关节内骨折的判断和治疗原则

1、关节内骨折的判断和治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原 则 关节内骨折的判断和治疗原则 影响关节的骨折影响关节的骨折 髋臼骨折髋臼骨折 股骨颈骨折股骨颈骨折 股骨髁和髁间骨折股骨髁和髁间骨折 髌骨骨折髌骨骨折 胫骨近端骨折胫骨近端骨折 踝关节骨折踝关节骨折 跟骨骨折跟骨骨折 跗骨关节及趾关节骨折跗骨关节及趾关节骨折 等等等等 肱骨头骨折肱骨头骨折 肱骨大结节骨折肱骨大结节骨折 肱骨小头骨折肱骨小头骨折 肱骨内外上髁骨折肱骨内外上髁骨折 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 桡骨头骨折桡骨头骨折 尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴骨折 腕部骨折腕部骨折 指关节骨折指关节骨折 等等等等 关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内，

2、甚至损伤关节软骨关节内骨折是骨折时骨折线进入关节腔内，甚至损伤关节软骨 关节内骨折的判断和治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原则 关节内骨折关节内骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 解剖复位，重建稳定性，同时保存血液供应， 使患者及患肢早期活动。 不仅考虑内固定的优劣，更把骨折的处理作 为一个整体进行全面考量。 概念中心在于理解关节骨折与骨干骨折具有 非常不同的生物学需求。 AOAO骨折治疗原则骨折治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原则 AOAO骨折治疗原则骨折治疗原则 骨折的解剖复位，特别是关节内骨折骨折的解剖复位，特别是关节内骨折 为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定为满足局部生物力学需要而

3、设计的坚强内固定 无创伤外科操作技术的应用，以保护骨折端和软组无创伤外科操作技术的应用，以保护骨折端和软组 织的血运织的血运 邻近关节的骨折部位和肌肉早期，主动，无痛的活邻近关节的骨折部位和肌肉早期，主动，无痛的活 动，以防止骨折病的发生动，以防止骨折病的发生 关节内骨折的判断和治疗原则 Charnley:Charnley: p 关节内骨折病人关节内骨折病人 p 关节解剖结构完整性的重建关节解剖结构完整性的重建 p 关节活动度的恢复关节活动度的恢复 p 只有用内固定的技术才能得到只有用内固定的技术才能得到 关节内骨折的判断和治疗原则 最常见的机制是间接暴力，通过关节产生一 个弯曲力矩，使得关节

4、的一个部位撞击相对 应的关节面。坚强的韧带抵抗偏心负荷，将 弯曲力矩转变为轴向过度的负荷而使关节发 生骨折。这种损伤时典型的引起部分关节骨 折的机制。 第二种常见机制是直接暴力。 损伤机制损伤机制 关节内骨折的判断和治疗原则 损伤机制损伤机制 n间接暴力造成关节部分性骨折间接暴力造成关节部分性骨折 n直接暴力造成关节面撕脱，或为完全性关节直接暴力造成关节面撕脱，或为完全性关节 骨折骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 间接暴力间接暴力 关节内骨折的判断和治疗原则 Case1Case1 关节内骨折的判断和治疗原则 直接暴力直接暴力 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术前术前X线线 关节内

5、骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术前术前CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术前术前CT 关节内骨折的判断和治疗原则 术前术前CT CaseCase 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术前术前CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术后术后X线线 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术后术后CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase 术后术后CT 关节内骨折的判断和治疗原则 劈裂骨折劈裂骨折 压缩骨折压缩骨折 撕脱骨折撕脱骨折 骨软骨骨折骨软骨骨折 骺离骨折骺离骨折 分类分类 关节内骨折的判断和治疗原则 年龄年龄 p 小儿多以骺

6、离骨折小儿多以骺离骨折 p 成人多以劈裂骨折成人多以劈裂骨折, ,压缩骨折压缩骨折, ,撕撕 脱骨折和骨软骨骨折脱骨折和骨软骨骨折 p 老人多以劈裂骨折和压缩骨折老人多以劈裂骨折和压缩骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 症状症状 p一般外伤一般外伤-疼痛、肿胀、关节功能障碍疼痛、肿胀、关节功能障碍 p骨折具有骨折具有-骨擦音、异常活动、畸形骨擦音、异常活动、畸形 p关节血肿，关节间隙明显压痛关节血肿，关节间隙明显压痛 p关节穿刺有大量积血，并且血中有脂肪球关节穿刺有大量积血，并且血中有脂肪球 关节内骨折的判断和治疗原则 诊断诊断 nX X线片线片-明确骨折线，注意到软组织的阴影明确骨折线，注意到

