临床病例分析：双肺肺炎伴肾功能不全药历分析

1、1 主要内容主要内容 1 1疾病简介疾病简介 2 2病例分析病例分析 3 3总结总结 2 3 1 1疾病简介疾病简介2 2病例分析病例分析3 3总结总结 肺炎肺炎 按照感染场所分类 病原体 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （CAP） 住院：住院：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流 感嗜血杆菌、军团菌、呼吸道病毒 ICU：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革 兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 （HAP） 革兰阴性杆菌：革兰阴性杆菌： 包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌、不动杆菌 革兰阳性菌：革兰阳性菌： 金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多见）耐 药菌比例较高

2、2 2病例分析病例分析3 3总结总结 CAPCAP的常见致病菌的常见致病菌 值得注意的是：约值得注意的是：约46.9%的患者按照常规检查未检出病原体的患者按照常规检查未检出病原体 刘又宁，陈民钧，等刘又宁，陈民钧，等.中国城市成人社区获得性肺炎中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查例病原学多中心调查. 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：）：3-8 5 2 2病例分析病例分析3 3总结总结 1 1、至少需要、至少需要5 5天天 2 2、在中断治疗前必须、在中断治疗前必须48-7248-72小时无发热小时无发热 3 3、临床症状基本稳定。、临床症状基本稳定。

3、 2 2病例分析病例分析3 3总结总结 2 2病例分析病例分析3 3总结总结 1 1、对无并发症的、对无并发症的 HAP HAP 7-107-10天天 2 2、对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组、对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组 织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程22周周。 3 3、对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为、对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10-1410-14 d d， 4 4、军团菌属感染的疗程

4、建议为、军团菌属感染的疗程建议为10-2110-21 d d。 8 基本信息基本信息 男，男，81岁，入院时间岁，入院时间:2014-02-16，在院，在院 主诉主诉 发热、咳痰发热、咳痰1天天 患者2014年2月15日感冒后出现发热，体温最高为感冒后出现发热，体温最高为39，无寒 战，咳嗽、咳黄色粘痰，咳黄色粘痰，痰量中等，可自行咳出可自行咳出，自服罗红霉 素、退热药物后体温有所下降，静息状态下无气短，可以平卧， 无胸痛，无咯血，为进一步明确诊断来急诊，行肺部行肺部CT提示肺提示肺 炎，收入呼吸科病房炎，收入呼吸科病房。患者病来无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛， 无皮疹及关节肿痛，精神状态尚可，食

5、欲、体力有所减退，睡 眠欠佳，二便基本正常。 现病史现病史 1 1疾病简介疾病简介2 2病例分析病例分析3 3总结总结 既往史既往史 高血压高血压20年。CHD10年，脑梗塞脑梗塞病史10余年 ，糖尿病糖尿病6年 ，肾囊肿，肝囊肿肾囊肿，肝囊肿 病史病史10年 。青霉素批号过敏 1 1病例分析病例分析 2 2总结总结 9 个人史个人史 无吸烟史，无饮酒史。无吸烟史，无饮酒史。 辅助检查辅助检查 胸部胸部CT(2014-02-16)：双肺炎性病变双肺炎性病变，建议治疗后复查。，建议治疗后复查。 血液分析：血液分析：GR% 91.4%；WBC 10.0109/L； 肝肾功及肝肾功及E4A：血清血清

6、r-r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶111 U/L111 U/L；血清肌酐测定血清肌酐测定 174umol/L；B型钠尿肽型钠尿肽13796pg/mL；葡萄糖定量试验；葡萄糖定量试验 8.95mmol/L 凝血指标：凝血指标：D-二聚体二聚体 1.1g/ml （0-0.3g/ml ） 血气分析：血气分析：pCO2：33.6mmHg；pH：7.447 ；pO2： 67.5mmHg。 10 诊断诊断 双肺肺炎双肺肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 高血压病高血压病3级级 冠心病冠心病 2型糖尿病型糖尿病 心功能不全心功能不全 心功能心功能级级 肾功能不全肾功能不全 肝囊肿肝囊肿 1 1病例分析病例分析 2 2

