急性阑尾炎.ppt

1、急性阑尾炎 外科 宋连全 一、阑尾的解剖特点 1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。 2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。 体表投影 阑尾根部的体表投影。 1.（mcburney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1 3交点。 2.（lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交 点表示。 阑尾区的应用解剖 阑尾类型 1.回肠前位：回肠前位：尖端指向左上。尖端指向左上。 2.盆位：盆位：尖端指向盆腔。尖端指向盆腔。 3.盲肠后位盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑 尾炎临

2、床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。 4.盲肠下位：盲肠下位：尖端向右下。尖端向右下。 5.盲肠外侧位：盲肠外侧位：盲肠外侧。盲肠外侧。 6.回肠后位：回肠后位：回肠后方。回肠后方。 病因 1.阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因，60%是淋巴滤泡的明显 增生；35%为粪石。其他为异物、炎性狭窄食物残渣蛔虫肿瘤。阑尾 为宜细长的盲管，一端与盲肠相通，发生梗阻时，管腔内分泌物积存， 内压增高，影响血运，平时位于管腔内的细菌侵入受损粘膜，即可引 起感染。 2.细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。由于 阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内、

3、外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜 形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高， 妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗阻和坏疽。 临床类型 病变分期病变分期病变范围病变范围 腹膜炎腹膜炎临床表现临床表现 全身情况全身情况 单纯性 早期 粘膜或粘膜下层无或局限轻度肌紧张好 化脓性 中期 浆膜高度充血局限性中度肌紧张发热 坏疽穿孔性晚期 管壁坏死,血运障碍弥漫性重度肌紧张全身中毒症状 阑尾周围脓肿 后期大网膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿 块、位置固定 全身中毒症状 临床病理分型 病变多只限 于粘膜和粘 膜下层。外 观轻度肿胀， 浆膜充血失 去光泽，表 面有少量纤 维性渗出物。 属轻型

4、阑尾 炎或病变早 期。临床症 状和全身反 应轻，如能 及时处理， 炎症可完全 吸收，阑尾 可恢复正常。 1.急性 单纯性 阑尾炎 阑尾明显肿 胀，浆膜高 度充血，表 面覆以脓性 渗出物，腔 内有脓性分 泌物。阑尾 周围的腹腔 内有稀薄脓 液，形成局 限性腹膜炎。 此类已有不 同的组织破 坏，即使保 守治疗恢复， 阑尾壁仍留 有瘢痕挛缩， 致阑尾腔狭 窄，故日后 炎症可反复 发作。 2急性 化脓性 阑尾炎 阑尾可呈现 部分或全部 坏死，坏死 部分呈紫黑 色，粘膜几 乎全部糜烂 脱落，腔内 有信心血性 脓液，多数 合并穿孔， 并为大网膜 覆盖，周围 有脓液。此 为最严重的 类型有严重 的局部体征

5、和全身反应， 如出现中毒 性休克，甚 至致死。 3坏疽 性及穿 孔性阑 尾炎 阑尾有渗出 坏死穿孔时， 网膜与附近 小肠会趋向 阑尾形成包 围。如发生 较慢，包裹 成功，成为 脓肿，否则 可发展为弥 漫性腹膜炎。 脓肿在支持 治疗下可被 吸收，但感 染亦可扩大 或破裂。 4阑尾周 围脓肿 急性阑尾炎的转归 有以下几种： 1 炎症消退：小部分单纯性阑尾炎及时药物治 疗后炎症消退。但大部分转为慢性阑尾炎，易 复发。 2 炎症局限化：化脓坏疽或穿孔性阑尾炎被大 网膜包裹粘连，局限。形成周围脓肿。需大量 抗生素或中药，治愈缓慢。 3 炎症扩散：炎症重，发展快，未及时手术切 除，又未能被大网膜包裹局限，

