新农合人员管理制度

1、新农合人员管理制度 第一章 总 则 第一条 为建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗，根据中共山西、山西省人民政府贯彻中共中央、 _关于进一步加强农村卫生工作的决定的实施意见（晋发xx22号）和 _办公厅转发卫生部 等部门关于建立新型农村合作医疗制度 _ _（ _xx3号），制定本办法。 第二条 本办法适用于山西省行政区域内从事新型农村合作医疗的机构和参加新型农村合作医疗的农民。 第三条 新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。 第四条 建立新型农村合作医疗制度要遵循以下原则： （一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭

2、为单位自愿参加，遵守当地有关新型农村合作医疗的各项规章制度，按时足额缴纳合作医疗费用；乡（镇）、村集体要给予合作医疗资金扶持；省、市、县三级财政每年安排专项资金予以支持；鼓励社会团体、组织和个人积极资助新型农村合作医疗。 （二）以收定支、保障适度。新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，兼顾门诊和预防保健。要坚持以收定支、收支平衡的原则，科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗保健服务。 （三）科学，民-主监督。建立新型合作医疗组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强对新型农村合作医疗制度的组织领导、科学管理和民-主监督。 （四）先行试

3、点，稳步推进。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展，要随着农村 _的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。 第二章 参加对象 第五条 凡居住在辖区内的农村居民，以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。鼓励乡镇企业职工和外出打工、经商、上学的农村居民参加新型农村合作医疗，具体办法由县级人民政府制定。 第六条 参加新型农村合作医疗的农村居民均享有以下权利：获得新型农村合作医疗制度规定的基本医疗、预防保健、健康检查、健康教育等服务；按规定报销一定比例的医药费用；对新型合作医疗的管理和服务提出批评与建议；监督合作医疗资金的使用

4、和管理情况。 第七条 参加新型农村合作医疗的农村居民应履行以下义务：遵守和维护当地农村合作医疗的章程和有关规定；按时足额缴纳合作医疗资金；积极配合医疗卫生单位做好各项预防保健工作；对违反新型农村合作医疗制度规定的行为进行举报或投诉。 第三章 组织管理 第八条 各级人民政府要把建立新型农村合作医疗制度纳入当地经济发展和小康建设规划及年度工作目标之中，做到有计划、有措施、有、有奖惩。 第九条 按照精简、效能的原则，建立新型农村合作医疗制度管理体制。 （一）省、市级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、宣传、计划、教育、纪检（监察）、编制、计生、审计、扶贫、药监、物价等部门组成的合作医疗协调领导组，

5、组织和领导辖区内新型农村合作医疗的各项工作。卫生行政部门要充分发挥主管部门的职能作用，各有关部门要认真落实各自在新型合作医疗制度建设中的职责和任务，加强协调配合，共同做好新型农村合作医疗工作。 （二）省、市、县卫生行政部门设立新型农村合作医疗管理办公室，负责管理、督查辖区内新型农村合作医疗工作。即按程序申报合作医疗补助资金；审核各县（市、区）新型农村合作医疗实施方案；对辖区内新型农村合作医疗提供技术支持并进行定期督导；向上级有关部门汇报相关工作及合作医疗资金运行情况。配备专职管理人员，人员编制内部调剂解决。 （三）县级人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。

6、委员会下设经办机构，负责具体业务工作，人员编制由各县（市、区）人民政府调剂解决。根据需要在乡（镇）可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。经办机构主要职责：制定当地合作医疗实施方案与各项管理制度；审查合作医疗预决算，及时审核支付农民的合作医疗费用，并监督公布合作医疗资金使用情况；研究和处理与合作医疗有关的其它问题；负责向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作情况。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取。 第四章 筹资方式 第十条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 第十一条 农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件较好的地

7、区应适当提高缴费标准。五保户和贫困户参加新型农村合作医疗的资金由 _门资助。 有条件的乡村集体经济组织应对本地建立新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体数额由县（市、区）自行确定。但集体出资部分不得向农民摊派。 中央财政对市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助10元；省、市、县三级财政对各县（含县级市，不含县级区）参加新型农村合作医疗的农民补助资金，每年每人不低于11元，其中，省财政补助6元，市财政补助不低于3元，县财政补助不低于2元；市、区两级财政对各区参加新型农村合作医疗的农民补助每年每人不低于15元，经济条件较好的市、县级财政可适当增加。各级财政补助资金均应列入年度财政预算。 第

