恶性青光眼的预防及处理解析

1、恶性青光眼的预防及处理 (1)【摘要】 目的：探讨恶性青光眼的预防措施和治疗方法。方法：回顾性分析 2001-03/2006-06 我院经治的 15例 17眼恶性青光眼的临床资料，采用综合药 物治疗和手术治疗，手术方法包括单纯经睫状体扁平部玻璃体腔穿刺抽液术或 联合前房重建术；晶状体摘除、部分晶状体后囊膜、玻璃体前界膜、前部玻璃 体切除术及再滤过术。结果：术后随访 163 (平均17.2 4.1 ) mo术后眼压 平均 15.1 3.5mmH(g 1 m mHg=0. 1 33kP)a ，全部前房深度恢复且稳定，视力保 持，无严重并发症。 结论：对药物治疗无效的恶性青光眼应及时采用手术疗 法。

2、单纯经睫状体扁平部玻璃体腔穿刺抽液术或联合前房重建术能有效缓解部 分早期恶性青光眼，且能防止严重并发症的发生。晶状体超声乳化、人工晶状 体植入、部分晶状体后囊膜及玻璃体前界膜和前部玻璃体切除、再滤过术的多 种联合手术 , 能有效治疗各种恶性青光眼。【关键词】恶性青光眼 手术方式 预防 治疗0 引言恶性青光眼的概念最初由 Von Graefe 于 1869年提出，虽然经过了 100 多年的历史，但其发病机制至今还未完全明了。现代观点认为，任何原因 导致的房水向前排出受阻，被迫逆流入玻璃体腔内，导致前房变浅和眼压升 高，均称为恶性青光眼 1 。恶性青光眼的治疗有药物和手术的方法，药物治疗 相对成熟

3、且较为固定，而手术方法则多种多样。为了探讨和总结恶性青光眼的 预防及治疗方法，对我院经治的 15例17 眼恶性青光眼患者的临床资料进行了 回顾性总结与分析，现将结果报告如下。1 对象和方法1.1 对象 2001-03/2006-05 经我院治疗的恶性青光眼 15 例 17 眼，男 3例3眼，女12例14眼，年龄4870 (平均60.1 7.5)岁。15例17眼均为 内眼手术后发生的恶性青光眼，其中发生于慢性闭角型青光眼巩膜瓣下小梁切 除术后 11 眼，慢性闭角型青光眼合并年龄相关性白内障行白内障超声乳化、人 工晶状体植入联合小梁切除术后 3 眼，白内障超声乳化及人工晶状体植入术后 1 眼，发生

4、于虹膜角膜内皮综合征继发青光眼行小梁切除术后 1 眼，发生于新 生血管性青光眼行 Ahmed阀植入术后1眼。术前视力w 0.3者12眼，0.40.8 者 5 眼，术前眼压 2857 (平均 37.6 8.3) mmHg( 1mmHg=0.133kF)。术前 浅前房按照Spaeth分级法为I级7眼，U级10眼，无川级浅前房。眼轴21.223.8（平均22.23 0.62） mm，术后发生恶性青光眼的时间为 314d。随 访时间术后163 （平均17.2 4.1 ） mo1.2 方法1.2.1 药物治疗 内眼术后出现浅前房、高眼压者应考虑恶性青光眼的 可能。先给予药物综合治疗。常规使用高渗剂 20

5、0g/L 甘露醇静脉点滴， 1 次 /d ; 口服乙酰唑胺0.25g和碳酸氢钠0.5g，3次/d ;局部用睫状肌麻痹剂 10g/L阿托品眼药水滴眼，3次/d ;复方托品酰胺滴眼，6次/d ;以及局部应用 降眼压和糖皮质激素眼药水。治疗13d，如果不缓解，前房继续变浅，甚至 无前房，眼压25mmHg即需要手术治疗。1.2.2手术治疗 单纯玻璃体抽吸：用4号针头连接5mL注射器，在 颞上或鼻上方角膜缘后3.5mm处斜向进入结膜及筋膜下，然后转向眼球中央的 方向刺穿巩膜进入玻璃体腔，进针 12mm后抽吸玻璃体水囊，必要时可稍稍改变 针头方向，抽吸量约11.5mL，抽吸完后拔出针头，棉签压迫穿刺口 1