7、总结总结 初始治疗初始治疗 方案分析方案分析 双肺肺炎，发热，咳嗽双肺肺炎，发热，咳嗽 咳痰咳痰 咳黄色黏痰咳黄色黏痰 心功能不全心功能不全 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 高血压高血压 糖尿病糖尿病 高龄、感染、活动不便、高龄、感染、活动不便、 D-二聚体升高二聚体升高 抗感染抗感染 祛痰祛痰 改善心功能改善心功能 保肾保肾 降压降压 降糖降糖 抗凝抗凝 初始治疗初始治疗 方案分析方案分析 抗感染：抗感染： 1、针对患者诊疗过程，应属于、针对患者诊疗过程，应属于CAP范畴，范畴，按照按照社区获得社区获得 性肺炎诊断和治疗指南性肺炎诊断和治疗指南老年或伴基础疾病患者初始经验老年或伴基础疾病患者初

8、始经验 用药推荐，该患者可选择二代头孢菌素单用或联合大环内用药推荐，该患者可选择二代头孢菌素单用或联合大环内 酯类；酯类；内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类。呼吸喹诺酮类。 2、高龄，伴高血压、糖尿病、心肾功能不全：易感染、高龄，伴高血压、糖尿病、心肾功能不全：易感染HAP常见常见 致病菌致病菌 3、脑梗病史：误吸风险（、脑梗病史：误吸风险（厌氧菌、厌氧菌、G+、G-杆菌等混合感染杆菌等混合感染） 患者目前感染诊断明确，基于对可能致病 菌的分析，经验选择广谱抗菌药物 13 改善心功能改善心功能 NS100ml+NS100ml

9、+硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液10mg,10mg,静脉输液，静脉输液，1/1/日日 单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 60mg60mg，口服，口服，1/1/晚晚 呋塞米片呋塞米片20mg20mg，口服，口服，3/3/日；氯化钾缓释片日；氯化钾缓释片0.5g0.5g，3/3/日日 降糖降糖阿卡波糖片阿卡波糖片50mg，口服，口服，3/日日 抗感染抗感染 亚胺培南西司他丁钠粉针亚胺培南西司他丁钠粉针0.5g + NS 100mL 静滴静滴 1/8小时小时 降压降压 硝苯地平片硝苯地平片10mg，口服，口服，3/日；日； 缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊80mg，口服，口服，1/日日 抗凝抗凝

10、依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液40mg，皮下注射，皮下注射，1/日日 13 祛痰祛痰 氨溴索注射液氨溴索注射液 30mg30mg，静脉注射，静脉注射，1/8h1/8h； 羧甲司坦片羧甲司坦片 0.5g 口服口服 3/日日 保肾保肾金水宝胶囊金水宝胶囊0.99g，口服，口服，3/日日 降尿酸降尿酸 别嘌呤醇片别嘌呤醇片 0.1g，口服，1/日 初始治疗初始治疗 用药分析用药分析 抗感染抗感染 祛痰祛痰 抗凝抗凝 15 抗感染抗感染 亚胺培南西司他丁钠粉针亚胺培南西司他丁钠粉针0.5g + NS 100mL 静滴静滴 1/8小时小时 亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠美罗培南美罗培南 抗菌活性

11、抗菌活性 敏感：敏感：大多数G+、G- 需氧菌、厌氧菌及多重 耐药菌；G+ G-，葡萄球菌和肠球菌更强； 耐药：耐药：耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜 麦芽窄食单胞菌等 （同泰能）G - G + 对铜绿假单胞菌更强 结构式结构式 特点特点 亚胺培南与肾脱氢肽酶抑制剂西司他丁制成 复合制剂，以降低前者在肾脏的降解，减轻 对肾脏的损害 对肾脱氢肽酶稳定对肾脱氢肽酶稳定，可单独用药； 血浆蛋白结合率低，t1/2长 临床应用临床应用 腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败 血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤 软组织感染、心内膜炎 同左+脑膜炎脑膜炎 安全性安全性 恶心、呕吐、肝酶升高、可引起抽搐，