8、五章 资金管理 第十二条 农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存、专人管理，不得挤占挪用。 第十三条 农村合作医疗基金由县级人民政府成立的合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。经办机构应在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用帐户，确保基金的安全和完整，并建立健全基金管理的各项规章制度，按照有关规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。 第十四条 农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，按年度由农村合作医疗经办机构或委托有关部门一次性收缴，于

9、每年8月底前存入农村合作医疗基金专用帐户。 市、县级财政根据参加新型农村合作医疗的实际人数，于9月底前将补助资金划拨到县级合作医疗基金专用帐户。 省级财政根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和各级财政补助资金到位情况，将补助资金逐级划拨到县级合作医疗基金专用帐户，并向中央财政申报补助资金。各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用帐户，并通过新型合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。 第十五条 新型农村合作医疗基金以县为单位进行统筹。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际和基线调查情况，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，防

10、止农村合作医疗基金超支或过多结余。新型农村合作医疗大额医疗费用补助的起付线一般以当地农民上年人均纯收入的1020为基准，补助的封顶线可按农民上年人均纯收入的46倍为界。起付线以上、封顶线以下的费用支付比例，一般控制在3070的范围内，可采取分段支付的办法，即费用越高，支付的比例越高。具体补助办法由各试点县（市）自行确定。 对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用合作医疗基金的，在下年初要安排一次常规性体检，体检内容由试点县（市）合作医疗管理委员会确定。费用从合作医疗基金中支付。 第十六条 合作医疗基金主要用于补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用和住院医疗费用，兼顾小额费用和门诊医疗费用

11、。各县（市）要结合当地 _发展水平、农民-意愿和合作医疗筹资情况，设立大病统筹基金、风险基金、健康服务基金和家庭帐户。 农民个人缴纳的费用，主要划入家庭帐户，但不应超过80，其余费用划入大病统筹帐户。 家庭帐户用于支付参保农民个人的小额医疗费用和门诊费用，家庭帐户结余的资金，可结转到下年使用。大病统筹基金应占合作医疗基金总额的6065，用于支付参加新型合作医疗农民的大额医疗费用和住院医疗费用；风险基金用于补偿额已经超过最高封顶线以上，但仍然会造成贫困的病例的救助以及合作医疗基金的财务透支和意外情况（如传染性疾病大流行）的应急；健康服务基金用于对年内没有使用合作医疗资金的农民进行一次常规性健康体

12、检。风险基金和健康服务基金原则上应各不低于基金总额的5。 第六章 卫生服务管理 第十七条 新型农村合作医疗制度可持续发展的关键是农民能否得到满意的医疗卫生服务。 各地在积极推进建立新型合作医疗的同时，必须加快农村卫生服务体系建设，合理规划县、乡、村三级服务网的功能定位，强化对农村医疗卫生机构的行业管理，做到合作医疗、卫生保健、卫生服务的“三位一体”。 第十八条 县级合作医疗管理委员会根据当地实际情况，在各级医疗卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，不论哪种所有制形式，只要条件具备，都可以作为合作医疗定点服务机构。同时，要加强对定点医疗机构的监管力度，实行动态管理。 第十九条 合作医疗

13、定点服务机构，要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，更新服务观念，转变服务模式，降低服务成本，提高服务效率，保证服务质量。各县（市、区）要建立转诊的标准和程序，规范转诊行为，实行严格的双向转诊转院制度。 第二十条 加强农村药品监管，规范医疗卫生机构用药行为，是新型农村合作医疗制度健康发展的重要保障。省级卫生行政部门要按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则，制定山西省新型农村合作医疗基本药物指导目录，各市、县在执行基本药物指导目录时可根据当地新型农村合作医疗基金筹集情况和农民群众的经济承受能力，对基本药物目录进行适当调整。省食品药品监管部门要依法加强农村药品的监管，保证农村药品供应，逐步

