系统评价与Meta分析[稻谷书屋]

1、系统评价与系统评价与Meta-Meta-分析分析 第一节第一节 系统评价概述系统评价概述 一、系统评价 systematic review 系统评价是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体 临床问题，系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床 研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛 选出符合质量标准的文献并进行定性或定量合成，得出可 靠综合结论。 系统评价可以是定性的（定性系统评价，qualitative systematic review）,也可以是定量的（定量系统评价， quantitative systematic review） 1 全面收集全世界所有相关全面收集全世界所有

2、相关 研究研究 2 6 得出综合结论（有效、无效、应得出综合结论（有效、无效、应 进一步研究）进一步研究） 提供尽可能减少偏倚的科学证据提供尽可能减少偏倚的科学证据 评价评价bias对研究结果的影响对研究结果的影响关键是评价纳入文献的质量关键是评价纳入文献的质量 对同质性好的文献进行合并分析对同质性好的文献进行合并分析 （Meta-分析）分析） 深入的分析当前研究的局限深入的分析当前研究的局限 性，指出以后开展相似研究性，指出以后开展相似研究 的方法的方法 7 联合所有研究结果进行综联合所有研究结果进行综 合分析和评价合分析和评价 1 34 5 8 109 对所有的研究逐个进行严格对所有的研究

3、逐个进行严格 评价评价 必要时进行必要时进行Meta-分析分析 系统评价的特性 二二、meta-分析分析 n 是一类用于比较和合成针对同一科学问题研究结果的 统计方法。 n 系统评价并非必须对纳入文献做meta分析，是否做 meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性。 系统评价与meta分析的关系 meta分析分析 系系 统统 评评 价价 lmeta分析是系统评价的一 种类型 lMeta分析是系统评价进行 定量和成的一种统计学方法 三、文献综述文献综述 文献综述由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收 集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究 目的、方法、结果、结论和观点等进行分

4、析和评价，结合 自己的观点和临床经验进行阐述和评论。 这种传统的文献综述，往往受综述者主观思维的影响以 及某些选择及测量性偏倚的影响。故在接受和应用此类证 据时宜持批判态度！ 系统评价与系统评价与MetaMeta分析、传统综述的主要区别分析、传统综述的主要区别 第二节 系统评价的基本步骤 一、确定题目、制订系统评价计划书一、确定题目、制订系统评价计划书 v 确定题目时，应围绕研究问题明确四个要素： 1 研究对象的类型：所患疾病类型及诊断标准、研究人群的 特征和场所； 2 研究的干预措施和进行比较的措施； 3 主要研究结果的类型包括所有重要的结果及不良反应； 4 研究的设计方案。 v 系统评价的

5、题目确定后，需要制定计划书，内容包括：系 统评价的题目、背景资料、目的、检索文献的方法和策略、 选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析 数据的方法等！ 二、检索相关文献，寻求证据二、检索相关文献，寻求证据 原则：原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：途径：多种电子文献数据库，参考文献的追溯 建议尽可能多的检索数据库，检索范围不能只限于一般 常用的医学信息数据库，还应该扩展至循证医学数据库 （如 Cochrane library ）和循证医学或循证护理专业杂志。 加拿大与英国共同创刊的Evidence Based Nursing（循证护理）是一个 提供与护理相关的最佳研究和最新证据的

6、高质量国际性杂志,网址为 http:/。 Grey literature There are many definitions of grey literature, but it is usually understood to mean literature that is not formally published in sources such as books or journal articles. In a recently updated Cochrane methodology review, all five studies reviewed showed that pu

7、blished trials showed an overall greater treatment effect than grey literature trials (Hopewell 2007b). Thus, failure to identify trials reported in conference proceedings and other grey literature might affect the results of a systematic review. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for

8、 Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2 updated September 2009. The Cochrane Collaboration, 2009. Available from . 举举 例例 说说 明明 三、选择文献三、选择文献 选择文献是指根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献 中检出能能够回答研究问题的文献资料。文献选择一般分三步： 1 初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除 明显不合格的文 献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文在进行筛选； 2 阅读全文：

