先天性甲状腺功能减低症生长激素缺乏症

1、 先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism， CH) 是儿科最常见的内分泌是儿科最常见的内分泌 疾病疾病 CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为发病率为150007000 概述概述 我国各地先天性甲低的发病率我国各地先天性甲低的发病率 下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑垂体甲状腺轴 甲状腺的解剖、生理与病理生理甲状腺的解剖、生理与病理生理 甲状腺的甲状腺的位置位置 甲状腺的胚胎甲状腺的胚胎发育发育 甲状腺素的甲状腺素的合成、释放与调节合成、释放与调节 甲状腺素的甲状腺素的生理作用生理作用 位于颈部气管的前下

2、方，分位于颈部气管的前下方，分 左右两叶及峡部，多数人在峡左右两叶及峡部，多数人在峡 部偏左尚残存锥状叶部偏左尚残存锥状叶 成人甲状腺的体积为成人甲状腺的体积为101030ml30ml 为人体最大的内分泌腺之一为人体最大的内分泌腺之一 甲状腺的位置甲状腺的位置 甲状腺肿大的分度甲状腺肿大的分度 正常：望诊和触诊时甲状腺均不大正常：望诊和触诊时甲状腺均不大 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺诊可以摸到甲状腺 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超可以摸到肿

3、大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘过胸锁乳突肌的后缘 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘状腺超出了胸锁乳突肌的后缘 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及 者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳 突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为 度。 甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育 第第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状 第第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 第第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨

4、酸 第第12周：能偶联成周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环，并能释放至血循环 妊娠中期：胎儿下丘脑妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴开始发挥作用甲状腺轴开始发挥作用 甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育 在妊娠过程中，在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素不能通过胎盘，甲状腺激素 很少通过胎盘，故胎儿血清中的很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了浓度反映了 胎儿的胎儿的TSH分泌和代谢分泌和代谢 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎 儿的甲状腺功能儿的甲状腺功能 虽然母体虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人不能通过胎

5、盘，但甲亢母亲可将人 类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生 儿突眼性甲亢儿突眼性甲亢 甲状腺激素：甲状腺激素：T T4 4（甲状腺素）（甲状腺素） T T3 3（三碘甲腺原氨酸）（三碘甲腺原氨酸） 一、甲状腺激素的合成与代谢一、甲状腺激素的合成与代谢 主要原料：主要原料：酪氨酸酪氨酸和和碘碘 合成过程合成过程: : 甲状腺腺泡聚碘；甲状腺腺泡聚碘； I I- -的活化；的活化； 酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。 甲状腺素的释放甲状腺素的释放 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内

6、在酶的作用下，水解游离出在酶的作用下，水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液再由上皮细胞释放而进入血液，经血液 循环运往全身各个组织器官而发生作用循环运往全身各个组织器官而发生作用 腺泡旁细胞腺泡旁细胞 合成合成降钙素降钙素 腺泡腔腺泡腔 腺泡上皮细胞腺泡上皮细胞 合成合成甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞 胶质胶质 滤泡旁细胞滤泡旁细胞 毛细血管毛细血管 甲状腺滤泡的结构甲状腺滤泡的结构 碘浓集 碘氧化 酪氨酸碘化 碘酪氨酸偶 联 分泌 脱 碘 70与与TBG结合结合 三、甲状腺功能的调节三、甲状腺功能的调节 ( (一一) )下丘脑下丘脑-

7、 -腺垂体腺垂体- -甲状腺轴的调节甲状腺轴的调节 腺垂体腺垂体 T3、T4 下丘脑下丘脑 促甲状腺激素促甲状腺激素 甲状腺甲状腺 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 （TRH） （TSH） 反反 馈馈 兴奋或刺激兴奋或刺激 抑制抑制 自上而下：自上而下：促进促进 自下而上：自下而上：抑制抑制 二、甲状腺激素的生理作用二、甲状腺激素的生理作用 （一）对代谢的作用（一）对代谢的作用 （二）对生长与发育的作用（二）对生长与发育的作用 （三）其他作用：（三）其他作用： 2 2、对蛋白质、糖和脂肪代谢的作用、对蛋白质、糖和脂肪代谢的作用 1 1、产热产热效应效应提高组织耗氧量，增加产热量提高组织