6、炎症扩散，发 展为弥漫性腹膜炎，化脓性们静脉炎，感染性 休克等。 临床表现 表现分 为三期： 即初期 梗阻表 现 后期炎 症表现 和以后 并发症 表现。 症状： 局部症状：典型，具有特征性，有诊断意义 全身症状：非特异性，对诊断也有参考价值 1 局部症状： 主要为腹痛，最常见，约98%急性阑尾炎病人以此为首发症状。 早期阑尾腔内梗阻引起的腹痛较轻，为上腹部或脐部隐痛。梗阻严重 时，可为较明显地阵发性绞痛，并逐渐加重，有时伴有恶心。一般持 续636小时（通常约12小时）。当阑尾炎症涉及壁层腹膜时，腹痛 变为持续性并转移至右下腹部，疼痛加剧，不少病人伴有呕吐，发热 等全身症状。此种转移性右下腹痛是

7、急性阑尾炎的典转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典 型症状型症状，70%以上的病人具有此症状。早期阵发性绞痛的程度与 阑尾管腔梗阻的程度有关。完全梗阻，即使炎症不重，也有剧烈阵发 性绞痛。而转移至右下腹之后成为持续性疼痛，其程度与阑尾炎整顿 严重程度有关。阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，起初全腹剧痛仍以右 下腹为主，不久全腹均有剧痛，但中间可因突然穿孔减压或阑尾坏死 使神经失去感受传导能力，病人感觉腹痛减轻，极易误认为病 情好转。但这是假象，可很快出现全腹剧痛和腹膜炎的表现， 并伴有明显的全身症状，说明阑尾炎的感染已由局部扩散至全腹，病 情恶化。 部分病人腹痛可直接起自右下腹并持续在右下腹。 易位阑尾炎

8、腹痛所在部位因阑尾部位不同而异，不易诊断。 年迈体弱的病人反应较差，腹痛程度往往不能反映其腹内感染的严重 性，必须提高警惕。婴幼儿吵闹啼哭往往是腹痛的表现。 全身症状：非特异性，对诊断也有 参考价值 急性阑尾炎的全身症状多不重，比较常见的有恶心 呕吐，低热（37.538）乏力等；当阑尾化脓坏 疽并有扩散性腹腔内感染时，可出现明显的全身症 状如寒战，高热。反应迟钝，烦躁不安；当弥漫性 腹膜炎严重时，可同时出现血容量不足与脓毒症表 现，甚至有心肺肝肾等生命器官功能障碍。 当阑尾管腔梗阻及炎症程度较重时哦更呕吐为突出。 呕吐与发病前有无进食有关。阑尾炎发生于空腹时， 往往仅有恶心；饱食后发生者多有呕

9、吐；当阑尾感 染扩散至全腹时，恶心呕吐可加重。其他胃肠道症 状如食欲减退，便秘，腹泻等也偶可出现，腹泻多 由于阑尾炎症扩散至盆腔内形成脓肿，刺激直肠而 引起肠功能亢进，诊断时应注意。 体征 1.压痛:最主要和典型的是右下腹压痛，其存在是诊断阑尾炎的重要 依据，而且压痛也有部位，深浅，轻重的不同。 阑尾炎早期炎症不明显时，可无明显体征；而炎症明显并出现转移性 腹痛时，局部即可触到压痛。 典型的压痛较局限，位于麦氏点（阑尾点）或其附近。无并发症的阑尾 炎其压痛点比较局限，有时可以用一个手指在腹壁找到最明显的压痛点； 待出现腹膜炎时，压痛范围可变大，甚至全腹压痛，但压痛最剧点应在相 应的部位。压痛程

10、度与炎症轻重有关。但这不是绝对的，如年老体弱，反 应差的病人其炎症有时即使很重，但压痛可能比较轻微，或必须深压才痛， 压痛表明阑尾炎症的存在和其所在的部位，较之转移性腹痛更具诊断意义。 （用叩诊法更为准确可信。） 2.反跳痛：具有重要的诊断意义，体检时将压在局部的手突然松开， 病人感到剧烈疼痛，更重于压痛。这是腹膜受到刺激的反应，可以更肯定 局部炎症的存在。炎症重，部位浅时，反跳痛比较明显；炎症轻，部位深， 常不出现反跳痛。 阑尾部位压痛与反跳痛的同时存在对诊断阑尾炎比单个存在更有价值。 3.右下腹肌紧张和强直：都见于阑尾炎症已超出浆膜并侵及周围脏器 或组织时。在炎症早期，部位较深，年迈体弱等

