呼吸科肺部查体

1、1 胸胸 部部 检检 查查 2 授授 课课 内内 容容 叩诊 检查方法检查方法 正常及异常体征的识别正常及异常体征的识别 常见体征的临床意义常见体征的临床意义 听诊 检查方法检查方法 正常及异常体征的识别正常及异常体征的识别 常见体征的临床意义常见体征的临床意义 呼吸系统常见疾病的症状和体征 3 叩诊叩诊 (Percussion) 4 叩诊叩诊 (Percussion) 叩诊方法叩诊方法 间接叩诊（间接叩诊（indirect percussion) 检查者一手的中指第检查者一手的中指第1和第和第2指节作为指节作为 叩诊板，置于欲叩诊的部位上叩诊板，置于欲叩诊的部位上 另一手的中指指端作为叩诊锤

2、，以垂另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂 直方向叩击于板指上直方向叩击于板指上 直接叩诊（直接叩诊（direct percussion） 5 肺部的叩诊：肺部的叩诊： Up to down, anterior to posterior 肺界的叩诊：肺界的叩诊： 肺上界肺上界 肺下界肺下界 肺下界移动度肺下界移动度 叩诊叩诊 (Percussion) 叩诊顺序叩诊顺序 6 叩诊叩诊 (Percussion) 叩叩 诊诊 要要 点点 前胸前胸部部 侧胸部侧胸部 背部背部 左右、上下、内外对比左右、上下、内外对比 点对点对称点对点对称 板指与叩诊指的方向板指与叩诊指的方向 7 叩诊部位：前叩诊部位：前

3、1616后后1212 叩诊体位、部位及方法叩诊体位、部位及方法 8 叩诊体位、部位及方法叩诊体位、部位及方法 9 影响叩诊音响的主要因素 胸壁增厚 胸壁骨骼大加强共鸣 胸腔积液 肺内含气量，肺泡的张力弹性 10 辨辨 别别 叩叩 诊诊 音音 清音清音 resonance （肺野）（肺野） 浊音浊音 dullness （肺野与实性器（肺野与实性器 官重叠区）官重叠区） 实音实音 flatness （实性器官区）（实性器官区） 过清音过清音 hyperresonance( (肺气肿肺气肿) ) 鼓音鼓音 tympany 11 叩诊音分类 叩诊音叩诊音 音响音响 音调音调 时限时限 性质性质 脏器脏

4、器 清音清音 响亮响亮 低低 长长 空响空响 肺肺 过清音过清音 极响亮极响亮 极低极低 较长较长 回响回响 肺气肿肺气肿 鼓音鼓音 响亮响亮 高高 中等中等 鼓响样鼓响样 胃泡区胃泡区 浊音浊音 中等中等 中中-高高 中等中等 重击声样重击声样 心肺重叠心肺重叠 实音实音 弱弱 高高 短短 极钝极钝 心肝心肝 12 正常胸部叩诊音响及其生理变异 正常肺部叩诊音响-清音 正常肺部叩诊音生理变异 上比下浊；上比下浊； 左侧心缘处较右浊；左侧心缘处较右浊； 右上比左上浊；右上比左上浊； 背较前浊；背较前浊； 右下近肝处浊；右下近肝处浊； 左前下近胃泡处鼓。左前下近胃泡处鼓。 13 正常叩诊区正常叩

5、诊区 清音 14 正常叩诊区正常叩诊区 15 正常叩诊区正常叩诊区 16 肺部的异常叩诊音及其临床意义 正常清音区 病理性 浊音.实音.鼓音.过清音 小、深不易发现 大、浅易发现 17 肺部的异常叩诊音及其临床意义 浊音或实音 肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞 肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破 胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸腔病变：积液、胸膜肥厚 胸壁病变：水肿、胸瘤胸壁病变：水肿、胸瘤 18 肺部的异常叩诊音及其临床意义 鼓音：气胸、浅而大的空洞 过清音： 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺

6、泡张力小 19 肺部的异常叩诊音及其临床意义 空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或 张力性气胸 机理：鼓声+金属性回声 浊鼓音 意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、 肺水肿 机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少 20 异常叩诊音：异常叩诊音： 实音实音(flatness) (flatness) 过清音过清音(hyperresonance)(hyperresonance) ( ( 胸水胸水) ( ) ( 肺气肿肺气肿 ) ) 清音清音 resonanceresonance 浊音浊音(dullness) (dullness) 鼓音鼓音(tympany)(tympany) ( ( 大叶肺炎大叶肺炎 )

