临床护理路径的应用与分析

1、临床护理路径的应用 临床路径临床路径(cp)的定义的定义 是指医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括 医师、临床医学专家、护士及医院管理者等）共 同制定的、针对某一特定的疾病或手术的标准化 的照顾计划。 指某种疾病由医生、护士及相关医技科室专业人 员共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案 及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评 估和动态观察，患者从住院到出院要遵照此计划 逐项接受诊断、治疗、护理。 临床路径的核心临床路径的核心 是将某种疾病是将某种疾病（手术）（手术）关键性的检查、关键性的检查、 治疗治疗、护理护理等等活动活动标准化标准化，确保患者确保患者 在正确的时间，正确的地点，得到

2、正在正确的时间，正确的地点，得到正 确的诊疗服务。确的诊疗服务。 临床路径背景 20 20世纪世纪6060年代初，美国人均医疗费用为年代初，美国人均医疗费用为8080美美 元元; ;七十年代开始，随着新药物、新技术的不七十年代开始，随着新药物、新技术的不 断涌现，医疗费用急剧上涨断涌现，医疗费用急剧上涨;80;80年代末，人均年代末，人均 医疗费用上涨到医疗费用上涨到17101710美元，增加了美元，增加了2020多倍。多倍。 为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生 资源的利用率。资源的利用率。 19831983年年1010月月1 1日美国以法律日美国以法

3、律 的形式确定了的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的诊断相关分类为付款基础的 定额预付款制（drgspps）”。 临床路径背景 同一种诊断相关分类（同一种诊断相关分类（drgs）病人均按同样的标准付）病人均按同样的标准付 费，与医院实际的服务成本无关。将传统的回顾性付费费，与医院实际的服务成本无关。将传统的回顾性付费 (petrospective payment)改变为改变为 前瞻性付费（定额或（定额或 包干）包干）(prospectivereimbursement)，同一病种患者，同一病种患者 在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。 如果医院能

4、使提供的实际服务费用低于如果医院能使提供的实际服务费用低于drgpps的的 标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。 1990年年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院，美国波士顿新英格兰医疗中心医院( (boston， nemc hospital ) 选择了选择了drg中的部分病种，在患者住中的部分病种，在患者住 院期间，按照预定的医疗护理院期间，按照预定的医疗护理计划治疗病人。计划治疗病人。 结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费 用，又可以达到预期的临床治疗效果用，又可以达到预期的

5、临床治疗效果。 该模式提出并实施后受到了美国医学界的高度重视，并该模式提出并实施后受到了美国医学界的高度重视，并 逐步得以在医疗机构广泛应用。逐步得以在医疗机构广泛应用。 此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化 模式称之为模式称之为临床路径。（clinicalpathwayscp） 临床路径背景 临床路径背景临床路径背景 1990年后日本、英国、新加坡、澳大利亚、 韩国等国家和我国台湾地区相继引入这一 新的管理模式 。 1998年四川大学华西医院，2002年北京天 坛医院神经内科脑卒中的临床路径管理， 取得一定经验。 临床路径背景 同一

6、种诊断相关分类（同一种诊断相关分类（drgs）病人均按同样的标准付费，与）病人均按同样的标准付费，与 医院实际的服务成本无关。将传统的回顾性付费医院实际的服务成本无关。将传统的回顾性付费 (petrospective payment)改变为改变为 前瞻性付费（定额或包干）（定额或包干） (prospective reimbursement)，同一病种患者在接受医疗服，同一病种患者在接受医疗服 务时均按同一标准支付医疗费用。务时均按同一标准支付医疗费用。 如果医院能使提供的实际服务费用低于如果医院能使提供的实际服务费用低于drgpps的标准费用，的标准费用， 医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损

7、。医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。 临床路径目的临床路径目的 控制医疗成本 优化医疗服务流程的管理工具 确保医疗质量 使患者获得最佳的医疗护理服务质量 临床路径的特点临床路径的特点 临床路径的最大特点，是以患者为中心，由不同 的医师和其他相关医务人员如护士、营养师、心 理咨询师、理疗师等整合成一个医疗团队，经由 充分沟通协调后，依据相同的路径去实施医疗照 顾行为与计划，并随着医学的进步与发展，持续 不断地评估及修正路径。其重要意义在于：加强 学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治 疗项目精细化、标准化、程序化；减少治疗过程 的随意化；提高医院资源的管理和利用；加强临 床治疗的风险控制

8、；缩短住院周期，减低费用； 为无相关经验人员提供教育机会；改善病人教育， 提高病人及家属参与治疗过程的主动性。 实施临床路径管理的意义1 提高医疗质量提高医疗质量 规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到 最佳方案的治疗和护理照顾；最佳方案的治疗和护理照顾； 界定标准住院日，缩短平均住院日；界定标准住院日，缩短平均住院日； 减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管减少治疗上不必要的差异；有利于宏观管 理。理。 通过多中心变异分析，促进医疗质量持续通过多中心变异分析，促进医疗质量持续 改进。改进。 实施临床路径管理的意义2 控制医疗成本控制医疗成本 为医疗机构医疗成本