11、情况下，可无腹肌紧张。 腹肌紧张和压痛同时出现，说明局部炎症肯定存在。（此项检查要求动作 轻柔。） 4.其他：炎症扩散时可同时伴有肠麻痹，腹胀，肠鸣音消失以及板状 腹等体征。 临床体检试验 1.结肠充气试验（rovsing征）:深压病人左下腹部降结肠，病人感到 阑尾部位疼痛。 2.腰大肌试验：病人左侧卧，右腿伸直并过度后 伸时阑尾部位出现疼痛。 3.闭孔内肌试验：病人屈右髋右膝并内旋时感到 阑尾部位疼痛 。 4.直肠内触痛：直肠指诊时按压右前壁有疼痛 。 以上试验主要原理是处于深部且有炎症的阑尾黏附于 腰大肌或闭孔肌，局部受到刺激而出现疼痛。 闭孔内肌试验闭孔内肌试验 罗氏征罗氏征 腰大肌征腰

12、大肌征 实验室诊断 血常规：90%的病人常有白细胞（wbc）增多，是临 床诊断的重要依据，一般在（10-15)10*9/l， 随炎症加重白细胞可增加至2010*9/l以上。但年老体 弱或免疫功能受抑制的病人，白细胞不一定增多，甚至 反而下降。白细胞增多常伴有核左移，中性多形核 细胞也有增高（达80%左右）。二者往往同时出 现，但仅有核左移时，同样具有重要意义。在疾病发展 过程中，如已经升高的白细胞突然下降，往往是脓毒血 症的表现，说明病情恶化，应予以重视。 尿液检测：一般无特殊改变，但为排除类似阑尾炎症状 的泌尿系疾病，如输尿管结石，常规检测仍属必要。 急性阑尾炎的b超诊断 急性阑尾炎的b超诊

13、断 急性阑尾炎的b超诊断 急性阑尾炎的b超诊断 急性阑尾炎的腹部x线平片诊断 腹腔镜检查 腹腔镜检查是急性 阑尾炎诊断方法中 最能得到肯定结果 的一种方法，兼有 诊断探查并可行手 术治疗等优点。但 需要昂贵的设备及 熟练的技术。 （四）（四） 诊断、鉴别诊断：诊断、鉴别诊断： 1诊断：诊断：病史病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查 2鉴别诊断：鉴别诊断： 内科疾病内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。 外科疾病：外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、 美克尔憩室炎、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结

14、石。回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。 妇科疾病：妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体 破裂、急性附件炎等。破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外尤其是青年女性！宫外 孕孕？腹痛女性病人一定要问月经？腹痛女性病人一定要问月经使使,千万要警惕说谎者！千万要警惕说谎者！） 治疗治疗 诊断明确诊断明确,无手术禁忌均应积极手术无手术禁忌均应积极手术(阑尾切除术阑尾切除术) 麻醉麻醉：硬膜外、全麻、局麻。：硬膜外、全麻、局麻。 切口分类：切口分类：单纯型单纯型为为ii类，如类，如化脓、穿孔或形成阑尾化脓、穿孔或形成阑尾 周围脓肿，则为周围脓肿，则为iii类

15、类 手术并发症手术并发症 1.腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。个月后择期手术。（中药）。 2.门静脉炎门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。 3.出血出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。 4.切口感染切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。 5.粘连性梗阻粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。早期手术、术后早活动，腹部热敷。 6.阑尾残株炎阑尾残株炎：重在术中预防。重在术中预防。

16、阑尾手术适应证 1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个个 月治愈的可做手术。月治愈的可做手术。 术 前 准 备 1、一般状况好的无须特殊准备。 2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素， 静滴甲硝唑。 3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮

