九知道回答模式

1、九知道回答模板姓名：王长生， 性别：男， 年龄：8 9岁， 文化程度:文盲， 诊断:脑梗塞？高血压，肺部感染。 主要病情：患者因“突发意识不清伴右侧肢体活动不能1天余。”来院急诊，査头颅及 胸部CT示：多发腔隙性脑梗塞,左枕叶软化灶，脑萎缩，两肺纹理增多增粗.急诊 予气管插管及“磺节西林、乙酰谷酰胺、长春西汀、泮托拉瞠等对症支持治疗, 无明显好转，今为进一步治疗，拟“脑梗塞”收住。入院时患者T37.2C, P76次/分，R20次/分，Bpl4 2/65m mHgo昏迷, 气插插管带入，距门齿2 4cni,双瞳对光反射迟钝，右侧鼻唇沟略浅，伸舌不能, 颈软，右侧肢体未见活动,左侧可见自主活动，双

2、上肢肌张力增高，右侧腱反射 活跃，右侧巴宾斯基征阳性，左侧可疑阳性。气管居中，两肺可闻及散在干湿性 罗音，心律齐，腹软，未及包块，无压痛。入院后跌倒评分1 0分，压疮评分1 2分入院后予抗炎、护胃、止血、改善循环等对症治疗后，现患者病情危重， 心电监护显示 T3 6、6-37、8,P70-l 2 0 次/分，R2 0 -30 次/ 分，BpllO-142 / 6593iimiHgo SPo2 95-99%,昏迷，双瞳0. 25 cm,对光反应迟钝，仍予气 管插管持续5L/分吸氧，有咳嗽咳痰，咳出少许鲜红色痰，予2 ML/H气道湿化，痰 液量不多，无呕吐及四肢抽搐悄况。鼻饲流质，予能全力管饲;留

3、置导尿通畅，尿色 清，尿量正常。入院后查生化0蛋O(Alb) 26.8g/Lo生化 同型半胱氨酸(HCY) 3 1 Umol/ L ;肌酊(Cr)11 9、2um o 1 / L ;尿素(Ure a )11、63nmio 1/L：全程 C 反应蛋 O(CRP) 108、lOmg/L：钾(K) 3、20m mol/L.血常规、hs - CRP白细胞计数(WBC) 11、0 6*10 9/L；中性粒细胞百分比(XE%) 86.3%； 快速C反应蛋0 143mg/Lo BNP测定B型脑钠肽(BNP) 1 4 50、7pg/m1. 凝血功能常规检查、D .i聚体测定D1聚体DDime r )3350u

4、g / L.尿常规定量 沉渣中红细胞651个/U1。家中育有6个女儿，都比较孝顺，非常 关心病人病悄进展。病人有大额农保，家里经济也还不错，没有经济负担。主要治疗：入院后予以I级护理，病危通知，心电监护，气管插管下5L/分氧气吸入， PRN吸痰，留置胃管予能全力鼻饲维持营养,予哌拉西林舒巴坦钠Q8H抗炎，蛇毒 血凝酶止血、奥美拉护胃、依达拉奉、乙酰谷酰胺、天麻素、二丁酰环磷腺昔、 脂溶性维生素对症支持治疗。予丙戊酸钠抗癫，安宫牛黄丸醒脑开窍治疗.护理诊断：1 .脑组织灌注不足一一与局部脑组织缺血、缺氧有关：2。清理呼吸道无效:咳痰无力、痰液粘稠3 .低效型呼吸形态:感染、气管、支气管堵塞等有关

5、4。气体交换受损：与呼吸道痉挛、换气功能障碍有关5。营养失调：低于机体需要量；消耗量大6。有误吸得危险一一与祥咽障碍有关；7。躯体移动障碍一一肢体偏瘫，长期卧床，体能虚弱有关；8。生活自理能力缺陷一一与偏瘫有关：9。知识缺乏一一缺乏对疾病、治疗、危险因素得正确认识；1 0.肢体废用性萎缩得危险一一与长期卧床、肢体偏瘫有关；11、皮肤完整性受损得危险：与卧床、肢体偏瘫、营养失调有关12、有跌倒/坠床得危险：与年龄大、肢体偏瘫、体能虚弱有关13、潜在并发症一-脑疝、梗塞后出血、窒息、坠积性肺炎，泌尿道感染主要护理措施： 评估性护理措施：1. 严密观察生命体征得变化。Q4H测量体温，若体温高于38.