7、 () (气胸气胸) ) 浊鼓音浊鼓音 ( (肺水肿肺水肿) ) 21 正常范围：左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达 意义 变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿 正常肺界叩诊及其变化的临床意义正常肺界叩诊及其变化的临床意义 22 肺前界： 相当与心脏的绝对浊音界。 前界间浊音区扩大意义： 心脏扩大、心包积液、 主动脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿 正常肺界叩诊及其变化的临床意义正常肺界叩诊及其变化的临床意义 23 肺下界：两侧大致相同 正常范围 （平静，清音变实音） 锁骨中线锁骨中线 6 6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线 8 8肋间隙肋间隙 肩胛下线肩胛下线 10 1

8、0肋间隙肋间隙 体形影响 矮胖矮胖: :高一肋间隙高一肋间隙 瘦长瘦长: :低一肋间隙低一肋间隙 病理因素 肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂 肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高 正常肺界叩诊及其变化的临床意义正常肺界叩诊及其变化的临床意义 24 肺下界 inferior （6th) (8th) 25 (10th) 26 肺下界移动度肺下界移动度 检查部位：肩胛线检查部位：肩胛线 方法：方法：1 1次深呼吸动作完成次深呼吸动作完成 肺下界的移动范围肺下界的移动范围 表示膈肌移动范围表示膈肌移动范围 正常范围：正常范围：6 - 8cm6 - 8cm 27 28 肺下界的叩诊肺下界的叩诊 p肺下界的移

9、动范围 n Decreased: emphysema, atelactasis, fibrosis, pulmo. edema, pneumonia n Detected impossibly: pleura adhesion, massive hydrothorax, pneumothorax, diaphragmatic paralysis Shifting range of bottom of lung 6-8 cm Along the scapular line To percuss bottom of lung, marking To ask the pat. to inspire

10、deeply and hold To percuss bottom of lung, marking To ask the pat. to expire deeply and hold To percuss bottom of lung, marking To measure the dist. between upper and lower lines 29 肺下界移动度减弱： 4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹 30 听诊听诊 （ Auscultation） 31 听诊听

11、诊（Auscultation） 呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振 动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。 32 肺肺 部部 听听 诊诊 音音 的的 内内 容容 正常呼吸音正常呼吸音 异常呼吸音异常呼吸音 附加音附加音 罗音罗音: 湿罗音、干罗音湿罗音、干罗音 听觉语音听觉语音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 33 呼吸系统-肺 听诊听诊（Auscultation） 注意事项 环境温暖，充分暴露环境温暖，充分暴露 安静安静 直接将听诊器胸端放在皮肤上听直接将听诊器胸端放在皮肤上听 诊诊 皮肤汗液多时应擦净皮肤汗液多时应擦净 左右、上下、内外对比，对称左右、上下、内外对比，对称 每处听诊

12、每处听诊1212个呼吸周期个呼吸周期 记录详尽记录详尽 34 呼吸系统-肺 听诊听诊（Auscultation） 听诊顺序：听诊顺序： 肺尖肺尖 - - 肺底肺底 前胸部、侧胸部和背部前胸部、侧胸部和背部 上下、左右对称部位进行对比上下、左右对称部位进行对比 体位体位 坐位或卧位坐位或卧位 患者：患者： 微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽 数声后立即听诊数声后立即听诊 35 呼吸系统-肺 听诊部位：前听诊部位：前1616后后1212 听诊听诊（Auscultation） 36 呼吸系统-肺 听诊听诊（Auscultation） 37 呼吸系统-肺 气管呼吸音(

13、Tracheal breath sounds) 支气管呼吸音(Bronchial breath sounds) 支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicular breath sounds) 肺泡呼吸音（Vesicular breath sounds) 正正 常常 呼呼 吸吸 音音 38 气气 管管 呼呼 吸吸 音音 空气进出气管发出的声音 39 支支 气气 管管 呼呼 吸吸 音音 (Bronchial breath sounds) 机理机理:支气管湍流支气管湍流 特点特点:呼气强高长呼气强高长 部位部位:喉喉、 、胸骨上窝 胸骨上窝 背部背部 C6、 、7T1、2 40 机理:兼有支气管呼