7、软组织的阴影 nCTCT和和MRIMRI检查检查-发现骨软骨骨折发现骨软骨骨折 n关节镜关节镜-明确关节内的损伤，包括关节软骨等等明确关节内的损伤，包括关节软骨等等 nB B超、超、CTA-CTA-不能忽视合并有血管神经的损伤不能忽视合并有血管神经的损伤 关节内骨折的判断和治疗原则 二维或三维CT骨折重建可以提供关节骨 折块的数量、位置、是否存在压缩骨折块、 干骺端骨折线的位置以及损伤的总体形态等 额外信息，有利于在手术之前确定放置螺钉 及内植物的位置。 关节内骨折的判断和治疗原则 损伤机制损伤机制-有助于确定软组织损伤程度（特别是高有助于确定软组织损伤程度（特别是高 能量损伤）能量损伤） 有

8、关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤，有关节骨折脱位很可能伴有血管神经损伤，一定要检查一定要检查 肢体的循环情况肢体的循环情况 严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作严重或粉碎性骨折伴有肢体畸形应作牵引位牵引位X X线拍片线拍片 一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位一旦有关节面塌陷骨折应作手术切开复位 诊断诊断 关节内骨折的判断和治疗原则 预后预后 缺乏骨膜缺乏骨膜 关节液的存在关节液的存在 关节软骨缺乏血供关节软骨缺乏血供 受伤时容易变形，塌陷，关节面移位后不易复位受伤时容易变形，塌陷，关节面移位后不易复位 骨折不易愈合骨折不易愈合 创伤性关节炎难以避免创伤性关节炎难以避免 术后易有疼痛和关节活动障

9、碍术后易有疼痛和关节活动障碍 关节内骨折的判断和治疗原则 治疗方式治疗方式 非手术非手术: : 手法复位手法复位 牵引和牵引下早期功能操练牵引和牵引下早期功能操练 石膏固定石膏固定 手术手术: : X X线透视下经皮撬拨复位内固定线透视下经皮撬拨复位内固定 关节镜直视下关节镜直视下 各种内固定系统各种内固定系统 外固定支架外固定支架 关节内骨折的判断和治疗原则 充分了解损伤机制 仔细询问病史，全面的临床体检和影象学检查，为 术前提供详尽的治疗计划 下肢一定要注意力线，否则术后会疼痛和加速关节 退变。骨折后轴线的异常排列和关节表面没有复位， 改变了负荷通过关节时的传递，可以导致关节软骨 应力的增

10、加， 治疗原则治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原则 成人关节面骨折的修复更依赖于早期解剖复位，坚 强内固定和早期功能锻炼 保护和修复关节周围的软组织 不能即时手术应立即作牵引或外固定支架恢复肢体 的负重线，特别是下肢 利用未骨折的关节面和对侧关节面作为骨折块复位 的参考。 治疗原则治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原则 多断片骨折均可使用夹板法固定。关节骨折需要解 剖复位及绝对稳定性以促进关节软骨的愈合及使早 期活动成为可能，这对于最终恢复良好功能是必须 的。 关节面的裂隙或台阶，这种结构改变很快会影响关 节的稳定性，并产生疼痛和影响关节的运动。 伴随出现的炎性反应会导致关节内广泛纤维化，不 恰

11、当的制动或手术都会加重这种病理变化。由于这 种原因，采取闭合复位和外固定进行关节内骨折的 治疗常常会失败。 治疗原则治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原则 影响关节骨折的术后恢复影响关节骨折的术后恢复 早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复，包早期短暂的关节固定可促进周围软组织的修复，包 括肿胀消退，血肿吸收，控制炎症和减少术后皮肤括肿胀消退，血肿吸收，控制炎症和减少术后皮肤 坏死的可能性坏死的可能性 软组织修复的重要性软组织修复的重要性 关节内骨折的判断和治疗原则 关节内骨折的判断和治疗原则 外伤后7-10天，内分泌反应与临床肿胀和炎 症的消失是相关的。 超过2-3周会使手术更加困难 手术干

12、预的时间及方式必须取决于周围软组 织的损伤程度及患者的生理需求。 手术的最佳时机手术的最佳时机 关节内骨折的判断和治疗原则 手术经路手术经路 关节面复位关节面复位 植骨植骨 固定固定 术中术中C C臂臂X X线机线机 软组织重建软组织重建 术后康复术后康复 术前计划术前计划 关节内骨折的判断和治疗原则 关节周围软组织较薄，注意皮瓣血供 手术野应充分暴露 手术切口选择应考虑术后早期功能操练 注意损伤血管神经组织 术毕关闭伤口时皮肤张力不应过大 关闭伤口必须十分严密 手术野的暴露手术野的暴露 关节内骨折的判断和治疗原则 p麻醉条件必须充分麻醉条件必须充分 p正确对合骨折端作复位整合正确对合骨折端作