9、对可能合格的文献资料要逐一阅读和分 析，以确定是否合 格； 3 与原作者联系。 四、对证据进行严格的质量评价四、对证据进行严格的质量评价 证据的评价即证据的批判性评估，是循证医学实践中 最重要和最关键的一步 。单个研究的设计和实施质量影 响研究结果的真实性。 评价纳入研究的质量是指单独评 估每篇纳入文献在其科研设计、实施和分析过程中是否采 用了防止或减少偏倚的措施，以保证其试验结果的真实性。 文献的严格评鉴主要包括对研究的内在真实性和外在真 是性进行评价。 1 内在真实性即研究在设计和实施中防止偏倚和误差的 程度。 2 外在真实性是指研究结果的实用性如何，是否可以推 广利用。 v 评价文献质量

10、的方法和工具较多，但缺乏共识。迄今为 止，至少有9种以上清单和60余种量表用于随机对照试验 的质量评价。 Cochrane Handbook 推荐对随机对照试验 进行以下6个方面的评价：1 随机分配方法；2 分配方案 隐藏方法；3 对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测 量者实施盲法；4 结果数据的完整性；5 选择性报告研究 结果；6 其他偏倚来源。 Cochran协作网的偏倚风险评价工具 五、收集数据五、收集数据 六、分析资料和报告结果六、分析资料和报告结果 1 数据类型及效应量表达 （1）连续型变量资料，效应量采用均数差值（mean difference, MD）或标准化均数差值（stan

11、dardized mean difference, SMD ）。 （2）二分类变量资料，效应量采用相对危险度（relative risk, RR）或 比值比（odds ration,OR）等。 2 异质性检验（heterogeneity test） (1)异质性检验基本思想是：假设研究资料的真实效应一致，那么实际 效应量的差异是由可认为是抽样误差造成的；但若效应量间的差异过 大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性。异质性检验 的常用方法是Q检验。 P(Q统计量)50%, 说明存在比 较明显的异质性。 （2）meta分析前需进行异质性检验，来决定是否估计合并效应量；若 异质性过于明显，

12、应探讨异质性的来源并进行相应处理。若异质性不 明显，纳入研究效应量的差异是有机遇造成的，可采用固定效应模型 (fixed effect model)合并效应量。若存在异质性，可用随机效应模 型(random effect model)进行校订。 （3）固定效应模型：以每个研究内方差的倒数作为权重。 随机效应模型：以研究内方差与研究间方差只和的倒数作为权重，调 整的结果样本较大的研究给予较小的权重，样本较小的研究给予较大 的权重。可一部分抵消异质性的影响。 （4） 异质性检验分为三类： 1.临床异质性（clinical heterogeneity）只不同研究中研究 对象、干预措施和结果测量等存在

13、的差异； 2.方法学异质性（methodological heterogeneity）, 指试验设计和质量在不同研究中存在的差异； 3.统计学异质性（statistical heterogeneity）,指不同研究 中干预措施的效应值存在的差异，是临床异质性和方法学异质 性导致的结果。 （5） 处理： 1.亚组分析（subgroup analysis）：将具有相同设计方案、 研究质量、发表年代的组成一组，单独进行分析； 2.敏感性分析（sensitivity analysis）：排除结果异常的 研究后，重新进行meta分析，比较两次的结果，探讨结果的 稳定性； 3.选用随机效应模型，估计合并效

14、应量，该模型可对异质性 进行部分校正。在异质性不明显时，与固定效应模型的结果 相同; 4.利用meta回归以及混合模型，控制混杂因素，以减少异质 性。 实验组和对照组 权重 随机效应模型的标 准化均数差 总效应 森林图 Z检验：合并效应量的检验，P0.05，实验组和对照组有统计学差异 异质性检验 七、发表性偏倚的识别和分析七、发表性偏倚的识别和分析 发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究结果更容易 投稿和发表，因而产生的偏倚。发表偏倚的类型大致有： 1 完成临床试验后得到阴性结果，研究者缺乏信心向国际知名杂志投稿，而转投 地方杂志。 2 非英语国家研究者，将研究结果发表在本国医学杂志上。而得到阳性结果时， 更愿意在国际性杂志上投稿。 3 硕士、博士完成学业后离开原来单位，部分研究结果未得到发表。 4 一些研究结果可能违背了经费提供方（如制药商）的利益，而被迫搁浅不能发 表。 5 某些作者为了提高知名度，一稿多投。或多中心研究的参研单位分别报告各自 的研究结果，造成多重发表性偏倚。 第三节第三节 慎重应用与评价慎重应用与评价metameta分析结果分析结果 1 系统评价的局限性 系统评价的局限性包括纳入研究的局限性和系统评价的局 限性。纳入研