14、吸音 及肺泡呼吸音 特点: 吸气音与似肺泡呼吸吸气音与似肺泡呼吸 音音 呼气音似支气管呼吸呼气音似支气管呼吸 音音 吸气相与呼气相大致吸气相与呼气相大致 相同相同 部位 胸骨旁胸骨旁1 1、2 2肋间肋间 肩胛间区肩胛间区3 3、4 4胸椎胸椎 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 （bronchoresicular breath sound） 41 肺 泡 呼 吸 音（Vesicular breath sounds) 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高 部位:大部分肺野 42 影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅呼吸深浅 肺组织的弹性肺组织的弹性 胸壁的厚薄胸壁的厚薄 年龄年龄 性别

15、性别 43 正正 常常 呼呼 吸吸 音音 44 正正 常常 呼呼 吸吸 音音 45 肺泡呼吸音异常性质变化 肺泡呼吸音减弱或消失： 肺泡呼吸音增强： 呼气音延长： 断续性呼吸音： 粗糙性呼吸音： 异常呼吸音（病理性呼吸音）异常呼吸音（病理性呼吸音） 46 胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病： 腹腔疾病： 呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹性肺泡弹性 肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 减减 弱弱 或或 消消 失失 47 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾患 呼吸运动呼吸运动 通气量通气量 肺泡弹肺泡弹 、 肺肺 泡泡 呼呼 吸吸 音音 增增 强强 48 机

16、理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿 呼呼 气气 音音 延延 长长 49 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。 意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别） 50 粗 糙 性 呼 吸 音 机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰 意义：支气管炎、肺炎的早期 51 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼 吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管 状呼吸音） 支气管与病变部位相通 。 异异 常常 支支 气气 管管 呼呼 吸吸 音音 52 肺组织实变: 支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，

17、传至体表 易于听到（强弱与病变 大小、部位、深浅有关） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞 压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角叩浊，语颤增强。 管管 状状 呼呼 吸吸 音音 53 异 常 支 气 管 肺 泡 呼 吸 机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎 的初期、压迫性肺不张 54 呼吸系统-肺 湿罗音 (moist crackles) 粗湿罗音粗湿罗音 中湿罗音中湿罗音 细湿罗音细湿罗音 捻发音捻发音 罗罗 音音 （rales） 呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音 干罗音干罗音

18、(rhonchi) 哨鸣音哨鸣音 哮鸣音哮鸣音 鼾音鼾音 55 机理: 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂 产生的声音。 小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音 湿罗音（水泡音湿罗音（水泡音bubble sound） 56 湿罗音（水泡音湿罗音（水泡音bubble soundbubble sound） 特点： 持续时间较短，且断续持续时间较短，且断续 一次连续出现多个一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚多在吸气相出现，吸末清楚 部位性质不易变换部位性质不易变换 中、小可同时存在中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现咳嗽后可消失或出现

19、57 湿啰音分类湿啰音分类 According to intensity of the sound 1. 响亮性响亮性 moist crackles-啰音响亮，实啰音响亮，实 变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞 型肺结核型肺结核 2. 非响亮性非响亮性 moist crackles-声音较低，声音较低， 病变周围有较多的正常肺泡组织病变周围有较多的正常肺泡组织 58 湿啰音分类湿啰音分类 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 1.Coarse: trachea, main bronchi, or cavity Bronchiectasis, pulmo. edema

20、, TB, lung abscess, coma (wheezy phlegm, 痰鸣) 2.Medium: bronchi bronchitis, bronchopneumonia 59 3. Fine: bronchioli 细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和 肺梗死 Velcro 啰音: Interstitial lung disease 4. Crepitus: 细支气管炎和肺泡炎症或充血，如肺 淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老 年人或长期卧床患者肺底可听及 湿啰音分类湿啰音分类 60 coarsecoarse mediummedium finefine crepiticrepiti 6

21、1 湿 罗 音 的 意 义 局限：肺炎、肺结核、支扩 双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎 双肺底：肺淤血心功能不全，支气 管肺炎 62 捻捻 发发 音音（crepitus） 机理： 特点：常在吸气末听到 意义： 早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义. 63 机制：狭窄、部分阻塞机制：狭窄、部分阻塞 干干 罗罗 音音 （rhonchirhonchi） 炎症、痉挛、炎症、痉挛、 肿瘤、异物肿瘤、异物 64 持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换 干干 罗罗 音音 的的 听听 诊诊 特

