脊柱推拿的基础与临床

1、2021/2/211 脊柱推拿的基础与临床 2021/2/212 脊柱推拿的定义 v脊柱推拿是一种手法治疗。主要是脊柱关节 在解剖运动范围内的被动运动。 v脊柱推拿多为一短有力的推扳力手法作用在 患椎的横突或棘突上,以松动或扳动脊椎关节。 而一般的按摩等放松手法,不被列入脊柱推拿 的范畴。 2021/2/213 脊柱推拿可能的作用机制 v由于研究条件等因素所限,对脊柱推拿治疗机 理研究的相对较少,对其治疗机理大多仅为推 测。 2021/2/214 解除滑膜嵌顿 v最早是由欧洲脊柱推拿治疗者提出,认为脊柱小关节 间的滑膜嵌入是造成脊柱活动受限和疼痛的主要原 因。 v脊柱椎间小关节各有自己独立的关

2、节囊,当颈随头作 各个方向的运动,椎间关节间隙增大时,关节囊内层 的滑膜或滑膜皱襞就有可能嵌入,成为疼痛源。 v脊柱推扳或旋转推拿手法可使嵌入的滑膜或滑膜皱 襞得到解除,从而达到治疗目的。 2021/2/215 解除肌肉痉挛 v骨骼肌张力的异常升高以及肌肉痉挛时,肌肉的形态、 组织性质、解剖位置和生化等方面并无病理改变,只 是功能上出现非协调性的异常收缩。 v在临床触诊时可摸到收缩变硬的肌肉或僵硬无弹性 的条索状肌腹。 v脊柱推拿时的快速推扳和旋转,可突然牵拉松解肌肉 的高张力,使异常的肌肉张力恢复正常。 2021/2/216 松解粘连 v颈椎的钩锥关节、小关节、神经根周围以及 椎管内的某些粘

3、连是造成临床症状的原因之 一。 v关节周围的软组织粘连,致使关节活动受限和 疼痛。 v快速的推拿手法可使神经根和关节周围的粘 连得到一定程度的松解。 2021/2/217 纠正关节错位 v脊椎关节位置异常致椎间孔变小和横突孔狭 窄扭转位移,使神经根受压以及椎动脉管腔狭 窄和扭曲,出现神经根和椎动脉受损的症状。 v推拿可调整椎间盘与神经根的位置,恢复正常 的颈腰椎关节解剖序列,有利于椎间盘、韧带 和关节囊等处组织水肿的消退,静脉回流的改 善,促使神经根周围炎症减退,从而达到治疗目 的。 2021/2/218 脊柱推拿的基础研究概述 2021/2/219 v脊柱推拿在临床应用日趋增多,而其作用机理

4、尚不明 确。 v1975年以来,许多基础研究对脊柱推拿的治疗机制、 疗效及手法的副作用等进行研究,并对由推拿医师自 己定义的脊柱关节半脱位等进行了重点研究。 v研究主要集中在解剖学、神经解剖学和生物力学上, 相对而言,免疫学、生化、生理以及病理生理的研究 较少 v1996年7月在华盛顿召开一次促进按脊疗法研讨会, 会上对近年来与按脊疗法相关的基础科学研究概况 进行了总结分析 2021/2/2110 解剖学 v脊柱小关节是研究重点 v研究发现关节内的半月板结构是腰椎小关节的解剖学特征,该 结构受压很可能造成下腰痛或反射性肌肉痉挛。脊柱推拿可 改变小关节咬合,解除受压的半月板,从而缓解疼痛。但实验

