临床科室药事管理部分质控检查项目表

1、临床科室药事管理部分质控检查项目表（暂行）检查科室：时间：检查人:项目内容要求检查内容及方式检查结果及整改意见基本药物优先合理使用1、有医院基本药物优先合理使用工作制度， 各科常见疾病要优先使用基本药物；2、科室设专人定期对本科室基本药物的使用 情况进行自查、分析，提出改进措施。1、查有无制度；2、 熟悉常见疾病的药物治疗指南，查阅病历， 检查科室对应疾病的药物选择情况；3、检查本科室基本药物自查分析报告，检查 整改动态结果。按GCP要求开展临床试验工作1、获取国家药物临床试验机构的资质；2、成立本院管理机构、办公室、伦理委员会， 确定开展药物临床试验科室；3、相关人员知晓GCP的相关知识4、

2、开展药物临床试验工作；1、查看资质证明；2、查看培训记录；3、检查相关人员对 GCP的知晓情况；4、查看开展药物临床试验工作的资料；1、目前于人员培训阶段，明年3月份完成最后一批培训后，开始准备资质申 报工作。2、伦理委员会及负责人尚未确定；拟 开展工作的科室是神经内科和肿瘤内 科；执行用药查对制度1、病区给药应有核对制度；2、给药核对执行过程规范，可有效避免给药 差错。1、检查病区护士有无给药核对制度；2、检查护士给药过程，查有无导致差错的环 节。有药物过敏史患者要有识别标识1、有药物过敏史患者要有腕带和床头卡进仃 识别1、查病历，找有药物过敏史的患者，检查其 有无腕带和床头卡。体液药物浓度

3、检查执行危急值报告制1、检验科有药物相关的危急值报告制度，并 予以执行；1、查相关报告制度；2、查地高辛、华法林等药物的危急值设置情度2、现开展体液浓度测定药物须设置危急值；况；3、查危急值报告流程与报告时间；麻、精、毒、放及 易制毒药品等特殊 药品的使用管理1、有相关的使用管理制度；2、药库、药房及各病区有单独的存放区域， 有标识，使用管理符合要求；3、对相关工作持续整改；1、查药库、药房、病区有无相关的使用管理 制度；查药师、护士的熟悉情况；2、查现场，查使用记录、帐物符合情况等3、每月有检查记录，每季度有总结及持续整 改记录。高浓度电解质、听 似、看似等易混淆 药品的贮存与识别1、对咼浓

4、度电解质、化疗药物等咼危药品有 标识或贮存区域；2、对包装相似、听似、看似、一品多规等药 品存放有警示标识；3、药师和护士要熟悉管理要求。1、检查有无高危药品目录及管理规定；2、现场查看标识、贮存区域3、冋药师、护士相关药品的管理规定。4、查有无改进措施与整改结果。处方与用药医嘱在转抄与执行时应有核对制度1、护士有转抄和执行时的核对制度和程序， 有药师审核处方或医嘱相关制度，有药师调剂 核对制度；2、医生开具静脉用药应关注配伍禁忌；护士 有静脉用药调配与使用操作规程；有输液反应 应急预案；3、有医院纟勺品安全性监测制度；1、检查相关的工作制度；2、检查药师审核、核对处方和医嘱（包括输 液配伍）

5、工作流程；3、检查输液反应应急处理过程，护士熟悉程度；4、检查各科室药品不良反应上报情况；5、检杳相关工作的检杳、整改记录；按疾病诊疗规范、药物临床应用指南开展药物治疗工作1、各科室具备与本科室疾病相关的临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，用 以指导诊疗活动；2、开展疾病诊疗的相关培训工作；1、检查相关资料；2、查看培训记录；3、查科室分析整改报告；3、各科室对重点病种的药物治疗对照上述指 南进行自查，分析并整改；规范抗菌药物的使用与管理1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度；2、按相关的指南、规范合理使用抗菌药物；3、实行三级管理，对临床医师的抗菌药物的 使用进行培训、考核，授予