6、min，抽 吸后立刻眼压下降，前房加深。玻璃体抽吸联合前房重建术：完成玻璃体抽吸 术后，眼压下降，前房加深，由颞上或鼻上方角膜缘内1mm处预留或新做的穿刺口注入粘弹剂加深前房，必要时同时分离房角。注入粘弹剂适量，指测眼压 T-1 ，勿使眼压过高。新做角膜穿刺口时，因前房浅，玻璃体穿刺后的低眼压造 成角膜穿刺困难，应小心操作，勿伤及晶状体和虹膜，最好在滤过手术时预留 角膜穿刺口。对于白内障摘除术后人工晶状体眼或白内障摘除联合抗青光眼 术后发生者，通常需行部分晶状体后囊膜切开、玻璃体前界膜及前部玻璃体切 除、小梁切除以及虹膜周切口处晶状体囊膜、玻璃体前界膜的切除。手术选择 没有瘢痕化的结膜部位，沿

7、角膜缘剪开结膜，做巩膜瓣，分离至角膜缘内0.5mm巩膜瓣下及结膜下放置 0.20.4g/L丝裂霉素C棉片5min, 3050mL生 理盐水冲洗巩膜瓣下及结膜下，在角膜缘后 3.5mm处用玻璃体穿刺刀穿刺巩膜 进入玻璃体腔，然后插入玻璃体切割头行前部玻璃体及玻璃体前界膜切除，高 眼压缓解后完成小梁切除及切除虹膜周边切口下的晶状体囊膜及玻璃体前界 膜，前房注入适量粘弹剂形成前房，缝合巩膜穿刺口、巩膜瓣及结膜。对于 有晶状体眼，需行晶状体摘除、部分晶状体后囊膜、玻璃体前界膜及前部玻璃 体切除、小梁切除以及虹膜周切口处晶状体囊膜和玻璃体前界膜的切除、人工 晶状体植入术。手术方法：完成结膜、巩膜瓣、放置

8、丝裂霉素棉片、冲洗后， 在巩膜瓣旁角膜缘做巩膜隧道切口。在角膜缘后3.5mm处先行玻璃体腔穿刺抽液，眼压缓解后前房注入粘弹剂形成前房，然后完成环形前囊撕除，水分离， 晶状体核超声乳化，皮质抽吸，前部玻璃体、玻璃体前界膜及中央晶状体后囊 膜的切除，囊袋内或睫状沟注入粘弹剂植入人工晶状体，缩瞳。再完成小梁切 除及切口下虹膜周边切除术，以及虹膜周边切口下的晶状体囊膜及玻璃体前界 膜的切除，前房注入适量粘弹剂形成前房，缝合巩膜穿刺口、巩膜瓣及结膜。术后根据全身情况口服强的松 3050mg/d;泰利必妥眼药水点眼，6次/d ;氟美 瞳眼药水，6次/d ;阿托品眼药水，3次/d。仅行玻璃体穿刺抽液或同时行

9、前房 形成者，术后需继续口服及局部应用降眼压药物，根据眼压情况，逐渐停口服降眼压药物，一般均需局部应用降眼压药物维持眼压在正常范围，阿托品需长 期应用，1次/d。前部玻璃体及前界膜切除联合滤过术，术后眼压控制，不需 应用降眼压药物，且可逐渐停用睫状肌麻痹剂。1.2.3 术后并发症术后伴发不同程度的前房渗出， 6 眼人工晶状体前界膜形成，经激素 局部治疗渗出及膜均吸收； 8 眼伴有虹膜后粘连； 1 眼伴发局限性脉络膜脱离， 药物治疗 2wk 恢复，无角膜失代偿发生。2 结果15例 17眼中单纯行玻璃体穿刺抽吸治愈者 3眼，行玻璃体穿刺抽吸 及前房重建术 2 眼，其中 1 眼重复 3 次。部分晶状

