护理管理标准

1、乐东县人民医院护理管理质量检查标准（100分）科别：年 月 日项 目类别检查内容分 值考核方法扣分标准扣分原因扣分病房管理33分环境 及设施 管理15分1、保持病区安静、整洁；病房整洁，窗帘及隔帘/屏风干净、整齐，无积尘、无污垢；摇床柄及时归位。2现场查看5个房间，查看病房 环境、窗帘、屏风、隔帘和摇 床柄一处不合要求扣1分2、护理站、治疗室、换药室、库房等各房间地面、台面、柜内清 洁、安全，物品放置合理；护士值班室整洁、空气清新；医、护办 公室内用物定点放置， 标识明显，治疗室无非工作用品及私人物品。2查看护理站、护士值班室、治 疗室、换药室、库房等环境一处不合要求扣1分3、结合专科特点进行

2、分级护理公示，公示责任护士，营造创建优 质护理服务示范工程的良好氛围；责任护士有变动及时更改。1现场查看一处不合要求扣1分4、病房内各设施牢固（病床、马桶、输液挂钩、洗手池、扶手、 水笼头、坐浴椅）；走廊、厕所、洗浴间有扶手、防滑设施及标识； 消防通道通畅，楼梯、过道内无杂物堆放；空调、水及电源运行正 常；备用灭火器人人会使用；各种设施定期进行安全隐患排查。5、平车、轮椅、送物车、治疗车等，清洁，运转灵活无噪声。21、现场查看5个病房内病床、 马桶、输液挂钩、洗手池、扶 手、水笼头、坐浴椅。2、查看病区走廊、厕所及洗 浴间、消防通道、楼梯、过道。3、查看空调、水及电源4、查看平车、轮椅、送物车

3、、 治疗车等。5、抽查护士 1人对火火器使 用情况6、查看护士长手册中安全隐 患排查记录一处不合要求扣0.5分6、科室配备基础（开水炉、电吹风、针线包等）和针对专科特点 的便民措施；开水炉定位放置，有使用说明及警示标识；病区内禁 止吸烟，禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等2现场查看开水炉、电吹风、针 线包等及专科便民物品配置 及使用情况1、一处不合要求扣0.5分2、开水灶无使用说 明及警示标识或使 用说明及警示标识 不清晰扣1分7、仪器按要求悬挂操作规程、注意事项及保养制度，性能良好， 呈备用状态1现场抽查2件仪器一处不合要求扣1分8、冰箱管理规范，无私人物品，药、物品分类放置有明显标识2现场查看

4、冰箱管理1、一处不合要求扣1分2、药、物品混放扣2分9、各项护理标识齐全、规范、醒目【床头卡，一览表（危、重标 识），药物过敏标识、隔离等】21、现场抽查5个病室，查看 床头卡，一览表、病历与病人 信息疋否致。2、查看药物过敏、隔离等标 识1、一处不合要求扣12、药物过敏、隔离 标识不合要求每天 各扣2分科室 管理 20分1、护士长根据护理部年度计划合理制定科室年度工作计划，并有 季安排、月计划、周重点及实施记录； 护士长手册记录及时、 完整， 于每月5日之前上交护理部；护士信息全面，与实际相符，有人员 变动及时更新；护理查房、疑难、危重病人护理病历讨论每月1次，有记录；有护理会诊及记录。41

5、、查阅相关资料。2、查看护士长手册。1、一处不合要求扣 1分2、护士长手册迟交 一天扣0.5分2、科内有二级质控组织，有明确分工，每周组织科内自查一次； 护士长每周对科内质量检查一次，每月完成所有质控项目；护士长 每月组织一次科内质控会议，并有分析讨论记录；护理不良事件记 录、上报符合要求；发生不良事件及时记录、上报、讨论、分析， 有改进措施；每月有一次护理安全讨论分析会。51、查阅相关资料2、抽查2名护士对质控情况 的了解1、质控检查流于形 式，扣2分。2、发生护理不良事 件未按规定时间上 报扣3分，无处理 记录扣2分。未上 报扣5分或按相关 规定处理。3、其他1处不符合 要求扣1分。3、每