12、不可 用于中枢神经系统感染的治疗 肾毒性及肾毒性及CNS毒副作用较亚毒副作用较亚 胺培南西司他丁钠小胺培南西司他丁钠小 厄他培南：侧重于治疗厄他培南：侧重于治疗CAPCAP，对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属、，对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌、不动杆铜绿假单胞菌、不动杆 菌属菌属等细菌对该品耐药等细菌对该品耐药 内生肌酐清除率内生肌酐清除率=25 ml/min 抗生素使用剂量？抗生素使用剂量？ 抗感染抗感染 亚胺培南西司他丁钠粉针亚胺培南西司他丁钠粉针0.5g + NS 100mL 静滴静滴 1/8小时小时 用药监护用药监护 监测肾功指标变化监测肾功指标变化 监护患者精神症状（谵

13、妄、肌阵挛等）监护患者精神症状（谵妄、肌阵挛等） 祛痰祛痰 氨溴索注射液氨溴索注射液 30mg30mg，静脉注射，静脉注射，1/8h1/8h； 羧甲司坦片羧甲司坦片 0.5g 口服口服 3/日日 分类分类药物药物临床应用临床应用作用机制作用机制 恶习恶习/刺激性祛痰药刺激性祛痰药氯化铵氯化铵 刺激胃黏膜，反射性引刺激胃黏膜，反射性引 起气道分泌物增多，降起气道分泌物增多，降 低粘滞度。低粘滞度。 愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚 粘痰溶解剂粘痰溶解剂乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 此药有特殊气味并对此药有特殊气味并对 呼吸道有刺激性，可引呼吸道有刺激性，可引 起恶心、呕吐和呛咳等起恶心、呕吐和呛咳等 ，

14、有时会导致支气管，有时会导致支气管 痉挛。痉挛。 作用于痰中粘性成分粘作用于痰中粘性成分粘 多糖和粘蛋白使痰液化多糖和粘蛋白使痰液化 ，粘性降低，易于咳出，粘性降低，易于咳出 。 氨溴索氨溴索 疗效肯定、应用最广泛疗效肯定、应用最广泛 溴己新溴己新 多用片剂，对胃黏膜有多用片剂，对胃黏膜有 刺激性，可引起恶心、刺激性，可引起恶心、 胃部不适等，针剂基本胃部不适等，针剂基本 被氨溴索取代被氨溴索取代 粘痰调节剂粘痰调节剂羧甲司坦羧甲司坦 在胃肠道吸收快而完全在胃肠道吸收快而完全 ，可渗入肺和呼吸道组，可渗入肺和呼吸道组 织中，起效快，口服后织中，起效快，口服后 4 h即可见明显疗效；即可见明显疗

15、效； 不良反应少不良反应少 用于气管、支气管的黏用于气管、支气管的黏 液产生细胞，促其分泌液产生细胞，促其分泌 ，并作用于粘蛋白，使，并作用于粘蛋白，使 痰液粘性降低，易于咳痰液粘性降低，易于咳 出。出。 厄多司坦厄多司坦 新型祛痰药新型祛痰药 黏液促排剂黏液促排剂标准桃金娘油标准桃金娘油 改善黏液纤毛清除系统改善黏液纤毛清除系统 的清除功能，稀化和碱的清除功能，稀化和碱 化黏液，增强纤毛运动化黏液，增强纤毛运动 ，黏液移动速度增加，黏液移动速度增加， 促进痰液排出。促进痰液排出。 用药监护用药监护 静注速度过快，会出现头痛、腹痛或疲惫感，需控制静静注速度过快，会出现头痛、腹痛或疲惫感，需控制

16、静 推速度。推速度。 抗凝抗凝 依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液40mg，皮下注射，皮下注射，1/日日 D-二聚体升高二聚体升高 高龄高龄 感染感染 脑梗病史脑梗病史 高凝状态、肺高凝状态、肺 栓塞风险栓塞风险 -抗凝抗凝/改善循改善循 环环 依诺肝素钠依诺肝素钠 （低分子肝素（低分子肝素 钠）钠） 低分子肝素钙低分子肝素钙 磺达肝葵钠磺达肝葵钠 在使用低分子肝在使用低分子肝 素治疗前，素治疗前，需评需评 估肾功能，特别估肾功能，特别 是是75岁及以上老岁及以上老 年人。年人。 肾功能损害的患肾功能损害的患 者，低分子肝素者，低分子肝素 的暴露量增加导的暴露量增加导 致出血危险增大。致出血危险