17、30毫克，减 少宫缩，预防流产或早产。 4、禁止灌肠。 手 术 步 骤 在脐与右髂前上棘连 线的中外13交点的 垂直线作一长约4- 6cm长的切口。如诊 断不明确，可行右下 腹直肌切口。 小经验：切口长度三等 分，上2/3,下1/3。 切开皮肤、皮 下组织，显露 腹外斜肌腱膜 并沿腱膜纤维 方向剪开，其 长度与皮肤切 口相等。 沿腹内斜肌肌膜纤维 方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管 钳交替插入撑开腹内 斜肌和腹横肌，显露 腹膜前组织。 用两只直角拉钩垂直 于肌纤维方向拉开腹 内斜肌和腹横肌，显 露腹膜。 用两把血管钳夹住腹 膜并轻轻提起。术者 触摸证实在两钳之间 没有夹住内脏后，切 开腹膜

18、。 如此时有脓液溢出应 及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜， 切勿损伤肠内脏器。 进腹后于右髂窝找到 盲肠(色泽灰白，有 结肠带及肠垂脂)， 沿结肠带于盲肠末端 汇合即可找到阑尾根 部。 提出阑尾，在其根部系膜上 无血管处戳一孔，持钳夹 住系膜两端，切断、结扎 （结扎要确实）。 或：引入2根丝线，上下各 结扎1道。（7号或4号 线），然后切断系膜。 在两结扎线之间切 断阑尾系膜，近端 系膜再结扎或续扎1 道。（剪系膜时， 系膜可留稍长） 用血管钳压榨阑尾 根部，在压榨处用 1号丝线单纯结扎2 道，2道结扎线应 稍有间距。 l在结扎线远端05cm 处夹一把血管钳，紧 贴血管钳切断阑尾， 用蘸石炭

19、酸、酒精、 和生理盐水的三根棉 签（俗称三根棒）先 后沾洗阑尾残端。 l现临床上一般用碘伏 棉球擦三遍，刺激性 小且方便。 l距阑尾根部 0.5cm处的盲 肠壁的浆肌层 作荷包缝合， 收紧荷包时， 助手用血管钳 将阑尾残端向 内送埋。 l检查阑尾残端和 系膜结扎点无出 血后，用1号丝线 间断缝合腹膜。 l如已穿孔，腹腔 脓液较多，或已 形成局限性脓肿， 应用湿纱布塞入 腹腔擦净脓液， 或腹腔冲洗，或 放橡皮管引流。 用稀碘伏和生 理盐水冲洗伤 口、分层间断 缝合腹横肌和 腹内斜肌肌膜。 l分层间断缝 合腹外斜肌 腱膜、皮肤。 放置引流条 (只适用于化 脓性阑尾炎 或腹腔内积 脓较多者)。 长期

20、医嘱长期医嘱 1、普通外科护理常规 2、二级护理 3、流食 4、甲硝唑250ml vd 2/日 头孢哌酮钠3g 静滴 2/日 注：（头孢哌酮钠舒巴坦钠）需皮试！ 临时医嘱临时医嘱 1、禁食水（术前8小时） 2、备皮 3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（术前） 儿童酌减（安0.5，阿0.3） 4、阑尾切除术 手手 术术 记记 录录 手术时间：2006年04月05日11 时 00 分至05日12时 10 分 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：同上 手术名称：阑尾切除术 麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术医师：xxx xxx xxx 麻醉医师：xxx 器械护士：xxx 手术经过：麻醉成功后，患者平卧手

21、术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、 单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气 ，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长约 7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系 膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收 紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水 棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右 结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数， 依次关腹。术中出血约20ml，未输

22、血。 切除标本送病理。 xxx 长期医嘱长期医嘱 1、阑尾切除术后护理常规 2、二级护理 3、流食 4、生理盐水250ml 静滴 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g 5、甲硝唑0.5g 静滴 2/日 临时医嘱临时医嘱 1. 硬膜外麻醉后常规护理 2. 10%葡萄糖500ml 维生素b6 200mg 维生素c 1g 10氯化钾针 10ml 中性胰岛素针6u vd 1/日 3. 小换药1次 中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液） 切开皮肤皮下切开皮肤皮下 分离腹壁肌肉分离腹壁肌肉 显露腹膜显露腹膜 提起腹膜并切开提起腹膜并切开 剪开腹膜剪开腹膜 寻找阑尾并提出切口外寻找阑尾并提出切口外