5、 未能证明推拿能改变小关节的咬合状态。 v小关节性疼痛有其特征,研究发现小关节的滑膜皱襞上有丰富 的感觉神经纤维,滑膜皱襞受压可直接产生疼痛。 v同腰椎一样,颈椎滑膜皱襞也是造成急性颈痛的原因之一。这 种急性颈痛在脊柱推拿后立即缓解。 v通过对胸腰段解剖学特征的研究证明,在胸腰段牵引比旋转手 法更有效。 2021/2/2111 v应用CT和MRI对腰椎小关节研究后推测,小关 节的炎性反应物质,可通过黄韧带上的缺损渗 出,刺激神经根,产生根性痛。椎旁深层组织有 丰富的无髓伤害感受器分布至周围的各种组 织,构成下腰痛的神经疼痛学基础。 v腰后伸及旋转时椎间孔内的神经根及血管受 到明显挤压。椎间孔在

6、后伸时减小,前屈时增 大,这对设计准确的推拿和诊断手法大有帮助。 v神经组织结构占据整个L4/5和L5/S1椎间孔, 表明此处神经容易受压。 2021/2/2112 v在寰枕关节平面,硬脊膜与头后小直肌之间有结缔组 织桥。此发现为阐明一些头痛提供了新解剖形态学 依据。头后小直肌紧张度的增加,可增加结缔组织桥 的张力,牵拉硬脊膜,导致头痛。 v直到上世纪80年代,一直认为椎间盘没有神经分布, 椎间盘不是引发腰痛的直接原因。现研究证实纤维 环外1/4有神经分布。这表明椎间盘内的感觉神经纤 维是引发腰痛的主要原因,即使无椎间盘突出,也可 刺激椎间盘内的神经,造成腰痛。 v组织学研究表明,腰椎骨赘可压

7、迫邻近椎体的植物神, 腰椎活动时有可能刺激植物神经系统,而影响内脏功 能。 2021/2/2113 生物力学 v脊柱推拿与生物力学结合的历史短,规模有限,多数 是研究推拿力作用人体时的大小。 v离体尸体材料的生物力学测试,可以精确地测量作用 力、轴向载荷和位移,并对特定解剖节段进行力学测 量。虽然活体测试显得重要些,但活体实验易受不可 控因素影响,所以离体实验仍是无法取代的实验内容。 v由于检测技术的发展,并应用到活体实验中:如应用 数字录像扫描技术测量脊柱运动、两种颈部推拿时 患者头部的运动情况等。 2021/2/2114 v对脊柱推拿时出现的声响研究结果表明,声响 可能是由于关节腔内的气体

8、在快速挤压时产 生的,有关节声响时,表明治疗效果较好。 v对推拿的一些生物力学参数也进行了研究,如 推拿力的大小、作用点和作用时间以及手法 的比较等,但由于实验条件和研究手段等方面 的差异,其结果各异。 2021/2/2115 生理学 v大多是研究神经反射或植物神经系统对内脏、 代谢及血管舒缩功能的影响。 v由于实验研究,特别是相关动物模型研究的相 对滞后,虽然理论和临床都表明,肌肉骨骼的变 化可能影响内脏功能;内脏功能紊乱也可反射 地引起肌肉骨骼功能的变化,但推拿界对两者 之间的确切关系仍未明确的阐述。 2021/2/2116 生物化学 v对脊柱推拿作用机制,一般推测推拿可促进内 源性类鸦片

9、活性肽的生成,而缓解疼痛。但研 究结果各异。 v多数研究未能证实推拿可改变皮质激素和促 肾上腺皮质激的水平。因此,脊柱推拿不是作 用于激发下丘脑-垂体-肾上腺系统。 v对P物质和谷氨酸等致痛机理进行了研究 2021/2/2117 焦点问题 v对被推拿界称之为“半脱位”和“复合性半脱位”: 复合性半脱位多累及神经肌肉和运动系统等,造成系 统性的功能障碍。对此有系统性的论述,但支持复合 性半脱位的证据不多,虽然近年来许多研究人员从不 同方面对此进行研究。但由于半脱位的动物不易制 成,所以无法在动物模型上阐述其病理机制。 v由于研究结果的不确定性,现就目前的资料尚无法肯 定,但也无法否定半脱位的存在

