顶岗实习相关表格

1、.附件1 广西现代职业技术学院学生集中顶岗实习审批表系 别专 业实习人数实习起止时间年 月 日至 年 月 日（共 天）带队教师单位名称、地址单位性质所属行业联系人姓名工作部门和职务联系电话移动电话传 真实习内容系领导意见系领导签字（盖章）：年 月 日教科处意见处领导签字（盖章）：年 月 日学院领导意见 院领导签字（盖章）： 年 月 日备注：1. 本表一式两份，经学院批准后，一份交教科处，一份由各系存档备查。 2. 本表要后附顶岗实习学生名册和实习工作方案。附件2 广西现代职业技术学院集中顶岗实习学生名册学 号姓 名性别专 业实习单位、地址联系电话（方式） ;.附件3 广西现代职业技术学院学生自

2、主联系顶岗实习单位申请表系别专业班级姓名学号联系电话实习起止时间 年 月 日至 年 月 日实习岗位校内指导教师及电话实习单位指导教师及电话家庭住址家长姓名及电话实习单位及地址联系人联系电话实习岗位及内容本人签字： 年月日承诺和保证本人自主选择实习单位，在校外实习期间，严格遵守国家法律法规及学院与实习单位的规章制度；认真完成规定的各项实习任务；按规定汇报实习情况；注意生产安全和人身安全，并对自己在校外实习期间的一切行为和安全负责，学院不承担任何责任。 本人签字（手印）： 年 月 日实习单位意见同意该同学在我单位实习，我们提供安全实习环境，并配合学院教育学生遵纪守法，完成规定的各项实习任务。实习单

3、位领导签字（盖章）：年 月 日家长意见同意自主选择实习单位，对其在校外实习期间的一切行为和安全负责，学院不承担任何责任。学生家长签名（手印）： 年 月 日班主任意见签字： 年 月 日系主任意见签字（盖章）： 年月日教科处意见签字（盖章）： 年月日院领导意见签字： 年月日注：1. 本表经学院批准后由各系存档备查。2如变更实习单位，须重新履行申请审批手续，否则实习成绩不予认可。附件4 广西现代职业技术学院学生顶岗实习信息登记表 填表日期： 年 月 日系别班 级辅导员学 号姓名顶岗实习单位名称及详细地址单 位联系人单位联系电 话指导教师学生联系方式备注：表格可用word或excel制作，务必要有单位

4、联系电话及单位联系人。附件5 广西现代职业技术学院学生顶岗实习成绩评定表系别学号姓名班级实习单位实习岗位名称实习时间201 年 月 日-201 年 月 日（共 天.月）带队、指导教师实习单位指导教师自我总结、鉴定：（含实习内容、实习态度、实习纪律、实习能力、实习效果等） 学生签名：201 年 月 日实习单位指导教师评定意见成绩等级： 签名：201 年 月 日学院带队指导教师评定意见成绩等级： 签名：201 年 月 日实习单位鉴定（含实习成绩）成绩等级：实习单位（盖章）201 年 月 日系鉴定意见（含实习成绩）成绩等级：系领导签名（盖章）：201 年 月 日学院实习领导小组意见成绩等级： （盖章

5、）201 年 月 日备注实习成绩分优秀、良好、及格、不及格四等附件6 广西现代职业技术学院学生顶岗实习指导教师工作记录表系部 ： 专业： 指导教师姓名（签名） 日期指导学生姓 名联系方式（电话、QQ、走访等）指导内容注：学院或系定期抽查该表，每周都需与指导学生联系，学院或系核查后系办留存附件7 广西现代职业技术学院学生顶岗实习工作记录表（学生用）系部： 专业： 班级: 学生姓名: 日期实习具体内容心得体会或经验总结与指导老师联系的时间、内容备注：此材料各系留存附件8 广西现代职业技术学院学生顶岗实习管理检查记录表检查时间年 月 日检查部门顶岗实习单位顶岗实习学生情况记录1 检查人签名： 年 月

6、 日情况记录2检查人签名： 年 月 日情况记录3检查人签名： 年 月 日 备注：此材料由检查部门留存，实习结束后交系存档。附件9 广西现代职业技术学院学生顶岗实习安全协议甲方：广西现代职业技术学院乙方（学生）： （ 系 班） 为了确保顶岗实习学生（以下简称学生）的人身安全，明确双方对实习学生的安全职责，做好学生的安全管理工作，现按照双方意愿，根据安全生产法和中华人民共和国劳动保护法以及学院学生管理的有关规定，经双方协商，特签订本协议。一、甲方职责1、制定顶岗实习计划，做好实习安排，组织实习前的安全培训会、签订安全协议。2、确定顶岗实习指导教师，负责学生实习相关工作的指导与联系。3、负责学生的就

7、业及相关工作的指导和联系，有计划地检查学生实习情况。4、积极配合企业做好学生的思想政治、遵章守纪的教育工作。5、做好学生顶岗实习成绩考核与评定工作。二、乙方职责1、服从企业的管理，遵守企业安全生产的规定和规程，参加企业安全培训和学习。2、按照企业的规定，正确使用劳动保护用品，并按规定做好自我防护工作。3、遵守企业的规章制度和工作规范。4、不准喝酒、赌博、私自外出，有事需向实习单位和指导老师请假。5、注意交通、财物、饮食卫生及人身安全，严禁外出游泳。6、主动、积极和指导教师老师联系，汇报实习情况，根据学院需要按期返校。7、遵守和企业的就业约定，积极完成企业分配的工作任务，接受企业人员的指导，不准和企业人员发生争执。8、乙方学生拟变更实习单位的，需提前15天向甲方提交变更实习单位书面申请，得到批准后方可变更。9、乙方学生因故终止实习，须经甲方同意方可离岗，离岗后应立即返校。上述各项规定，乙方学生应该严格遵守，如有违反，造成个人损失、