10、体后囊膜切除、前部玻璃体 及玻璃体前界膜切除联合滤过手术治愈 4 眼，晶状体囊外摘除或晶状体超声乳 化、前部玻璃体及玻璃体前界膜切除、人工晶状体植入联合小梁切除术治愈 8 眼，其中有 3 眼在行晶状体摘除及玻璃体切除术时未联合小梁切除术，术后前 房恢复，但眼压仍高，再次行小梁切除术后眼压下降，停用降眼压药物。随访1 63 （平均 17.2 4.1 ） mo 术后眼压 1020 （平均 15.1 3.5） mmH, 5 眼 仅行玻璃穿刺抽液术者需联合局部应用降眼压眼药水和睫状肌麻痹剂。全部前 房深度恢复且稳定，视力保持，无严重并发症，见表 1。3 讨论3.1 恶性青光眼的发病机制 恶性青光眼的发

11、病机制复杂，目前还未完 全明了。推测与睫状体、晶状体及前部玻璃体之间的解剖关系异常密切相关。 国内王宁利等1采用UBM寸恶性青光眼病例进行了活体眼部解剖结构的研究， 发现其一类患者存在眼轴短、前房浅、窄房角、睫状体肥大、晶状体相对较大 等的解剖学基础，通常双眼寸称，由于眼部解剖异常，在某些诱因的作用下睫 状体发生水肿、痉挛，睫状体与晶状体相贴，出现睫状环阻滞而发病。另一类 患者没有发现睫状环阻滞的特征，而表现为晶状体虹膜隔前移，虹膜和晶状 体广泛接触，后房完全消失或几乎完全消失。目前大多学者认为，恶性青光眼 是任何诱因如炎症、缩瞳、手术，造成晶状体虹膜隔前移，睫状体与晶状体（经典恶性青光眼）、

12、虹膜与晶状体囊膜、虹膜与玻璃体（无晶状体眼）、睫 状体与玻璃体前界膜等发生阻滞，使后房房水向前排出障碍，被迫逆流入玻璃 体腔内积聚形成水囊，进一步推挤晶状体虹膜隔前移，形成浅前房、高眼压的 恶性循环 2-5 。阻滞可以是功能性或器质性，睫状环阻滞型恶性青光眼的早 期，因相互间无粘连等器质性改变，故阻滞是可逆的，大部分病例可经睫状体 麻痹剂治疗缓解。器质性阻滞常发生在继发性恶性青光眼患者，其发病除玻璃 体膨胀及晶状体虹膜隔前移等病理变化参与发病外，还有炎症的病理过程参 与，使得虹膜与晶状体粘连、睫状体与晶状体或玻璃体粘连，发生不可逆的阻 滞，常需手术治疗 3 。我们也观察到早期应用睫状肌麻痹剂和

13、简单的玻璃体腔 穿刺可以缓解一部分患者，而大部分病例需联合手术治疗。3.2 关于恶性青光眼的诊断 恶性青光眼的诊断标准为 1,2,4 前房变浅或消失同时伴有眼压升高；用缩瞳剂后眼压不降或反而升高，部分病例 应用睫状体麻痹剂有效；UBM或 B超检查发现玻璃体腔内有水囊形成，以及 前房变浅或消失。UBM还可以清楚地看到房水前流受阻的部位，因而对恶性青 光眼具有确诊的意义。如果不能进行 UBM检查，可行Chandler诊断性玻璃体腔 穿刺，如能从玻璃体内抽出液体则可诊断为恶性青光眼。我们这组病例均从玻 璃体腔内抽出液体。注意常规滤过手术后 25d常伴有浅前房，但多为I级 浅前房，且眼压低于 10mm

14、H；g 无晶状体眼或人工晶状体眼伴发恶性青光眼 时，其浅前房与有晶状体眼不同，通常表现为I级浅前房；滤过手术后早期 （10d 内）眼压升高超过 10mmH，g 术后中后期超过 21mmH，g 即为眼压升高 1 。3.3 恶性青光眼的治疗3.3.1 药物治疗 关于恶性青光眼的药物治疗已达成共识。通常采用综 合治疗，即 10g/L 阿托品和新福林眼药水点眼，高渗药物使玻璃体脱水和浓 缩，口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成。同时应用糖皮质激素减轻睫状体炎症 和水肿，减少渗出，防止粘连。也可应用非甾体类抗炎药物，抑制前列腺素的 合成。药物治疗可使相当一部分早期的恶性青光眼得到缓解。早期的恶性青光 眼的房水