9、核算提供客观的依据；为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据； 减少不必要的医疗行为减少不必要的医疗行为, ,控制病人就医成本；控制病人就医成本； 减少医务人员时间与劳动的浪费减少医务人员时间与劳动的浪费, ,提高工作效提高工作效 率；率； 减少住院天数及住院治疗费用减少住院天数及住院治疗费用, ,降低医疗成本降低医疗成本, , 促进医院医疗资源的有效利用。促进医院医疗资源的有效利用。 实施临床路径管理的意义3 提高医院管理水平提高医院管理水平 促进医院内各行政和辅助检查部门、各临促进医院内各行政和辅助检查部门、各临 床专业人员的沟通合作，床专业人员的沟通合作，培养医护人员的培养医护人员的 自律性

10、；自律性； 加强医院对病种质量的管理功能；加强医院对病种质量的管理功能； 通过总结个案差异时，能及时发现住院管通过总结个案差异时，能及时发现住院管 理系统的不足，有利于工作改进理系统的不足，有利于工作改进。 实施临床路径管理的意义4 提高患者满意度提高患者满意度 通过实施通过实施临床路径管理临床路径管理，加强对患者及其家，加强对患者及其家 庭成员的告知与沟通，庭成员的告知与沟通，患者及家属可以预知患者及家属可以预知 所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治所接受的医疗照顾，主动配合并参与临床治 疗与护理，疗与护理，增加增加住院满意度住院满意度。 降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗降低医疗成本

11、，减少相关费用，增加临床疗 效，提高住院患者的效，提高住院患者的疗效满意度疗效满意度。 保险机构支持，提高医院社会效益和经济效保险机构支持，提高医院社会效益和经济效 益。益。 实施临床路径管理的意义5 促进医疗事业可持续发展促进医疗事业可持续发展 通过监测、评价和总结不同患者的诊疗通过监测、评价和总结不同患者的诊疗 差异，及时发现诊疗活动和医院管理中差异，及时发现诊疗活动和医院管理中 的薄弱环节，不断完善临床路径的科学的薄弱环节，不断完善临床路径的科学 性、规范性、先进性和可操作性，逐步性、规范性、先进性和可操作性，逐步 建立临床路径管理制度、质量评估和持建立临床路径管理制度、质量评估和持 续

12、改进体系及其有效的工作模式和运行续改进体系及其有效的工作模式和运行 机制，促进医院的可持续发展。机制，促进医院的可持续发展。 卫生部先后出台了卫生部先后出台了112112个病种的临床路径文本，这些文本的制定个病种的临床路径文本，这些文本的制定 按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域的权威专家，对病种的临按照循证医学的方法，卫生部组织相关领域的权威专家，对病种的临 床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布，在充分征求全国床路径文本进行制定和修改，并通过官方网站公布，在充分征求全国 相关专家意见后，对路径进行修改完善，形成正式稿，其制定过程科相关专家意见后，对路径进行修改完善，形成正式稿，其制

13、定过程科 学合理，为全国各家医院临床路径的制定提供了依据。学合理，为全国各家医院临床路径的制定提供了依据。 各医院在卫生部的文本的基础上，结合本医院的实际，组织专家各医院在卫生部的文本的基础上，结合本医院的实际，组织专家 对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适对临床路径文本进行微调和细化，使其既具有可操作性又具有技术适 宜性。宜性。 同时，卫生部还公布了与临床路径文本相配套的同时，卫生部还公布了与临床路径文本相配套的临床路径管理临床路径管理 指导原则指导原则等相关配套的管理方案，对临床路径的实施流程与管理评等相关配套的管理方案，对临床路径的实施流程与管理评 价等方面进行严

14、格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制，价等方面进行严格的规范，同时注重对检查、用药等关键环节的控制， 是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。是减少医疗风险，保障医疗安全有益措施。 1.降低医疗风险、保障医疗安全降低医疗风险、保障医疗安全 临床路径的作用和意义临床路径的作用和意义 2.2.保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量保证医疗服务的系统性和完整性，提高医疗护理质量 临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而 制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什制定的，它使医务人员工作有章可寻，提醒医务人员什 么时间应该做什么，怎

15、样做，使诊疗活动的流程更具有么时间应该做什么，怎样做，使诊疗活动的流程更具有 系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有系统性和完整性，避免了制定治疗方案的随机性。这有 利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。利于提高医疗护理质量，减少医疗差错的发生。 3.3.降低平均住院日，提高医疗资源利用效率降低平均住院日，提高医疗资源利用效率 临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗临床路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗 的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，有效降低住院 病人的平均住院日。病人的平均住院日。 临床路

16、径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺临床路径通过明确医疗职责，减少医疗环节间的瓶颈，顺 畅医疗过程，减少医务工作者不必要的劳动，提高工作效率。畅医疗过程，减少医务工作者不必要的劳动，提高工作效率。 同时，通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成同时，通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成 本效益所必需的关键信息，帮助改善资源利用。本效益所必需的关键信息，帮助改善资源利用。 4 4、促进沟通，增加合作与交流、促进沟通，增加合作与交流 临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式，增加增加 了医患之间、医护之间、医医之间以及护

