婴幼儿腹泻病

1、腹泻病是腹泻病是5 5岁岁以下儿童死亡的第二大原因以下儿童死亡的第二大原因 全球每年约有全球每年约有2020亿亿例腹泻例腹泻 腹泻病主要影响腹泻病主要影响2 2岁岁以下儿童以下儿童 腹泻是腹泻是5 5岁岁以下儿童营养不良的主要原因以下儿童营养不良的主要原因 我国儿童腹泻病年发率为我国儿童腹泻病年发率为1.91.9次次/ /人人/ /年年 全球腹泻病概况全球腹泻病概况 1 WHOWHO和联合国儿童基金会专家组联合发布和联合国儿童基金会专家组联合发布 全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告(2012(2012年年5 5月）月） 2 3 4 总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制

2、发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 5 一、一、总论总论 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数 增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临 床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重

3、病例伴有脱水、 电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：年龄：6个月个月2岁岁 1岁者约占岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初多发，秋末、春初多发， 细菌性细菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 各季节。各季节。 6 总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 7 分类： l 按病因分：按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性

4、、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。 l 按病程分：急性：按病程分：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月 8 l 按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱 水及水电解质改变或全身症状。水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变 和和/ /或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。 9 分类： 总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点

5、迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 10 消化系统发育不健全：消化系统发育不健全： 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。 婴儿饮食质和量变化较快。婴儿饮食质和量变化较快。 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一 旦失水容易发生体液紊乱。旦失水容易发生体液紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能 发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。 二、易感因素二、易感因素 11 免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟： 消化道有三

6、个防御系统消化道有三个防御系统 肠道菌群肠道菌群 肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮 肠道免疫系统肠道免疫系统 12 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来 抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于 对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这 种对肠道内抗原的不反应性称之为种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐口服耐 受（受（oral tolerance, OT）”，是肠道免疫系统，是肠道免疫系统 的一种基本特征。的一种基本特征。 13 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏

7、 液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及 肠道菌群等），和特异性肠道免疫肠道菌群等），和特异性肠道免疫 （ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对）未发育成熟，对 感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同 时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。 14 正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。 正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。 Th1/Th2 Treg cells TT IL-10 TGF- IFN- or IL-4 正常菌群：可以调节

8、肠道正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。 15 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，婴儿生长发育较快，所需营养物质较多， 胃肠负担较重，易发生消化不良。胃肠负担较重，易发生消化不良。 人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高1010倍倍 加热使牛乳营养成分（生物活性物质）的破坏。加热使牛乳营养成分（生物活性物质）的破坏。 乳具的消毒。乳具的消毒。 16 生后生后3 3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳纯母乳 n=95 部分母乳部分母乳 n=126 配方奶配方奶 n=257 p 胃肠道感染胃肠道感染2.9

9、%5.1 %15.7 %0.001 呼吸道感染呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 % 10 10亿美元社会消耗亿美元社会消耗 经济消耗经济消耗 1:100,000失水，血失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克； 58 细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降 水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少细胞外液明显减少 血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿 59 3.3. 高渗性脱水：高渗

10、性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液常由医源性引起，大量输入高渗性液 体。体。 失失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻； 60 细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增

11、高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓；脑血栓； 61 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 原因：原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，脂肪分解过多， 产生大量酮体产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧 无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积 脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代酸性代 谢产物堆积谢产物堆积 62 代谢性酸中毒

12、 分度：正常分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常正常2227 4060 轻度轻度1318 3040 中中度度 913 2030 重度重度9 20 63 临床特点：临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，呼吸深快， (Kussmauls breathing)(Kussmauls breathing)，呼气凉，呼气凉 呼出气有酮味呼出气有酮味 唇红唇红 恶心，呕吐恶心，呕吐 代谢性酸中毒 64 低钾血症 Hypokalcemia 血

13、清血清K+6月月），6个月以下婴儿每日个月以下婴儿每日 10mg，疗程疗程1014天。天。 104 合理用药 104 护理和对症治疗 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 勤换尿布：预防上行性尿路感染勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎尿布皮炎 仔细观察：仔细观察： 腹泻次数、尿量、水的补充腹泻次数、尿量、水的补充 严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 呕吐的管理呕吐的管理 腹胀的管理腹胀的管理 105 小小结结 腹泻病仍是威胁儿童健康与生命的主要疾腹泻病仍是威胁儿童健康与生命的主要疾 病之一病之一 婴儿容易罹患腹泻病有一些

14、易感因素婴儿容易罹患腹泻病有一些易感因素 儿童腹泻病的主要病原为病毒，如轮状病儿童腹泻病的主要病原为病毒，如轮状病 毒等毒等 判断腹泻的轻重关乎治疗及预后判断腹泻的轻重关乎治疗及预后 106 注意评判有无脱水及其轻中重度、脱水注意评判有无脱水及其轻中重度、脱水 性质性质 是否合并代谢性酸中毒是否合并代谢性酸中毒 低钾血症是儿童腹泻病的常见并发症低钾血症是儿童腹泻病的常见并发症 治疗提倡继续喂养、口服补液疗法、合治疗提倡继续喂养、口服补液疗法、合 理用药理用药 108 总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的

15、临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 109 生后生后3 3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳纯母乳 n=95 部分母乳部分母乳 n=126 配方奶配方奶 n=257 p 胃肠道感染胃肠道感染2.9 %5.1 %15.7 %0.001 呼吸道感染呼吸道感染25.6 %24.2 %37.0 %0.05 （Howie et al 1990） 人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染 110 细菌：细菌： u致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌 致病性致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性产毒性 enterot

16、oxigenic E. coli ETEC 侵袭性侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附粘附- -集聚性集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC 111 四、发病机制四、发病机制pathogenesis “渗透性渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收腹泻：肠腔内存在大量不能吸收 的具有渗透活性的物质。的具有渗透活性的物质。 “分泌性分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。腹泻：

17、炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异性腹泻：肠道运动功能异 常。常。 一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引 起，而是在多种机制共同作用下发生的。起，而是在多种机制共同作用下发生的。 112 通过旁分泌效应作用于未通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了的细胞，扩大了 被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。 直接作用于肠道神经系统（直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍），类似于霍 乱毒素引起的腹泻。乱毒素引起的腹泻。 113 低钾血症 临床特点：临床特点：神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重 者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减 弱或消失弱或消失 114 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