10、。对此应加强基础科 学研究。 2021/2/2118 v综上所述,一些涉及脊柱推拿根本问题的基础 科学研究尚未得到应有的重视。由于不了解 脊柱推拿的作用机制和损伤机制;一些临床关 键问题,如半脱位的定义和病理学基础等,也未 得到解决。因此,对相关的解剖学和生物力学 等基础科学研究应予加强。 2021/2/2119 脊柱推拿常用手法 2021/2/2120 颈部常用整复手法 v前屈位牵伸整复手法（适用于颈突症、颈髓 压迫证、颈椎失稳等） v牵引定点旋转整复手法（颈突症） v侧向扳按整复手法（颈椎失稳） v仰头摇正整复手法（环枕、环枢关节错位） v侧方牵伸整复手法（颈椎小关节错位、颈突 症） 20

11、21/2/2121 颈部整复推拿的禁忌证 v颈椎骨关节退变增生明显,较大的骨赘形成,导致椎 间孔及横突孔明显变窄。 v颈椎管径显著减少的先天性及继发性疾病。 v颈椎骨质疏松的高龄患者及破坏性疾病。 v颈椎骨关节结构柔韧性明显减弱的疾患。 v患者未除外颈椎管内占位性病变。 v患者颈椎骨折脱位及先天性畸形。 v患者颈部MRI、TCD等检查证实有椎-基底动脉先天 性发育异常,颈部血管硬化伴粥样斑块形成。 2021/2/2122 胸部常用整复手法 v俯卧冲压整复手法（T8以上节段前后滑移或合并左 右旋转错位、胸椎后关节错位、肋椎关节错位） v按背扳肩（颈）整复手法（T8以上节段后关节错位 及肋椎关节错

12、位） v胸、肋椎关节对抗整复手法（T4-10后关节及肋关 节错位） v旋转定位扳整复手法（T8以下节段后关节错位） 2021/2/2123 腰部常用整复手法 v腰椎牵扳整复手法（腰突症-侧旁型） v腰椎牵压整复手法（腰突症-中央型、腰椎滑脱症） v腰椎推臀扳肩整复手法（腰突症、小关节紊乱） v屈髋屈膝摆臀拉腰法（腰椎多关节多型式错位、腰 突症、腰骶部慢性软组织损伤） v骨盆旋转复位法（小关节紊乱、腰突症） v抱膝滚动复位法（腰椎滑脱症、腰弓过深、腰骶部 成角错位） v髋部侧摆整复手法（腰椎侧凸式小关节错位） 2021/2/2124 骶髂部常用整复手法 v屈髋屈膝冲压法（骶髂关节前错位） v按骶

13、扳髂整复手法（骶椎向后错位） v推髂拉腿整复手法（髂骨后错位） v骶髂关节前后同时错位整复手法（双侧髂骨 前后错位） 2021/2/2125 胸、腰、骶椎整复推拿的禁忌证 v椎骨关节退变增生明显,明显的骨桥形成。 v胸、腰椎管径显著减少的先天性及继发性疾病。 v高龄患者,椎骨骨质疏松及破坏性疾病。 v骨关节结构柔韧性明显减弱,患者II度以上严重的腰 椎滑脱症。 v肿瘤脊柱转移或未除外椎管内占位性病变。 v胸、腰椎及骨盆骨折脱位和先天性畸形并有明显的 功能障碍。 2021/2/2126 脊柱推拿手法的生物力学效应研究 2021/2/2127 旋转类整复手法 （分定点整复与非定点整复） v在进行手

14、法整复过程中,绝大多数情况下伴有一种“咔嗒”样 声响的出现,以致一些医生将这种声响的有无作为手法整复成 功与否的标志。 v对掌指关节的研究表明,“咔嗒”声的出现是关节内气体快速 流动的结果,而脊柱关节突关节与之类似。 v定点旋转手法时仅出现一个声响,而不定点的端提旋转手法则 可出现多个声响,由此可以认为,非定点整复手法存在一定的 盲目性,而定点整复手法具有较高的准确性。 v一般认为,出现声响往往预示着关节活动达到了极限位置,所 以,出现声响说明手法作用力达到了脊柱关节,并引起了关节 的位移。 v是否将出现声响作为手法整复成功的必需目标目前仍存在争 议。 2021/2/2128 v根据X光平片的