14、推行药品集中采购，防止伪劣药品流入农村，净化农村医药市场。 第七章 监督机制 第二十一条 县级人民政府根据本地实际，成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成监督委员会，定期检查、监督合作医疗资金筹集、使用和管理情况，并定期向同级人大汇报。 第二十二条 实行合作医疗基金定期审计制度，各级审计部门每年对经办机构的合作医疗基金收支和管理情况进行审计。 第二十三条 合作医疗经办机构每半年向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗资金筹集、使用和管理情况；采取张榜公布等形式，每季度向社会公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，保证参加新型合作医疗农民的参与权、知情权和监督权。 第八章 附 则

15、第二十四条 在新型合作医疗工作中，严格遵守有关规章制度并做出突出贡献的个人和集体，地方各级政府应予通报表彰。 第二十五条 对骗取合作医疗基金的，由所辖基金办公室负责追回，并取消其参加合作医疗资格，视情节轻重，依法给予处罚，情节严重者司法机关处理。对于违反合作医疗有关规章制度的定点医疗机构，将取消其定点医疗机构资格，并对直接责任人依法给予相应的处罚。 第二十六条 本办法由省卫生厅负责解释。 第二十七条 本办法自颁布之日起实施。 我市新型农村合作医疗情况的调查与思考 xx-04-20 10:02:02 吴 天 和 新型农村合作医疗是惠及亿万农民的一项德政工程。近年来，我市新型农村合作医疗事业在各县

16、级各有关部门和社会各界的共同努力下，在全市广大农民群众的积极配合下，取得了长足的发展。 一、新型农村合作医疗的总体运作情况 新型农村合作医疗的开展，带来了明显的社会效益和经济效益。一是使广大农民群众得到了实实在在的好处，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。随着统筹基金的大幅增加，住院农民的补偿金额也将得到大幅提升。二是进一步密切了党群干群关系，极大地提高了党和政府在人民群众中的威望。广大农民群众说，新型农村合作医疗是党和政府为人民的健康问题办了一件实实在在的好事实事，是实实在在的民生工程。三是农民的健康意识有了提高，参合率逐年增加，就医习惯逐步有了改善。据不完全统计，我市参合农

17、民患病住院率已由xx年的3.5%增加到xx年的4.6%。四是由于各级政府的重视和支持，也由于就诊和住院人次的大幅增加，极大地促进和增强了县乡村三级医疗卫生机构的服务意识和服务水平，实现了患者满足需求和医疗机构自我发展的“双赢”目标。可以说，新型农村合作医疗制度在我市已成为现阶段农民基本医疗保障的一个重要实现形式和提升基层卫生服务水平的一个重要契机。 二、推进新型农村合作医疗的主要做法 （一）健全机构，加强领导，确保了新型农村合作医疗工作顺利开展。为了加强对新型农村合作医疗工作的领导，市政府成立了由分管副任组长，由卫生、财政、发改委、农业、民政、计生、药监等10多个部门为成员单位的市新农合协调领

18、导组。各县（市、区）均成立了新型农村合作医疗领导组、管理委员会和监督委员会，同时成立了市、县两级新型农村合作医疗管理中心，乡镇配备了管理人员，加大了组织和宣传力度，建立了政府组织领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制。各级政府将新型农村合作医疗列为每年度为群众办的主要实事之一，重点规划，重点督查，重点考核，从而使新型农村合作医疗事业得到了发展壮大。 （二）深入调查，因地制宜，科学制定了合作医疗工作实施方案和基金补偿方案。在实践中，我市确定了“以收定支、收支平衡，略有节余，保障适度”的原则，制定出台了比较切合实际的实施方案，并在实践中不断加以补充