22、特 点点 65 干干 罗罗 音音 的的 分分 类类 鼾音（sonorus）：低调干啰音 哨笛音（sibilant）：高调干啰 音 66 sonorous sonorous sibilantsibilant 67 双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿， 心源性哮喘。 局限： 支气管内膜结核， 肿瘤。 干干 罗罗 音音 的的 意意 义义 68 定义：用听诊器听取发音后，声波音响 传到胸壁的强度和性质。 方法：患者用对话声音重复说“一、一” 时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含 糊的字音，两侧对比。 语语 音音 共共 振振 69 70 呼吸系统-肺 语语 音音 共共 振振 检检 查查 部部 位位 71

23、 呼吸系统-肺 语语 音音 共共 振振 检检 查查 部部 位位 72 增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不 张 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气 肿、胸壁水肿 语语 音音 共共 振振 的的 意意 义义 73 分类分类 语音传导语音传导 字音字音 肺实变肺实变 支气管语音支气管语音 响亮、增强响亮、增强 较清较清 有有 胸语音胸语音 更强、更亮更强、更亮 清可辩清可辩 大范围实变大范围实变 羊鸣音羊鸣音 较强较强 似羊叫似羊叫 积液上方的肺积液上方的肺 胸耳语音胸耳语音 增强，调高增强，调高 清晰清晰 更敏感更敏感 语语 音音 共共 振振 的的 意意 义义 74 定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙

24、，呼 吸时可听到两层摩擦的声音。 特点： 呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显； 呼吸运动屏气消失。呼吸运动屏气消失。与心包积液鉴别。与心包积液鉴别。 深呼吸或听诊器胸件加压更明显。深呼吸或听诊器胸件加压更明显。( (与与 心包积液鉴别心包积液鉴别) ) 胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 音音 75 急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓 疡 胸膜肿瘤：继发、原发 尿毒症：尿素渗出 胸膜高度干燥：严重脱水病人 肺梗塞 胸胸 膜膜 摩摩 擦擦 音音 的的 意意 义义 76 肺与胸膜常见疾病的体征肺与胸膜常见疾病的体征 疾病疾病胸廓胸廓呼吸动度呼吸动度气管气管 位置位置 语音震颤语音震

25、颤叩诊音叩诊音 响响 呼吸音呼吸音罗音罗音语音共语音共 振振 大叶性大叶性 肺炎肺炎 对称对称患侧减弱患侧减弱居中居中患侧增强患侧增强浊音浊音支气管支气管 呼吸音呼吸音 湿罗音湿罗音患侧增患侧增 强强 肺气肿肺气肿桶状桶状双侧减弱双侧减弱居中居中双侧减弱双侧减弱过清音过清音减弱减弱多无多无减弱减弱 哮喘哮喘对称对称双侧减弱双侧减弱居中居中双侧减弱双侧减弱过清音过清音减弱减弱干啰音干啰音减弱减弱 肺水肿肺水肿对称对称双侧减弱双侧减弱居中居中正常或减弱正常或减弱正常或正常或 减弱减弱 减弱减弱湿罗音湿罗音正常或正常或 减弱减弱 肺不张肺不张患侧平患侧平 坦坦 患侧减弱患侧减弱移向移向 患侧患侧 减

26、弱或消失减弱或消失浊音浊音减弱或减弱或 消失消失 无无减弱或减弱或 消失消失 胸腔积胸腔积 液液 患侧饱患侧饱 满满 患侧减弱患侧减弱移向移向 健侧健侧 减弱或消失减弱或消失实音实音减弱或减弱或 消失消失 无无减弱减弱 气胸气胸患侧饱患侧饱 满满 患侧减弱患侧减弱 或消失或消失 移向移向 健侧健侧 减弱或消失减弱或消失鼓音鼓音减弱或减弱或 消失消失 无无减弱或减弱或 消失消失 77 叩叩 听听 部部 分分 病病 例例 书书 写写 格格 式式 叩诊：呈清音，肺下界在右侧锁骨中线、叩诊：呈清音，肺下界在右侧锁骨中线、 腋中线、肩胛线上分别是第腋中线、肩胛线上分别是第6 6、第、第8 8和第和第1010 肋间隙，在左侧腋中线、肩胛线上分别是肋间隙，在左侧腋中线、肩胛线上分别是 第第8 8和第和第1010肋间隙，移动度约肋间隙，移动度约6 6cmcm。 听诊：双肺呼吸音清，无病理性呼吸音，听诊：双肺呼吸音清，无病理性呼吸音， 未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，两侧未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