医师定期考核表全套

1、附件一医师定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性另y出生年月年 月学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历执业范围良好行为记录不良行为记录受到得表彰、奖励完成得政府指令性任务取得得科研技术成果违反医疗卫生管理法规与诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况完成工作数量完成工作质量合格不合格合格不合格完成政府指令性工作情况职业道德评定合格不合格执业机构评定意见：合格不合格执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意不同意执业机构评定意见：合格不合格执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意不同意有关法律、法规、

2、专业知识以及专业技术操作得考核或考试 对其本人书写得医学文书得检查 患者评价与同行评议 省级卫生行政部门规定得其她形式结论合格不合格评考核机构盖早年 月曰考核结论考核结果合格不合格考核机构盖早年 月曰备注注:1、在选定得内打“v”2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请得处理意见及其她需要说明得记入备注栏。附件二矢师定期考核表（简易程序）考核年度：姓名性别出生年月年 月学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围良好受到得表彰、奖励医行为完成得政府指令性任务师记录取得得科研技术成果行违反医疗卫生管理法规

3、为不良与诊疗规范受到行政处记行为罚、处分情况录记录发生医疗事故情况本人签名：年 月曰医师申请简易程序执业机构评定意见：同意不同意执业机构盖章年 月曰考核机构复核意见：同意不同意考核理由完成工作数量合格不合格.、八丿意、合格不合格完成工作质量完成政府指令性工作情况合格不合格丿意执业机构评定意见：考核机构复核意见：执业机构评定意见：合格不合格执业机构盖章年 月曰同意不同意职业合格不合格道德执业机构盖章年 月曰评定考核机构复核意见：同意不同意考核结果注：1、在选定得内打“V”。本人签名:年 月曰执业机构评定意见：考核机构复核意见：考核结论同意不同意执业机构盖章年 月曰同意不同意合格不合格考核机构盖章

4、年 月曰2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请得处理意见及其她需要说明得记入备注栏。附件巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：传真:联系电话:序号姓名性别注册年度医师执业证书编号类别专业考核结果工作成绩职业道德注 :本表填写一式二份 ,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。附件四巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表姓名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情况（合格填2、不合格填0）考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平考核医师所在机构：考核周期:医师定期考核机构（公章）:制表日期:年 月曰注 :此表一式 2 份,一份发考核医师所在机构 ,一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。附件五巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表 医师执业注册所在机构（盖章）:填表人：联系电话：传真：序