17、护之间的沟通与交了医患之间、医护之间、医医之间以及护护之间的沟通与交 流，流，强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通，促 进医疗团队内成员的合作无间。进医疗团队内成员的合作无间。 通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自通过临床路径，加强了医务人员与患者的沟通，使患者自 己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等己预先知道住院时间、诊疗内容、费用和出院后康复计划等 详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动详细情况，促进患者自我管理，调动了患者积极性和与主动 性。性。 总的说来，临床的路径实施可以使多方受益总的

18、说来，临床的路径实施可以使多方受益 对主治及以上医师而言对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和 精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。 对住院医师而言对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。 对护理人员而言对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使 护理活动更具规范性。护理活动更具规范性。 对患者而

19、言对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、 降低并发症降低并发症 开展的步骤开展的步骤 计划准备阶段：全员教育，成立团队组织， 基础信息收集、分析。 临床路径制定阶段：采用方法、路径的样 式、与临床路径相配套的诊断治疗标准。 实施检查阶段：事前教育与培训、严格按 路径执行和记录、分析变异。 评价改进阶段：工作效率评价、医疗质量 评价、经济指标评价以及病人满意度评价。 成功实施的关键 临床路径的制定与实施必须由一组多学科 的专业人员共同参与。 临床路径的制定必须应用循证医学的最佳 证据。 实施过程中要加强管理，做到对

20、诊疗过程 的实时监控。 认真记录和分析变异。 临床路径制定工作临床路径制定工作 制定下发了制定下发了2222个个专业专业112112个个病种临床路径病种临床路径 卫生部医政司司长王羽指出，临床路径管 理试点工作是公立医院改革的重要内容。 卫生部将利用2年左右的时间，通过在50家 医院开展临床路径管理试点工作，探索建 立适合我国国情的临床路径管理制度、工 作模式、运行机制以及质量评估和持续改 进体系，为在全国范围内推广临床路径管 理积累经验并提供实践依据。 北京大学人民医院院长王杉认为，临床路 径是针对每一个病种，制定出一套在一般 情况下专科医生必须遵循的诊疗模式。这 样，病人从进入医院起，所有

21、检查、治疗、 用药等都有章可循，从而减少了诊疗的随 意性，可为病人降低医疗费用。这一改革 的推行，将为医保部门“按病种付费”提 供基础。 明年1月到2011年10月，各试点省级卫生 行政部门和试点医院将正式进入试点的实 施阶段。卫生部要求，综合医院选择至少2 个专业作为试点专业，专科医院按照专科 特色确定试点专业。 患者 临床路径准入标准 进入临床路径的患者 护理计划护理人员下发医疗记录单 护理人员执行医疗计划，并 协助做好变异监测 变异分析与记录 临床路径退出标准 部分退出临床路径 依据出院标准出院 分析变异原因，提出改进建议 27 乳腺癌临床路径 临床护理路径 临床护理路径是一种对某种疾病

22、的大多数 病人有效及最有效率的照顾流程的护理规 范，是临床路径的组成部分，与诊疗路劲 相对应。 是提高护理质量、降低医疗护理费用的一 种新的管理模式。 可大大提高护理工作效率，把更多的时间 和精力用于疑难和危重病例。 试用的cp表单内容 标题 眉栏 一般内容、适用对象及标准住院日 表格内容： 横轴：时间 纵轴：主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理 工作、病情变异记录、护士签名、医 师签名。 试用的cp表单特点 护理工作一览：简单明了 不足：内容较泛，不能反映内涵 重复内容较多 需与常规、流程配合使用 不能与护理记录单合二为一 时间栏：有时间次序，明确标准住院日 不足：出现时间段，执行时间不明确 重

23、点医嘱栏：内容清晰明确，标准性强 不足：常规部分重复多，篇幅较长。 护理人员在cp实施中的作用 要积极参与临床路径的开发和实践 及时有效地执行护理工作内容及相关医嘱 护理人员要做临床路径实施的协调者 监控临床路径实施的全过程，分析变异 临床路径是持续质量改进的有效环节临床路径是持续质量改进的有效环节 持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重 过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理方法。临床 路径的实施为持续质量改进提供了新的发展趋势，临床路 径作为一种新的医疗质量管理办法，同样符合管理学的一 般规律，它与我们熟知的戴明环(plan一docheck一 action，pdca)所追求的过程、目标完全一致。随着社会 的发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深 入，定期地根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新 进展，结合本医院实际，适时地进行持续改进，对临床路 径实施过程中存在的问题及时加以修改、补充和完善，逐 步实现为患者提供最佳医疗服务的最高目标。 对临床路径的落实提升了病人对疾对临床路径的落实提升了病人对疾 病的认知程度及服务满意率病的认知程度及服务满意率 护士在应用健康教育临床路径表时要向病人讲解 有关路径的内容及实施方法，使病人事先了解整 个护理流程及其治疗、