结或顺结）43.打第二结时，第一结是否松开，结扎是否牢靠4四.剪线101.持剪方式32.剪线方法43.留线长度3五.缝合101.器材（针、镊、线）选择22.持针器械23.进出针24.缝合方法25.结扎2（三）提问（共20分，提问四个问题，每题5分）201.问题152.问题253.问题35主考教师（签名） 年 月 日4.问题45本科教学工作水平评估临床课授课质量考核评分标准被评学校： 教研室： 教师姓名： 性别： 职称： 年龄： 授课题目：授课对象：专业： 年级： 学生数： 授课地点：总分：100分评 分 标 准满分扣分得分考核评语一.教学内容501.对基本概念和原理的讲解清晰，准确112.理论联系实际，例证恰