13、复位整合 p手法操作必须十分轻柔，以免关节面进一步碎裂手法操作必须十分轻柔，以免关节面进一步碎裂 p关节面尽可能对合平整关节面尽可能对合平整 p用植骨填充骨折端间隙用植骨填充骨折端间隙 p同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧同时修补关节内和周围的主要组织和处理韧带的适当紧 张性张性 p下肢力线下肢力线 骨折复位骨折复位 关节内骨折的判断和治疗原则 骨折复位和植骨骨折复位和植骨 关节内骨折的判断和治疗原则 p固定必须十分牢固而不用石膏等外固定固定必须十分牢固而不用石膏等外固定 p固定方法多种多样，需有一定经验固定方法多种多样，需有一定经验 p骨端边缘缺骨损，植骨后用支持钢板作固定骨端

14、边缘缺骨损，植骨后用支持钢板作固定 p内固定外留部分应妥善处理，以免影响术后关节操练内固定外留部分应妥善处理，以免影响术后关节操练 p对内固定欠牢固者术后关节操练对内固定欠牢固者术后关节操练2-32-3周用石膏作固定周用石膏作固定 p早期用石膏固定易关节强直，以后有作关节粘连松解可早期用石膏固定易关节强直，以后有作关节粘连松解可 能能 骨折固定骨折固定 关节内骨折的判断和治疗原则 关节面复位和固定关节面复位和固定 关节内骨折的判断和治疗原则 右肱骨髁间粉碎性骨折右肱骨髁间粉碎性骨折 Case1Case1 关节内骨折的判断和治疗原则 Case1Case1 右肱骨髁间粉碎性骨折右肱骨髁间粉碎性骨折

15、 关节内骨折的判断和治疗原则 Case1Case1 右肱骨髁间粉碎性骨折右肱骨髁间粉碎性骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case1Case1 右肱骨髁间粉碎性骨折右肱骨髁间粉碎性骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case1Case1 右肱骨髁间粉碎性骨折右肱骨髁间粉碎性骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case1Case1 关节内骨折的判断和治疗原则 Case2Case2 左胫骨平台骨折左胫骨平台骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case2Case2 左胫骨平台骨折左胫骨平台骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case2Case2术后术后X线线 关节内骨折的判断和治疗原则 Case2Case2

16、术后术后2D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 术前术前X线线 Case3Case3 右髌骨骨折右髌骨骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case3Case32D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 Case3Case33D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 Case3Case3术后术后X线线 关节内骨折的判断和治疗原则 Case3Case3术后术后2D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 Case3Case3术后术后3D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 Case4Case4 右股骨下端骨折右股骨下端骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 Case4Case4术前术前2D-CT 右股骨下端骨折右股骨下端

17、骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 右股骨下端骨折右股骨下端骨折 Case4Case4术前术前2、3D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 Case4Case4术后术后X线线 关节内骨折的判断和治疗原则 Case5 关节内骨折的判断和治疗原则 Case5 关节内骨折的判断和治疗原则 Case6 关节内骨折的判断和治疗原则 Case7 关节内骨折的判断和治疗原则 处境十分棘手处境十分棘手 争取在争取在6-86-8小时内作彻底清创小时内作彻底清创 在手术清创过程中，应当同时进行关节面的复位和临时或永在手术清创过程中，应当同时进行关节面的复位和临时或永 久固定，以便当进行正式的重建时，所有的骨折块都存在

18、，久固定，以便当进行正式的重建时，所有的骨折块都存在， 以便进行最终的重建。以便进行最终的重建。 必须完全用软组织复盖关节腔必须完全用软组织复盖关节腔 必要时直接或间接开放伤口，作延期或二期关闭伤口必要时直接或间接开放伤口，作延期或二期关闭伤口 内固定尽可能简单，少用内固定尽可能简单，少用 必要时早期采用外固定支架必要时早期采用外固定支架 开放性关节内骨折开放性关节内骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 一期清创外固定一期清创外固定 CaseCase 左股骨下段开放粉碎性骨折左股骨下段开放粉碎性骨折 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase2D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase2D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase2D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase术后术后X线线 二期内固定 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase术后术后6月月2D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则 CaseCase术后术后6月月3D-CT 关节内骨折的判断和治疗原则