8、耗氧量，增加产热量 * *脂肪脂肪 促进脂肪分解促进脂肪分解； 促进胆固醇分解促进胆固醇分解大于胆固醇合成大于胆固醇合成 。 * *糖糖 升血糖升血糖作用大于降血糖作用作用大于降血糖作用 （促进吸收和糖原分解、促进利用）（促进吸收和糖原分解、促进利用） * *蛋白质蛋白质 生理剂量：促进生理剂量：促进合成合成 大剂量：加速分解大剂量：加速分解 主要是促进主要是促进脑的发育脑的发育、长骨的生长长骨的生长。 提高成人神经系统兴奋性；提高成人神经系统兴奋性； 增加心率、增强心收缩力等。增加心率、增强心收缩力等。 甲状腺功能减低症的分类甲状腺功能减低症的分类 原发性甲低：甲状腺本身疾病所致原发性甲低：

9、甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低又称中枢性甲低 散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成合成途径中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致地方性：水、土和食物中碘缺乏所致 病因病因 TRH缺乏缺乏 TSH缺乏缺乏 甲状腺素甲状腺素缺乏缺乏 终末器官终末器官无反应无反应 临床表现临床表现 智力落后智力落后 生长发育迟缓生长发育迟缓 基础代谢率低下基础代谢率低下 甲状腺缺如、酶缺陷甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺

10、发育不良：甲状腺发育不良： 生后生后36个月出现症状个月出现症状 甲状腺异位：甲状腺异位： 生后数年后出现症状生后数年后出现症状 起病时间起病时间 非特异性生理功能低下表现：非特异性生理功能低下表现： 三超三超: : 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少三少: : 少吃、少哭、少动少吃、少哭、少动 五低五低: : 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现新生儿期的表现 myxedema, eyelid edema,large skull and short neck.) Low physiological f

11、unction) cardiac sound,low cardiac voltage .) 先天性先天性 甲低甲低 C206 治疗前：治疗前： 特殊面特殊面 容容 舌大外舌大外 伸伸 甲低特殊外表甲低特殊外表 甲低甲低 皮肤皮肤 粗糙粗糙 先天性甲低先天性甲低 男孩，男孩，1313岁岁 TSH和和TRH分泌不足分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床 症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（低血糖（ACTH缺乏）缺乏） 小阴茎（小阴茎（Gn缺乏）缺乏） 尿崩症（尿崩症（AVP缺乏）缺乏） 我国新

12、生儿甲低筛查起始我国新生儿甲低筛查起始1981年年 目的：目的： 早期诊治，预防智能障碍早期诊治，预防智能障碍 检测出先天性原发性甲低检测出先天性原发性甲低 方法：方法： 出生出生3天，足跟采血一滴于滤纸片天，足跟采血一滴于滤纸片 检测血检测血TSHTSH水平水平 阳性诊断标准：阳性诊断标准： TSH水平水平10-20mU/LmU/L 确诊：确诊： 静脉血静脉血T4T4或或FT4FT4、T3T3或或FT3FT3、TSHTSH 新生儿筛查新生儿筛查 生后生后23d, 新生儿干血滴纸片新生儿干血滴纸片, 检测检测TSH浓度浓度 20mU/L时，再检测血清时，再检测血清T4、TSH以确诊以确诊 血清

13、血清T4、T3 、TSH测定测定 任何新生儿筛查结果可疑任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状临床有可疑症状 如如T4降低、降低、TSH明显升高即可确诊。血清明显升高即可确诊。血清T3浓度浓度 可降低或正常可降低或正常 甲状腺功能正常低甲状腺功能正常低T3综合征综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的 表现，但血清表现，但血清T3、T4降低或正常、降低或正常、TSH正常或高限，正常或高限， 称为甲状腺功能正常低称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，综合征，随着原发病的好转， 异常的化验结果恢复正常异常的化验结果恢复正常 TRH刺激

14、试验刺激试验 若血清若血清T4、TSH均低，则疑均低，则疑TRH、TSH分泌不足，分泌不足， 应进一步做应进一步做TRH刺激试验。刺激试验。 静注静注 TRH 7g/kg 结果判定：结果判定： 正常者在注射正常者在注射2030min内出现内出现TSH峰值，峰值，90min后回至基础值。后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变；若未出现高峰，应考虑垂体病变； 若若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。 随着超敏感的第三代增强化学发光法随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，检测技术的应用， 一般毋需再进行一般毋需再进行TRH刺