19、和完善。针对xx年新试点县上半年基金节余比例过大的现状，下半年就及时进行了方案调整或进行了二次补偿，使基金结余控制在16%。xx年又通过采取降低门坎、提高补偿比例（平均提高15%左右，以乡镇为例，报销比例达65%左右）、扩大补偿范围（将10种慢性病和住院分娩纳入大病补偿范围）等措施，使基金节余达到8%，xx年，随着统筹基金的增加，在科学测算的基础上，又将各级住院报销比例提高了15%20%。以乡镇为例，已增加到75%80%。从而在保证基金安全运行不出现透支的情况下，让老百姓得到了更多的实惠。 （三）健全制度，强化监督，确保了新农合基金的安全使用和有效运作。市新农合管理理中心出台了新型农村合作医疗

20、基金管理办法、新型农村合作医疗财务管理办法和定点医疗机构的监督和考核办法，全市新型农村合作医疗基金全部实行了专户储存、专帐管理、财政监督拨付，做到了经办机构管帐不见钱，银行管钱不见帐。同时做到了“三个结合”：内部监管和外部监管相结合，行政监督和民-主监督相结合，审计监督和技术监督相结合，加强了工作督导和基金监审，杜绝了资金的挤占、挪用和滥用。实现了“三个确保”：确保了合作医疗基金专款专用，确保了合作医疗基金的安全高效封闭运行，确保了合作医疗基金全部用到农民身上。在补偿的方式上，县乡两级医疗机构全部实现了直接补偿，简化了程序，方便了群众。 （四）加大投入，改善设施，增强了乡村医疗卫生机构的服务能

21、力。xx年以来，我市积极争取国债项目，大力开展了“百万农民健康行动”，投入农村卫生经费达1亿多元。尤其是在xx年，为了完成 _提出的到“十一五”末农村卫生机构达标率达80%的目标，也为了使农村卫生机构为参合农民就近提供更加优质的服务，市政府出台了关于推进农村卫生基础设施建设、提升农村卫生服务能力的实施方案，增加了对农村卫生的投入。市财政从xx年开始每年列专款800万元，各县（市、区）按照市县资金2：1的比例进行配套，力争用三至五年的时间完成全市116个乡镇级卫生院及分院的达标建设。各县采取以奖代补的措施，对每个村卫生所建设给予补助，促进村卫生所完成达标建设。仅xx年，市县两级共投入农村卫生机构

22、的装备和改造经费就达到了3000多万元，维修改造房屋23216m2，购置设备达700多台件，进一步增强了乡村卫生机构的服务能力。 三、进一步提升新型农村合作医疗的对策思考 从总体上来说，我市新型农村合作医疗制度建设，整体推进速度较快，运行比较健康，成效比较明显，农民群众比较满意。但是从全省乃至全国范围来看，特别是与一些先进地区相比，仍存在一些不足之处，需要我们在今后的工作中加以改进和完善。 1、要进一步加大领导力度和宣传力度，努力提高农民群众的参合比例。新型农村合作医疗是 _、 _从关心农民健康的角度着力推进的一项重大的“民生工程”，各级政府必须始终加强对这项工作的领导，确保新农合制度持续健康

23、发展。同时，还需要进一步加大对新农合相关政策宣传的力度。目前，有些群众对新型农村合作医疗政策的好处认识还不到位，以致于仍有少数不愿意参合的农民家庭；有些群众对这项制度的设计和运行程序还不十分了解；有些群众对医疗费用报销比例还不很满意。因此，要进一步加大对新农合医疗政策的宣传，要宣传到户、宣传到人，让每个农民了解、掌握和政策并用好政策，既充分调动农民参加新型农村合作医疗积极性，又吸引他们主动参与对新型农村合作医疗的运行监督。 2、要进一步加大基金监管力度，确保新农合资金的安全运作。合作医疗基金是老百姓的“强身钱”和“救命钱”，必须始终将监管工作当作重中之重常抓不懈。首先是要保证各级政府配套资金按

24、时足额到位；其次是要继续加强资金的监督和管理，防止套取基金、冒名顶替、挪用滥用等现象的发生；第三是要严厉打击各种违纪违法行为，保证合作医疗基金健康有效运行。 3、要进一步加强管理组织队伍建设，加快信息化建设步伐。新农合业务管理层面所面临的问题，一是管理人员编制目前尚未完全到位。按照山西省机构编制委员会办公室文件xx313号关于全省市县新型农村合作医疗经办机构的设置意见和xx185号关于全省乡（镇）新型农村合作医疗经办人员编制 _的精神，各县（市、区）“核定人员编制68名”，乡镇按照“每乡镇2名核定全额事业单位编制”，目前仍有两个县级机构人员没有完全到位（还是临时借用人员办理业务），除了陵川县和