15、阻滞大部分是功能性的，其阻滞是可逆的，及时而积极的药物治疗可 获得较好的效果。药物治疗后眼压下降，前房恢复，恶性青光眼缓解，可按顺 序停药，依次是高渗剂，碳酸酐酶抑制剂，新福林，但阿托品眼药水要长期滴 用。如果药物治疗 2 3d 无效，应手术治疗。332手术治疗 如果用药后眼压不降，或眼压正常但伴有川级浅前房 或无前房应及时手术。有关恶性青光眼的手术治疗文献报道的方案很多 614 。但任何手术治疗都必须解除各种阻滞，达到彻底引流异位潴留的房水的目 的。经睫状体平坦部行玻璃体腔穿刺联合前房重建术成为临床上治疗恶性青光 眼的常规方法。因该方法简单有效，能有效缓解恶性青光眼的高眼压和浅前 房，防止高

16、眼压视神经萎缩和无前房造成的角膜失代偿等严重并发症。本组病 例因及时采取了此手术，恶性青光眼治疗后无 1 例视力明显下降和角膜失代 偿。其缺点是术后必须长期甚至终身使用睫状体麻痹剂；部分患者一次手术尚 难奏效，需反复多次，我们这组病例中有 1 例重复 3 次而缓解。在无晶状体或 人工晶状体眼，可选择晶状体后囊及玻璃体前界膜Nd:YAG激光切除术，手术简单、安全，能使错流的房水重新向前排出。有晶状体眼恶性青光眼可采用氩激 光经虹膜周切孔直接光凝睫状突，使睫状突皱缩，从而解除睫状环阻滞，但光 凝宜早期进行，否则房水流入玻璃体，虹膜发生前后粘连后效果差 3 。在以上 方法无效的情况下，玻璃体切除术现

17、已成为治疗有晶状体眼、无晶状体眼和人 工晶状体眼恶性青光眼的有效方法，玻璃体切除及与其他多种手术的联合进行 成为治疗各类恶性青光眼的最有效方法 5-12 ，联合手术解除了晶状体虹膜隔 前移的解剖因素，重建了房水向前流出的通道，打破了恶性青光眼的恶性循 环。目前大多数作者认为，恶性青光眼的治疗应遵循先药物后手术治疗， 手术治疗由简单到复杂的原则，综合药物治疗作为最基本的治疗贯穿整个治疗 过程 2,6 。3.4 恶性青光眼的预防 人们发现发生恶性青光眼的一些患者存在着解 剖特征，如小眼球、短眼轴、小角膜、浅前房、窄房角、睫状环小及晶状体相 对较大等，这类患者的睫状体与晶状体之间间隙狭小，且晶状体虹

18、膜隔靠前是 诱发恶性青光眼的最基本的解剖学因素，青光眼滤过性手术是恶性青光眼的主 要手术原因，占 56.47%3 。滤过手术早期过量的滤过导致晶状体虹膜隔前移 可能是恶性青光眼的始动因素 1 。尤其是慢性闭角型青光眼由于睫状体肥大， 位置靠前，滤过术后更易发生恶性青光眼。我们这一组 15 个病例中 13 例为慢 性闭角型青光眼。缩瞳剂的使用占非手术诱因的第 1 位，国内报道占恶性青光 眼的 24.7%3 。因此，在对存在相对高危因素的恶性青光眼患者施行滤过手术 时要高度警惕恶性青光眼的发生。滤过手术前充分降低眼压，术中缓慢释放房 水，尽可能保存前房，防止晶状体虹膜隔前移。小梁切除前在角膜边缘预作角 膜穿刺口，一是为了在滤过手术结束时注水形成前房，检查滤过的强度；二是 为了预留角膜穿刺口，一旦术后发生浅前房，可以