15、激试验刺激试验 Estimate bone age Skeletal maturity equal to ossification center of standard map) 21-三体综合征三体综合征 特殊面容特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛 发正常，无粘液性水肿，常伴有发正常，无粘液性水肿，常伴有 其它先天畸形其它先天畸形 核型分析可鉴别核型分析可鉴别 佝偻病佝偻病 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和血生化和X线片可鉴别线片可鉴别 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂早期确诊，

16、早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗若中断治疗34周，周，TSH水平即可显著升高（尤水平即可显著升高（尤3岁左右）岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 治疗药物治疗药物 L-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 physiological function 治疗药物治疗药物 L-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 含含T4，半衰期为一周，每日仅有，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，浓度的小量变动， 血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲 腺原

17、氨酸（腺原氨酸（T3）而活性增强）而活性增强 干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 从动物甲状腺提取，含从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动，其成分和比例随着动 物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。 故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。倍之差。 干甲状腺片干甲状腺片60mg相当于相当于L-甲状腺素甲状腺素100g 用药后观察指标用药后观察指标 甲状腺功能甲状腺功能 TSH浓度正常，血浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分正常偏高值，以备部分T4转变成转变成T3

18、临床表现临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在 儿童儿童110次次/min、婴儿、婴儿140次次/min，智力进步，智力进步 药量临床观察药量临床观察 药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的 药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。瘦、腹痛、腹泻、发热等。 治疗过程中应注意随访治疗过程中应注意随访 治疗开始时，每治疗开始时，每2周随访周

19、随访1次次 血清血清TSH和和T4正常后，每正常后，每3个月个月1次次 服药服药12年后，每年后，每6个月个月1次次 治疗前治疗前 治疗后治疗后 预预 后后 预后与开始治疗的时间密切相关。预后与开始治疗的时间密切相关。 如果出生后如果出生后14个月内开始治疗，预后较佳，约个月内开始治疗，预后较佳，约 80%的患儿会有正常的发育和智力。的患儿会有正常的发育和智力。 如果未能及早诊断而在如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则个月后才开始治疗，则 其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生 长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。长状况，但是正常的智力仍

20、会受到严重损害。 *内分泌系统内分泌系统 概概 述述 内分泌系统和激素的概念内分泌系统和激素的概念 由由内分泌腺内分泌腺和散在于各组织器官中的和散在于各组织器官中的内分泌内分泌 细胞细胞组成的组成的信息传递系统信息传递系统。 * *激素激素(hormone)(hormone) （激素经（激素经组织液组织液或或血液血液传递到人体的传递到人体的特定部位特定部位而发挥而发挥 调节调节作用。）作用。） 由内分泌细胞分泌的由内分泌细胞分泌的高效能高效能的的生物活性生物活性物质。物质。 下丘脑与垂体下丘脑与垂体 下丘脑与垂体的结构和功能联系下丘脑与垂体的结构和功能联系 下丘脑和垂体经垂体柄相连，两者在结构

21、和功能下丘脑和垂体经垂体柄相连，两者在结构和功能 上地联系非常紧密，被称为上地联系非常紧密，被称为下丘脑下丘脑- -垂体功能单位。垂体功能单位。 下丘脑下丘脑 垂体门脉垂体门脉 下丘脑下丘脑-垂体束垂体束 视上核、室旁视上核、室旁 核神经元核神经元 腺垂体激素腺垂体激素 抗利尿激素抗利尿激素 催产素催产素 骨、软骨、肌肉以及其他组织细胞分裂增殖，骨、软骨、肌肉以及其他组织细胞分裂增殖， 蛋白质合成增加蛋白质合成增加 生长素生长素(GH)(GH)的生理作用的生理作用 （1 1）促生长促生长作用：作用： （2 2）对）对代谢代谢的作用的作用 a.a.促进蛋白质合成；促进蛋白质合成； b.b.促进脂

22、肪分解；促进脂肪分解； c.c.升高血糖。升高血糖。 ( (生长素生长素过多过多“垂体性糖尿病垂体性糖尿病”) ) * *幼年时期幼年时期GHGH缺乏缺乏： 生长停滞，身材矮小生长停滞，身材矮小侏儒症侏儒症 * *幼年时期幼年时期GHGH过多过多： 生长发育过度生长发育过度巨人症巨人症 * *成年后成年后GHGH过多过多： 指端短骨、面骨及其软组织生长异常指端短骨、面骨及其软组织生长异常 肢端肥大症肢端肥大症 生长素缺乏或过多时将导致：生长素缺乏或过多时将导致： 侏儒症侏儒症 F 定义：定义： 身高低于同民族地区、同身高低于同民族地区、同 年龄同性别正常健康儿童平年龄同性别正常健康儿童平 均身