6、季度征求医生对护理工作意见和建议，有记录。4、对每月进行病人护理服务满意度调查，调查资料可信度高，问卷调查回收率为出院病人总数50%,病人对护理工作满意度93%5、每月召开护患沟通座谈会一次，了解患者对护理工作意见和建 议，根据反馈意见采取可持续改进的措施，有记录。21、查阅相关资料2、询问2名医生及3名病人。1、无满意度调查扣 2 分,回收率v出院 病人总数50%每下 降一个百分点扣1分，满意度v 93% 时，每降一个百分 点扣1分。2、有病 人投诉扣2分。3、 其他1处不符合要 求扣1分。6、按要求开展优质护理服务工作，落实扁平化排班及责任包干， 有优质护理工作推进计划、实施记录和每季度有

7、阶段总结；护士知 晓计划内容及开展情况21、查看护士排班表，现场查 看实施效果2、查看推进计划、实施记录 和阶段总结3、询问2名护士对工作开展 知晓情况1、一处不合要求扣1分2、未落实扁平化排 班及责任包干不得 分。3、护士未知晓情况 每人扣1分。7、护士长对病房动态情况掌握（包括病人总数、危重病人、手术 病人、不能自理病人及存在咼风险病人情况了解）；病人知晓护士 长；护士长上午不外出（特殊除外），其他时间外出时，向值班护 士通报去向。3现场询问护士长、护士及病人 各一名。一处不合要求扣1分8、护士长按时参加医院、护理部组织的各种会议，护士长会议内 容有记录并传达到每位护士；按要求上报各种信息

8、。21、查看医院和护理部签到表2、询问护士 1人3、查看相关资料1、一处不合要求扣0.5分2、 迟到一次扣0.5分9、排班合理，病区实行责任包干制护理；无执照护士不能独立值 班；无护工落实护士工作的现象21、现场查看2、查看相关资料1、一处不合要求扣1分2、无资质人员独立 上岗扣2分安 全 管 理40分药械 安全10分1、外用药、内服药、消毒齐U分类定点存放（原装容器储存），不 得混放；标识醒目，无过期、变质2现场查看一处不合要求扣1分2、毒麻药品疋量存放；做到 五专 即专人负责、专柜、专锁、 专处方、专本登记；用后及时补充并记录21、现场查看2、查看药物及记录本一处不合要求扣2分3、高浓度药

9、品（10%KCk 10%NaC、25%MgSO4 10%葡萄糖酸钙、50%葡萄糖等）标识醒目，专柜、专锁、不得混放，每周检查1次，护士长每月检查1次并有记录2现场查看，随机抽查3个品种，每个品种抽取 5件一处不合要求扣1分4、存放药物冰箱内应放置温度计，每天监测3次有记录；根据存放药物的保存温度调冰箱温度，一般冰箱内温度控制在40C-6C。21 .查看冰箱内温度计指示、 药物保存温度要求及记录情 况一处不合要求扣1分5、备用药品定点存放，标签醒目，不得混放；每2周检查至少1次，护士长每月检查 1次并有记录21、现场查看，随机抽查 3个 品种，每个品种抽取 5件。2、查看药物记录本一处不合要求扣

10、1分操作 安全5分1、各种治疗前认真落实查对制度和双人核对；特殊治疗(膀胱冲 洗、胃肠内营养等用红色治疗卡)，特殊用药【强刺激性化疗药(阿 霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等)、对血管刺 激性强的药物(多巴胺、胺碘酮等)用黄色治疗卡】标识醒目；药 物过敏试验应带急救盒(内有0.1%盐酸肾上腺1支、2ml注射器1支、砂轮一个)，并向病人介绍注意事项31、现场查看2、询问2名病人一处不合要求扣1分2、严格执行查对制度，护士执行各项医嘱时，应执行二人查对并 签名，每天总查对医嘱1次，医嘱查对者及时记录， 不允许代签名； 口头医嘱执行本记录规范、完整，与实际相符；危急值按规范要求 登记并上

11、报21、抽查3个病人医嘱。2、查看医嘱查对本、口头医 嘱执行本、危急值登记本一处不合要求扣1分病人 安全15分1、对病人实施两种以上的识别方法，住院及急诊留观病人使用腕 带识别， 腕带 填与符合要求，腕带 标识准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。1现场查看5个病人一处不合要求扣0.5分2、对特殊病人有预防走失、坠床、跌倒、压疮、烫伤、管道滑脱 等措施；有护理风险病人床头悬挂风险标识，按要求做好记录和上 报；并严格交接班；躁动病人使用保护性约束时，并填写知情同意 书31、现场查看2、查资料1. 一处不合要求扣1分2. 对存在咼危风险 病人未按要求管理1人扣2分3、病人或家属知晓相关

