胆总管结石诊疗常规

1、胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆 色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性 胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆 囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内 结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展 的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗 大，较大的结石也可先后进入胆总管。 滞留在胆总管内的结石多数会 引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结

2、石的组成部分，它可以原发于胆总 管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症， 若与肝胆管结 石合并存在，病理损害更加严重。临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗 阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完 全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与 是否有并发症等有密切关系。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热 和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅, 胆囊壁尚未纤维

3、化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈 对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆 汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管 炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST导致严重 的并发症甚至危及生命。鉴别诊断:1. 传染性肝炎患者有传染的接触史，在出现腹痛和黄疸以前常有明 显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不 放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈 双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定, 而淋巴细胞常有增加，肝功

4、能试验在病变初期即有明显减退， 颇为突 出。2. 胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛 剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可 吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发 热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。3. 胰头癌 患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出 现黄疸而后方伴有腹痛（以往无相似的腹痛黄疸史），黄疸属进行性, 可发展至甚深程度而无波动表现， 其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将 始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹 痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，

5、通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但 其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现， 范登白试验为 直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损 害现象。诊断1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、 发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、 肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸 的检验表现，血胆红素定量（尤其是直接反应胆红素）增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三 胆中尿胆红素升高。4、静脉胆道造影、PT

6、C经皮肝穿刺胆道造影术）、ERCP CT等 检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟 缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。治疗（一）原发性胆总管结石治疗:1. 非手术治疗1）围手术期护肝治疗（护肝片，舒肝宁等），纠正凝血障碍，抗 感染（可采用头孢二代及三代抗菌素）。术前可采用经皮肝穿胆管引 流（ P ercute neous tran she patic biliary drain age, PTBD管引流（endoscopic naso biliary draige, ENBD 减黄，控制感染。2）肝内

7、胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（endoscopicsphincterotomy ， EST 及取石术。2. 手术治疗1）有下列情况者宜行胆总管切开探查:绝对指征：（1）胆总管中触及结石或其他异物。（2）黄疸合并胆 管炎。（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。（4）术中造影显示胆总 管结石。（5）穿刺呈脓性胆汁。相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。（2）胆总管扩张直径1.5cm。（3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。2）胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术中应将 病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。3）单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结石。胆 总管下端狭窄或结石嵌顿

8、于壶腹部，其他手段难以取出者，可行十二 指肠切开Oddi括约肌成形术，并将结石清除。4）胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者，结石清 除后可考虑行胆肠内引流术。（二）继发性胆总管结石治疗1.非手术治疗 胆囊已切除者，首选EST2.手术治疗 胆管切开取石、T管引流，同时应将胆囊切除；或行 EST加腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。术后并发症及处理胆管残留结石是因胆石病施行、定义胆管残留结石(residal choledocholithiasis) 手术治疗时，未能取净胆管内结石所致。多在术后经 T管造影发现, 或术后出现症状后行检查证实。

9、二、诊断1 .临床表现1) 病史：既往有胆石病手术史。2) 症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时，可表现为Charcot三联征或 Reynolds五联征。3) 体征：右上腹压痛、黄疸等体征，也可以无明显阳性体征。2.辅助检查1 )实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红素升高等。2 )影像学检查(1) B超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况。(2) T管造影是术后残留结石最简单的诊断方法。(3) MRCPERCP或 PTC可以明确诊断。3）其他检查 经纤维胆道镜检查、取石。三、治疗1. 非手术治疗1）可试用溶石疗法（仅限于胆固醇结石）或排石疗法。2）胆道镜取石：术

10、后40天以上用纤维胆道镜经 T（U）管窦道取 石o2. 手术治疗1）内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石适于肝外胆管结2）再手术治疗 内镜取石失败者。胆道出血、定义胆道出血（hemobilia）是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症, 也是上消化道出血的原因之一，以肝内胆管出血常见。可继发于胆道 感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和出血性疾 病，最常见病因是胆道感染。二、诊断1 .临床表现1）病史：相关的胆道疾病或胆道手术、外伤史。2）症状：剧烈的右上腹绞痛，畏寒、发热，呕血、便血，胆道 引流管引流出血液或血性胆汁。出血呈周期性。3）体征：黄疸，右上腹压痛，出血量大时可出现失血性休克

11、表现。2.辅助检查1)实验室检查：红细胞减少，并发感染时白细胞增加。肝功异常。2)影像学检查(1)选择性肝动脉造影是最有价值的方法，可明确诊断出血部位。(2)内镜检查用以排除其他来源的上消化道出血。3. 鉴别诊断 须与其他疾病引起的上消化道出血鉴别。治疗1.非手术治疗 出血量不多，无重症胆管炎表现时，采取输血、 输液、使用止血药和抗生素治疗。2.手术治疗适应证:1)反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短者。2)合并严重胆管感染必须手术引流者。3)胆肠内引流后发生胆道大出血者。4)原发疾病需要外科手术治疗者。手术方式:1)胆总管探查加T管引流：仅用于严重胆道感染和不能耐受复 杂手术者。2)肝切

12、除术：适用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝脏肿瘤；局限性肝内慢性感染；已确定出血来源但未能明确出血病灶性质;合并肝外伤需行肝叶切除。3) 选择性肝动脉造影加放射介入栓塞治疗。胆管损伤及良性胆管狭窄、定义胆管损伤(bile duct injuries)大多数由手术引起，极小部分由 外伤引起。胆管损伤很少单独发生，多伴有肝、十二指肠、胰腺和大是指血管损伤。医源性胆道损伤(iatroge nic bile duct injuries) 外科手术过程中造成的胆管损伤，是良性胆管狭窄最主要原因，多发 生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时。二、诊断1 .临床表现1)胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛，表

13、现为腹膜炎体征。开 放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出。剖腹探查可见局部有胆汁流出。2)医源性胆管损伤(1)术中发现被切断的管道内有胆汁流出。(2)术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出，未放置引流者出现腹膜炎表现。3) 良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄 疸。如未及时治疗，可出现胆汁性肝硬化的表现。2.辅助检查1)实验室检查：并发感染时白细胞增加，胆红素增高。2)影像学检查(1) B超、CT:可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和 有无结石的征象。(2) ERCP可见胆管中断、狭窄或造影剂溢出胆管，进入腹腔。(3) MRCP可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度;(4) 腹腔引流管

14、造影 若胆道系统显影，可了解损伤部位、程度。三、分型以确认的胆管狭窄的Bismuth分型(该分型通常也适用于胆管损 伤分型)：I型：肝总管或主要胆管残留2cn。II型：肝总管残留V 2cn。m型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通。W型 左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离。V型：I型、I型或m型+副右肝管狭窄。四、治疗主要在于手术中严谨操作，预防损伤的发生。处理方式及效果受以下几个重要因素影响:损伤发现的早晚;损伤位置的高低(即类型)； 损伤胆管的局部血供状态;是否合并感染。时可予以修复或成形；胆管横断伤，如张力不大，可行胆管对端吻合 术；以上情况均应同时放置 T管，术后带管支撑46周，如果不能 做到精确的粘膜对粘膜吻合，支架管应放置6个月以上。如对端吻合 困难或胆管壁缺损1.5cm,则应行胆管空肠Ronx-en-Y吻合术。2.漏的处理 如早期发现伴有胆汁性腹膜炎，应再次手术，放置引流，视损伤及胆管局部情况决定是否同时处理胆管损伤。若发现 较晚，炎症严重，则应保持通畅引流至炎症消退后行胆管空肠Ro