15、直接观测结果,施行颈椎中立位旋转手法时,颈 椎位移的幅度从下至上依次增大,C1与C7棘突偏离中线的距 离相差3倍以上,说明中立位旋转手法较多集中于上位颈椎,而 对颈椎病多发的下位颈椎作用较小。 v对新鲜颈椎尸体的直接测试结果显示,颈椎前屈或过伸位旋转 时,对侧C5、6神经根袖显上移,提示旋转手法可以调整神经 根与其周围组织的位置关系。进一步研究发现,在安全性方面, 颈椎前屈旋转手法高于过伸旋转手法。 v在新鲜尸体上,通过事先埋入的力学传感器可直接检测椎间盘 内的压力变化。对颈椎施行旋转手法时,盘内压力普遍增高。 在腰椎施行旋转手法时,总的趋势是随着旋转角度的增加,椎 间盘内的压力逐渐增高,手法

16、完成时盘内压力达到最高点,手 法解除后,盘内压力恢复到处理前水平,未见盘内压力降低现 象。 2021/2/2129 v将微型力学传感器埋入脊椎关节突关节,可以直接手 法力作用下关节内应力的变化,测试结果表明,施行 腰椎定点旋转整复手法过程中,下关节突呈现向上- 向前-向下-向后的时序运动,且活动范转较大,使错位 关节出现复位倾向;关节内压则呈现先低后高的双向 变化曲线,在手法操作的后半程,关节内压达到最高, 比相邻关节内压增高8倍;脊椎恢复原位时,关节内压 降至手法前水平。 v人体和新鲜尸体的测试结果均显示,颈椎旋转手法使 同侧椎间孔缩小而对侧椎间孔扩大,颈椎旋转尤其是 在过伸状态下极度旋转,

17、可以导致椎动脉完全闭塞, 造成椎基底动脉供血不足,其中,右旋较左旋的危险 性更大一些。 2021/2/2130 v综上所述 v脊柱旋转整复手法能够调整脊椎关节突关节及神经 根与其周转组织结构的位置关系、调节椎间盘内外 的压力。 v在施行脊柱旋转整复手法的过程中,椎间盘内的压力 普遍增高,无法使已经突出或膨出的髓核还纳,而借 助于盘内外压力的变化及对神经根的牵拉,则有可能 改变髓核与神经根之间的位置关系,从而使相应的临 床症状得以缓解,这可能是手法治疗椎间盘突出或膨 出症的有效机制之一。 v从安全性角度考虑,宜在前屈状态下施行旋转,并尽 可能采用定点整复手法。 2021/2/2131 拔伸类整复

18、手法 （分持续性拔伸和间歇性拔伸） v在颈椎拔伸过程中,椎间盘内的压力呈下降趋势,且 盘内压力的变化与拔伸的力量和持续或间隔的时间 有关。 v以5Kg的重量2秒钟内缓慢拔伸,颈椎间盘内的压力 呈一定程度的下降,但与拔伸前比较无显著差异,以 此重量继续拔伸,则盘内压力不再变化。若以10Kg 的重量在0.1秒内拔伸,则盘内压力显著降低,以此重 量继续拔伸,盘内压力持续降低,且在拔伸结束后维 持一定时间的后效应。 2021/2/2132 v研究表明,颈椎关节后缘所受拉应力大小与拔 伸力的着力点和方向之间存在密切关系,位于 C1和C2棘突的伸力所产生的应力普遍较高; 就拔伸力的方向而言,C4/5关节以