25、泽州县外，其他县（市、区）的乡级管理人员的编制都未到位，以致现有的管理机构和人员长期处于超负荷的工作状态。建议各县按照省里的要求，使县、乡管理机构尽快做到编制、人员、经费和办公条件四到位，切实满足和服务于新农合的工作需要。二是管理手段滞后。新型农村合作医疗开展以来，各级医疗单位的住院病人明显增加，全市每年要达到70000人次以上，但目前我市新型农村合作医疗基金管理仍采用的是手工操作，这不仅工作量大，而且更不便于监管。因此，新型农村合作医疗管理应尽快推广和运用信息数据管理系统，进一步提高监管水平和工作效率。 4、要进一步加强对定点医疗机构的监管，防止过渡医疗导致医疗的基金浪费和不安全。全市要努力

26、实现一个方案、一个标准、一把尺子，以便于合作医疗的监督和管理。同时，要尽快推进“两升两降”，即“农民参合率提升，农民实际补偿率要提升，农民人均住院费用要下降，医药费自费比例要下降”。要尽快完善基金的统筹方案，下一步的工作重心，要对定点医疗机构实施动态监督和管理，防止滥用药、滥检查乃至虚报冒领等现象的发生，确保新农合基金的科学使用。 新农合经办机构工作人员行为守则xx-09-07 15:15 | #2楼 第一章 总则 第一条 为规范新农合经办机构工作人员行为，提升服务水平，确保基金安全和新农合制度健康持续发展，特制定本守则。 第二条 本守则适用于我省各级新农合经办机构全体工作人员。 第二章 职业

27、道德 第三条 爱岗敬业，恪尽职守 热爱本职工作，履行岗位职责。 保持积极主动的工作态度、饱满充沛的工作热情、审慎严谨的工作作风。 树立敬业精神，勤于学习，善于钻研，勇于创新。 第四条 品行端正，诚实守信 以正直为立身根本，实事求是，光明磊落。 视诚信为立业基石，言行一致，信守承诺。 第五条 群众至上，公平公正 尊重参合群众，保护个人隐私，不因其民族、年龄、性别、婚姻、宗教信仰、身体状况等差异而优待或歧视。 第六条 稳健合规，防范风险 强化基金风险意识，坚持规范化管理运行。 熟知基金监管重点与关键环节，掌握有效的监管手段与防范技能。 第三章 职业素养 第七条 协作互助，和-谐共处 树立团队意识，

28、发扬团队精神，加强团队合作，投身团队建设。 第八条 强化学习，提高能力 积极参加学习培训，不断更新知识，提升综合素质；积极投身创新性实践，发挥聪明才智，在为参合人员提供优质服务的同时实现自我价值。 第四章 职业纪律 第九条 严遵法纪，依法守规 熟悉、掌握并严格执行新农合相关规章制度，不得自行其是。 严格执行“八要八不准”：要按规审核准确兑付，不准违法乱纪；要廉洁自律严格要求，不准索拿卡要；要恪守道德公正公平，不准损害民利；要认真履职优质服务，不准敷衍塞责；要便民利民快捷高效，不准马虎拖拉；要文明礼貌热情周到，不准怠慢群众；要公示补偿接受监督，不准暗箱操作；要严查违规依章处理，不准姑息迁就。 第十条 规范行为，审慎从业 严格遵守单位规章制度，认真配合外部监管。 严格按照新农合基金财务制度、会计制度和补偿报账流程开展工作，杜绝违规越权行为，提高执行力。 不得违规向政府机关、监管机构、利害关系方有关人员馈送金钱、有价证券或其他贵重物品。 第十一条 遵规守纪，按章办事 遵守办公规范，不得出现下列行为： （一）发表不当言