12、风险防范措施2询问3名病人咼危风险病人或家 属不知晓所存在的 风险或防范措施1人扣2分4、陪检陪送落实到位，病人转运工具完好；病人转运过程中安全 措施到位，如拉起防护栏，配备必要的急救药械，途中严密观察病 人，随时做好抢救准备，危重病人由护士和医生共冋转运，做好转 运交接和记录，必要时携带抢救用品；手术、转科病人有交接记录 单并签名。11、随机现场查看2、查看转运记录本一处不合要求扣0.5分5、输液管理：(1) 输液卡及瓶贴打印/填写规范；(2) 液体现配现用，有配制人和配制时间，签名规范，可辨认；(3) 输液卡滴数与病人的病情及实际滴数相符；(4) 主动巡视病房，更换液体、拔针及时；(5)

13、告知静脉用药的目的及注意事项；(6) 输液无外渗、管内无气泡；4现场查看5位输液病人管理 情况1、一处不合要求扣0.5分2、输液滴数与病情 不符超过土 10滴/ 分(特殊药物除外) 每人扣1分6、输血管理：严格执行三查八对（三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损；八对：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量）（1 ）规范使用输血单和特殊治疗卡（黄色），输血单填写规范；（2 ）护理记录中要记录输血过程中对病人病情观察情况，且护理病历记录的输血时间与实际输血时间相一致；（3 ）输血登记本填写规范；（4 ）输血结束，血袋应低温（4 6 C）保存24

14、小时，且血袋上应 填写病人床号、姓名、存放时间和结束时间，签名，并及时清理。41、现场查看输血病人2、查看输血病人护理记录3、查看输血登记本4、查看血袋1、一处不合要求扣1分护 士 培 训15 分制度 职责 常规5分1、掌握核心制度（如分级护理、查对制度、交接班制度、护理安 全制度等）。2、熟悉岗位职责、标准及工作流程3、掌握本专科疾病护理常规、熟悉常见应急预案4、掌握不良事件、护理风险（压疮、跌倒、坠床等）上报程序及 具体要求51、现场查看制度、职责落实 情况2、抽考2名护士1、一处不合要求扣1分2、抽考一人不合格 扣2分理论 操作5分1、常用基础护理相关理论（护理三基理论考核相关内容）2按

15、护理部理论考试计划， 集中 笔试一人不合格扣1分2、熟练掌握基础护理操作、急救护理操作（CPR简易呼吸器、心电监护及除颤仪等）、专科护理操作规程3抽考2名护士各一项操作（基 础护理技术，专科操作、急救 护理操作）一人不合格扣1分学习 培训5分1、按照护理部分层次培训方案；针对不冋年资护士专科培训，有 分阶段培训计划；按要求正确落实，每月有理论、操作考核记录；2查看各层次规范化培训计划 及记录手册一处不合要求扣0.52、掌握科室培训的相关内容31、抽考2名护士对科室学习 内容掌握情况2、抽查2名护士学习记录1、 一人不合格扣2 分2、 一人未记录扣1 分护 理 服 务着装 规范2分1、工作装整洁

16、，冬装衣领不外露；佩戴胸牌，穿护士鞋及肤色袜2、头发前不过眉，后不过肩，头发用头花或网套固定整齐3、不留长指甲或涂指甲油，不戴手镯、戒指、耳环等饰物2现场查看一人一项不符合要 求扣1分5分服务 规范2分1、使用文明用语；主动接待来访者，落实首冋负责制2、主动巡视病房，进病房前应先敲门；出病房随手关门3、不在病区大声讲话，不在办公至或护士站聚集闲谈4、上班不做与工作无关的事，上班时间手机设为静音或关机，治 疗、护理过程中不接打手机21、现场查看2、询冋2名病人或家属一项不符合要求扣1分呼叫 规范1分1、 及时、规范接听电话：接听时要称呼：您好！XX科2、 呼叫器响及时回应（你好 ）处理11、现场查看2、随机电话、呼叫考核1、未按要求接听一次扣0.5分2、接听者态度差不 得分护理 实习 带教5分1、科室教学工作由护士长负责，制定并实施带教计划。原则上护 师以上职称带教，（由护士长根据科室人员情况合理安排）11、查教学记录2、现场检查一项不合要求扣0.5分2、认真落实带教计划，完成每月的专科讲课、教学查房，出科前 专科理论考试、