19、15度的拔伸 力所产生的应力最高,C5/6和C6/7关节以25度 的拔伸力所产生的应力最高,提示临床上施行 颈椎拔伸手法时,根据病变关节的不同,应选择 合适的着力点和拔伸方向,从而体现出手法灵 活多变的优越性。 v拔伸类手法可以在一定程度上使盘内压力降 低,其安全性也较旋转类手法高,是今后重点研 究的一个方向。 2021/2/2133 屈伸类整复手法 v颈椎过伸时,脊髓变粗并形成皱折,硬膜与黄韧带一 起形成皱折并突入椎管,纤维环出增大,向中线对侧 突的髓核变增大,而颈椎前屈时则未见上述现象。 v颈椎前屈时,C6、7、T1节段的椎管内截面积与过伸 时相比明显增大,其它节段则变化不明显。 v颈椎前

20、屈时,椎管矢状径与过伸、自然后伸时相比似 有增大趋势。 v综上所述,颈椎前屈手法的安全性相对较高。 2021/2/2134 v当固定下位椎体施行腰椎后伸手法时,上位椎 体的下关节突主要在上下或前后方向上发生 较大的移动,同时也存在少量的侧方位移。 v俯卧状态下的后伸手法主要使下关节突呈现 向后下方且略带旋转的运动,后伸幅度过大时 可以造成关节突的重叠,而小幅度的反复后伸 动作则可起到松解关节突间粘连的作用。 v仰卧位前屈手法主要使下关节突向前移位,幅 度过大时可产生关节突抵触。 2021/2/2135 v脊椎关节突关节的位移会直接影响椎管的容积大小, 多项研究结果显示,施行腰椎后伸手法时,可引

21、起硬 膜囊矢状径缩短、椎管长度减小;前屈手法的作用效 果则相反,从而有利于神经根的减压。 v坐位下的腰椎屈曲旋转手法可使硬脊膜两侧的神经 根向上下和内外方向移动,进而改变神经根与周围组 织的位置关系。 v综上可以看出,屈伸手法可在一定程度上使脊椎关节 突关节发生位移,位移的多少与屈伸幅度呈正相关, 从安全角度考虑,应适当控制屈伸幅度,尤其要避免 脊椎关节的过度后伸。 2021/2/2136 现状及展望 2021/2/2137 v我国脊柱推拿始于70年代,我国一些手法治疗 者运用中西医结合理论,根据现代医学,特别是 解剖学和生物力学,提出了脊柱旋转手法。现 已广泛应用于颈椎病、腰椎间盘突出、急性

22、 腰扭伤和一些慢性颈腰痛以及一些脊柱源性 的内脏疾病等。临床实践已证明,脊柱推拿手 法是一种行之有效的治疗手段。但经过多年 的发展和实践也发现不少问题。这些问题如 不加以正视,及时修正、改进和提高,将有碍于 脊住推拿手法的发展。 2021/2/2138 命名上的混乱 v有的是以“南派”、“北派”或“武当派” 来称之;有的是以人名来冠之,但大多数是以手 法的形态来命名。脊柱推拿手法命名上的混 乱,也为一些所谓的门派争纷提供了似是而非 的“依据”。一些人自吹为某某门派的多少 多少代传人,给人一种非科学的理性感觉,迹近 乎江湖混饭之辈。 2021/2/2139 脊柱推拿手法的理论基础需要更新 v脊柱

23、推拿手法源于中医理论,中医基础理论对 脊柱推拿手法的发展起到重要的促进作用。 由于社会在进步,科学在发展,脊柱推拿手法也 要发展,而中医基础理论尚有它的局限性。这 就需要更新观念,提高层次,用新的理论和知识 来武装和充实这个学术领域,提高专业素质。 2021/2/2140 脊柱推拿手法的临床和基础研究水平较低 v脊柱推拿的疗效较好,这在众多的临床报道中 已经验证。但在临床报道中普遍存在缺少必 要的对照组和随访,临床文章缺乏客观性。而 在基础研究上虽然近几年有一些形态学、生 理学、生物力学和一些其他的研究,但显得稀 少且零乱,相对临床发展来看,脊椎推拿手法的 基础研究近乎于空白,与临床的发展极不相称。 2021/2/2141 推拿圈内的固封自守 v许多脊柱