6、相关权限；4、定期对科室抗菌药物使用进行监测与评估。1、检查有无相关制度、使用规范等资料；2、定期抽查处方和病历，对抗菌药物的使用 进行评价、整改；3、抽查各级医师的培训、授权，查病历看抗 菌药物使用权限；规范使用与管理肠道外营养疗法1、建立静脉药物配制中心，肠外营养配制要符合GMP要求；2、配制人员须经过培训；1、查医院静脉药物配制中心验收合格证书；2、查人员培训合格证明；规范使用激素类药物与血液制剂1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规 范；2、按相关的指南、规范合理使用激素类药物 与血液制剂；3、医院检查或科室自查激素类药物与血液制 剂的使用情况，定期对用约情况进行评价；1、查有无相关

7、指导性资料。2、查处方、病历医嘱，看合理使用情况；3、检查有无检查报告， 有无整改措施及落实， 有无整改结果；肿瘤化疗药物的规范使用1、有肿瘤化疗相关的指南与规范；2、规范地使用肿瘤化疗药物；对可能发生的 不良反应有应急预案；3、有关肿瘤化疗的超说明书用药需报药事会 讨论通过；1、查有无肿瘤化疗相关的指南与规范，有无 不良反应的应急预案；2、对照指南与规范检查或自查肿瘤化疗的合 理性，有检查与整改记录；3、抽查有无超说明书用药但未在院内备案的 情况；及时更新诊疗指南1、制定治疗指南和规范更新的相关制度、批1、查有无相关的制度与程序；和规范准和试行的程序；2、不定期对本科室药物治疗指南与规范进行

8、为其更新；3、组织科内员工学习更新后的指南与规范2、查有无诊治指南与规范更新的工作记录；3、查有无学习与落实的记录；急诊科急救用药的管理1、急救用药能满足本科室急救工作的需要；2、急救药品有专人管理；3、急救药品按基数配备齐全，及时补充；1、对照急救药品目录查急诊科急救药品的品 种、数量是否齐全，有无过期；2、查是否设专人管理；ICU药品管理1、对抗菌药物与储备药品的使用与管理有相 关的规定或流程；2、对上述规定与流程组织学习和落实；3、严格按上述规定和流程使用与管理抗菌药 物和储备药品；1、检查有无相关的规定与流程；2、检查员工对规定与流程的知晓情况；3、定期对落实情况进行检查，统计抗菌药物

9、 使用合格率情况；疼痛药物治疗管理1、根据止痛原则制定规范的止痛诊疗方案及 疼痛疗效评估规范与程序；有常见药物并发症 或不良反应的预防处置预案；2、组织学习与培训相关知识与工作流程；3、自查本院药物镇痛的规范性，对工作质量 进行分析整改；1、查有无相关的规范与程序、预案；2、检查培训记录及医务人员知晓情况；3、定期对医院镇痛治疗进行检查或自查，执 行PDCA，有相关工作记录；肠外营养液、危害药物等静脉用药的调配1、病区配制静脉用药应参照静脉用药集中 调配质量管理规范和静脉用药集中调配操 作规程进行完善；2、护士有约物配制培训制度和计划；3、对输液质量冋题及输液反应要上报，有相1、查有无管理制度

10、和措施；2、查培训制度和计划；3、查输液质量问题记录及不良反应上报记 录；有分析报告和改进措施；关规定和程序；临床药物治疗管理和开具处方管理1、有临床药物治疗基本原则、药物说明书、 诊疗指南、临床路径等相关规定与程序；2、有超说明书用药管理的规定与程序；3、有医师处方符合处方管理办法相关要 求的制度与程序，并予以落实；4、对临床药物治疗有监控措施和相关制度， 有工作记录和分析、整改措施及成效；5、有临床用药监控和超常预警体系；6、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入 病历；7、按处方管理办法规定开具处方，签名 与签章式样一致；1、查各科有无相关的制度、规定和程序；2、查处方点评和病历用药分析记录，查有无 整改措施和结果；3、查科至有无合理用药自查记录和整改措施 及结果；4、查有无用药监控和超常预警体系，可否发 挥作用；5、查处方书写是否规范；6、查处方用药是否在病历中有记录；7、对所发现的问题及时分析、整改，有整改 结果；实行药品不良反应 和用药错误报告制 度，建立有效的药 害事件调查、处理 程序（*）1、有药品不良反应与药害事件监测报告制度； 有药害事件调查与处理程序；2、医护人员对患者用药的安全性进行为其监 测，发现药品不良反应要及时在病历中记录并 上报；对严重的药品不良反应及药害事件要及 时