23、高值的负均身高值的负2个标准差或个标准差或 第第3百分位百分位 正常男女儿童、青少年生长曲线 侏儒症原因侏儒症原因 F 宫内因素、染色体异常宫内因素、染色体异常 F 骨骼发育障碍骨骼发育障碍 F 全身各系统慢性疾病、肿瘤全身各系统慢性疾病、肿瘤 F 家族性或遗传性，体质性生长延迟家族性或遗传性，体质性生长延迟 F 社会心理性侏儒症社会心理性侏儒症 F 代谢性疾病：糖元累积病、粘多糖病等代谢性疾病：糖元累积病、粘多糖病等 F 内分泌疾病：生长激素缺乏症、甲状腺功能内分泌疾病：生长激素缺乏症、甲状腺功能 减低症、真性性早熟、皮质醇增多症等减低症、真性性早熟、皮质醇增多症等 临床表现临床表现 *生长

24、障碍：生长障碍：2 2岁左右发现，生长速率岁左右发现，生长速率4cm/4cm/年年 身高低于身高低于-2-2SD SD 男：女男：女3 3：1 1 *出生可有难产史、窒息史出生可有难产史、窒息史 *面容幼稚面容幼稚、面痣多、身材匀称、皮脂多、面痣多、身材匀称、皮脂多 *骨龄延迟骨龄延迟 *青春发育延缓，智能发育正常青春发育延缓，智能发育正常 *可伴垂体其他激素缺乏症状：尿崩、甲低、可伴垂体其他激素缺乏症状：尿崩、甲低、 低血糖、小阴茎低血糖、小阴茎 *肿瘤者有头痛、视力障碍等肿瘤者有头痛、视力障碍等 GHD患者患者 CA：11.5y HA: 4.0y BA: 3.0y 实验室诊断实验室诊断 生

25、长激素激发试验生长激素激发试验 ：诊断依据：诊断依据 * 左旋多巴：左旋多巴：10mg/kg 口服口服 * 可乐定：可乐定：4ug/kg 口服口服 * 精氨酸：精氨酸：0.5g/kg 0.5g/kg 静脉滴注静脉滴注 * 胰岛素：胰岛素：0.05-0.1U/kg 0.05-0.1U/kg 静脉注射静脉注射 * 用药前、后用药前、后3030、6060、90min90min抽血测抽血测GHGH * 判断：任意二种试验测得判断：任意二种试验测得GHGH峰值均峰值均 10 10 g/Lg/L为为GHDGHD 生长激素替代生长激素替代治疗治疗 GHD者治疗越早越好者治疗越早越好 *剂量：剂量：0.1u/

26、kg/d，睡前，睡前1hr皮下注射皮下注射 *部位：大腿、上臂或脐周部位：大腿、上臂或脐周 *疗程疗程: 3个月为一个疗程个月为一个疗程 *疗效：第一年疗效最显著，身高增长疗效：第一年疗效最显著，身高增长 12- 16cm， 次年略有下降，约次年略有下降，约8-9cm GHD者者 经经GH 治疗治疗1 年后，年后， 身高增身高增 长明显，长明显， 体形改体形改 变变 . GH治疗的不良反应：治疗的不良反应： 局部反应：皮肤红、肿、痒局部反应：皮肤红、肿、痒 低甲状腺素低甲状腺素 (T(T4 4) ) 血症血症 水钠滞留、颅内高压水钠滞留、颅内高压 极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等 GH治疗有关事项治疗有关事项 青春发育后期或骨龄近闭合疗效差青春发育后期或骨龄近闭合疗效差 遗传性、非遗传性、非GHD矮小者疗效较差矮小者疗效较差 特发性矮小可用特发性矮小可用GH治疗治疗 Turner综合征者剂量综合征者剂量0.15-0.2IU/kg.d 治疗后定期复查甲状腺功能治疗后定期复查甲状腺功能 白血病、颅内肿瘤、糖尿病慎用或禁用白血病、颅内肿瘤、糖尿病慎用或禁用 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及 者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳 突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为 度。 临床表现临床表现 智力落后智力落后 生长发