17、增大。 严重肾功能不全严重肾功能不全 （30ml/min）:预防剂预防剂 量量2000AxaIU；治疗剂；治疗剂 量：量：100Axa/Kg 中度及轻度肾功能不中度及轻度肾功能不 全（全（30-60ml/min）：）： 治疗时严密监测治疗时严密监测 老年患者特别是老年患者特别是80 岁，未发现预防剂量的岁，未发现预防剂量的 低分子肝素引起出血事低分子肝素引起出血事 件增加。件增加。 用药监护用药监护 患者使用预防剂量的依诺肝素钠治疗，仍需常规监测血患者使用预防剂量的依诺肝素钠治疗，仍需常规监测血 小板，并监护患者有无出血倾向。小板，并监护患者有无出血倾向。 20140217 D2 抗病毒治疗抗

18、病毒治疗 连花清瘟胶囊连花清瘟胶囊1.4g，口服，口服，3/日；奥司他韦胶囊日；奥司他韦胶囊75mg，口，口 服，服，2/日。日。 患者无发热，仍咳嗽、咳痰，患者无发热，仍咳嗽、咳痰，痰中带血痰中带血，查体：听诊双肺闻及湿罗音。化验结，查体：听诊双肺闻及湿罗音。化验结 果回报：血清结核杆菌抗体：阴性；肺炎支原体果回报：血清结核杆菌抗体：阴性；肺炎支原体+DNA ：阴性；：阴性；C-反应蛋白反应蛋白 126mg/L（0-8 mg/L）；降钙素原降钙素原 6.20ng/ml（0-0.05 ng/ml）；符合细菌感染。；符合细菌感染。 抗病毒治疗抗病毒治疗 连花清瘟胶囊连花清瘟胶囊1.4g，口服，口

19、服，3/日；奥司他韦胶囊日；奥司他韦胶囊75mg，口，口 服，服，2/日。日。 奥司他韦：大部分被肝脏和肠道的酯酶转化为活性代谢产物，超过奥司他韦：大部分被肝脏和肠道的酯酶转化为活性代谢产物，超过99%99%活性代谢活性代谢 产产 物经物经肾脏排泄肾脏排泄 老年人（老年人（65-7865-78岁），不必调整剂量岁），不必调整剂量 对于肌酐清除率低于对于肌酐清除率低于30ml/min30ml/min患者，建议做剂量调整患者，建议做剂量调整 成人用量为成人用量为75mg75mg，2/2/日，但对于肾功能不全患者，肌酐清除率在日，但对于肾功能不全患者，肌酐清除率在10-30ml/min10-30ml

20、/min的的 患患 者，者，推荐使用剂量推荐使用剂量减少为每次减少为每次75mg75mg，每日一次。，每日一次。 缺乏药物过量数据，急性药物过量可能表现为恶心，伴或不伴呕吐缺乏药物过量数据，急性药物过量可能表现为恶心，伴或不伴呕吐 内生肌酐清除率内生肌酐清除率=25 ml/min 抗病毒药物使用剂量？抗病毒药物使用剂量？ 用药监护用药监护 患者肌酐清除率为患者肌酐清除率为25ml/min，按说明书推荐剂量应为，按说明书推荐剂量应为 75mg，1/日，需密切监护患者有无恶心等不适症状，并日，需密切监护患者有无恶心等不适症状，并 监测患者肾功能指标，必要时做剂量调整。监测患者肾功能指标，必要时做剂量调整。 20140218-0219 D3-4 患者咳嗽咳痰症状有所减轻，无发热，查体：听诊双肺闻及湿罗音。痰培养结患者咳嗽咳痰症状有所减轻，无发热，查体：听诊双肺闻及湿罗音。痰培养结 果：果：正常菌群。正常菌群。 加用加用 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液50ml+血必净注射液血必净注射液50ml，2/日日 0.9%氯化钠注射液，100ml，2/日冲管 血必净注射液是由血必净注射液是由红花、赤芍、川芎、丹参、当归红花、赤芍、川芎、丹参、当归组成的中药注射液，适于温组成的中