6、 5C及时 报告医生及时处理,过高热时可给予冰帽应用；观察心电监护提示心率、氧饱与 度、血压得变化。2. 严密观察神志、瞳孔得变化，如出现意识加重，瞳孔改变及时报告医生；3. 观察气管插管深度，两肺呼吸音及痰液性状及量等。4. 观察尿fi尿色悄况。专科性护理措施：1、应绝对卧床休息，抬高床头15-30 ,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿; 取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物返流引起误吸.2、妥善固定鼻饲管,每日检查置管深度。予以能全力或高热量、高维生素、 高蛋白、含钾丰富得水果流质饮食鼻饲，150mlQ4H,以维持营养得供给。给予 充足得水分，1、5-2L每天.3、注意保持呼吸道通畅，气管插管予以

7、持续2m 1/h微泵气道湿化，及时 清除分泌物，协助拍背，以利痰液排出，必要时吸痰，并密切观察咳嗽咳痰悄况， 详细记录痰液颜色，量，性质等.采取舒适体位，坐位或者半坐位，改善呼吸及咳 嗽排痰.4、按嘱给予氧气吸入,注意观察氧合情况。5、患者肺部感染明显，有哮喘病史，病室应避免温度过拓及存在过敏源得物 质，如刺激性气体，花粉等室温保持在18-2 0度，湿度保持在50- 60%,注意 通风。6、高热时予物理降温，如冰帽、冰敷、温水擦浴等，注意监测与记录体温得 悄况.7、及时准确按嘱用药，并告知药物得作用及注意事项，注意观察药物疗效 及不&反应.8、准确记录出入量，及时送检检验标本，维持水电解质得酸

8、碱平衡.9、注意保持瘫痪肢体功能位置，防止足下垂，被动运动关节与按摩患肢防止 手足挛缩。10、做好留置导尿护理，保持会阴得清洁，防止尿路感染。1 1、协助完成生活护理，按时翻身。保持床铺干燥整洁，保持皮肤清洁卫生 预防压疮得发生。做好口腔护理，保持口腔清洁。12、做好心理护理，主动关心病人与家属，保持情绪得稳定，积极配合治疗。13、抢救物品、药品备用完好状态，以备及时抢救。健康教育：1、向家属介绍疾病得相关知识及预后等；现家属翻身、拍背、鼻饲等依从 性好并配合.2、向家属介绍疾病得用药注意事项;严格控制输液滴速等，患者家属配合。3、指导家属选用合适得饮食，患者血生化提示总蛋白略低，嘱多食鱼、肉

9、、 虾、鸡蛋等高蛋白食物,钾偏低，嘱多鼻饲香蕉、橘子等，有发热可选用低脂低盐 高热量高维生素饮食，增加水得摄入;患者家属配合并执行。4、嘱患者绝对卧床休息，留陪一人，床栏应用，注意安全，&肢位卧位，指导 家属给肢体被动运动，防止关节挛缩;病悄稳定后指导康复训练;家属配合。5、心理护理，保持稳定情绪，对健康宣教理解并配合治疗。 效果评价：经过上述治疗与护理，患者病情较前好转,依从性良好，现患者意识模糊，偶 有自发言语，无对答，双瞳对光反射灵St. 5-21停气管插管，予3 L/分鼻导管吸 氧，呼吸平稳，PRN吸痰，痰量不多，痰口稀，鼻饲流汁，无呛咳及反流情况，无 恶心呕吐，无四肢抽搐，四肢均可自主活动,双上肢肌张力增高，留置导尿通畅, 尿色清，全身皮肤清洁干燥完整无并发症发生。家属配合.九知道回答内容九知道内容:1、姓名 2、性别3. 年龄4. 文化程度5. 诊断6. 病情（简要病史：入院、转科、术后、抢救后，要有层次，突出重点。生理、心理、社会支持、饮食、阳性辅助检查与