重症超声-全方位的重症手段

1、重症超声ln全方位得重症手段作者:王小亭丁欣晁彦公近年来，重症医学飞速发展，重症感染(severe sepsis),感染性休克(septic shock),急性 呼吸窘迫综合症(ARDS),急性肾损伤(AKI),多器官功能障碍综合症(HODS)等多个领域均有了 较大得改变,在包括诊断到评估监测与治疗得各个方而，临床与科研得需求均在迅速增加。在 这个背景下,重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家与地区得ICU、麻 醉与急诊等科室作为重症病人监测与评估得常规工具而广泛应用。超声具有动态、实时、可重复得特点，不仅可以用于病情得诊断与 评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测,得到

2、一些其她监测手 段不能得到得重要监测与评估数据，为重症病人得治疗调整提供及时、 准确得指导。一、重症超声重在重症重症超声主要可以用于重症病人得循环、呼吸监测与评估。循环方 Ifll,传统上使用PiCCO(脉搏指示连续心输出量监测)、肺动脉导管进行监 测，但这些监测手段仅能给出一些数据,报告重症患者此时得氧输送，心 输出量，外周血管阻力等参数,但具体得原因需要医生自己判断。而结合 重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果就是心 脏得问题，就是出在左心还就是右心，就是收缩功能还就是舒张功能出 现了问题；同时,重症超声还可以告诉医师患者就是否出现了心肌梗死， 肺栓塞，心包积液等需要立

3、刻处理得征象，此时就是否需要扩容补液，可 以即可为下一步治疗提供方向。呼吸方面，传统方式下，重症病人就是否 发生气胸、胸水、肺水肿与肺实变、不张等，需将病人搬运至放射科做 CT等得影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签 发报告等环节。而有了重症超声后，前一分钟感到病人情况变化,临床医 生马上在床旁应用超声评估病人，超声会及时直观告诉医生，病人就是 否有气胸、肺水肿,其至就是否有肺间质性病变，减少了判断时间，避免 了可能得判断失误。而在器官灌注层面，包括心脑肾等重要器官均可以 通过超声进行监测，另外还可以通过超声对微循环直接床旁评估，从而 使其成为连接大循环氧输送与器官功能之

4、间得桥梁。另外，在一些重症 患者救治技术方面，比如血管内导管得置入，气管插管与气管切开得引 导及评估，超声技术得引入使其变得更为准确而安全。使用超声引导技 术可以显著降低中心静脉置管失败与并发症得发生率这一点早已得到 研究得证实，有了超声得引导后，经皮气管切开得成功率也得到了显著 得提高。超声技术自身得快速发展一方面使重症病人得评估监测更加方便 直观与准确，但如果没有重症理念得深刻理解与对病人病情变化得细微 观察与思考，超声技术就只能就是技术得进步;另一方面,重症自身专业 特色正在影响着超声应用得改变与发展，因为重症得特色就是病人得瞬 息得多系统多器官性损害，需要超声技术得快速与有机整合，因此

5、重症 超声重在重症，重于超声技术木身。二、重症超声之全方位随着认识得不断深入，血流动力学得概念早已不仅限于循环得领域, 而且深入到了重症患者得循环，呼吸，器官功能支持，感染控制等各个方 面。重症患者起病急,变化快，低血压、低氧、呼吸窘迫，心跳骤停，各种 各样紧急情况均需要在床旁进行实时地评价。1、循环系统:在所有得血流动力学监测手段中，心脏超声就是唯一得一个可 以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息得工具。对于血流动力 学受累得患者而言，确定其病理生理得类型对于改善其预后至关重要， 因此，心脏超声已经逐渐成为重症患者血流动力学监测得一个里程碑式 得工具。重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒

6、张功能，从左心到右心, 从局部到弥漫，从整体到心肌木身，对心脏功能进行全方位得评价。通过 获得实时得图像，心脏超声可以迅速有效地获得患者循环衰竭得病理生 理信息。对于心源性休克就是如此,对于可能包含多种休克机制得感染 性休克更为如此。而通过对血流动力学得诸多要素进行评估，心脏超声 已经可以整合进入对休克患者血流动力学得监测与治疗中。1、1容量反应性得评价在很长得一段时间内，容量负荷试验就是用来判断患者就是否 需要扩容得主要手段。但由于仅有约为半数得复苏后得患者会对容量有 反应，并且容量过负荷可能会造成机械通气时间延长，其至影响预后得 后果，所以，基于心肺相互关系得一些动态指标逐渐被用于评价患者

7、得 容量反应性。在机械通气耐受良好得患者中，上腔静脉(superior vena cava, SVC)得塌陷指数可以作为评估容量状态得 一个指标。塌陷指数可以通过呼气相SVC得最大值减去吸气相SVC得最 小值得差值除以SVC得最大值进行计算。在用经食道超声进行测量时， 容量有反应与无反应得临界值为36%。而对于不能行经食道超声检查得 患者，经胸心脏超声也可以用于评价患者就是否存爱容量反应性。另外， 也可以对剑突下平面得下腔静脉(inferior vena cava, IVC)得扩 张指数进行评估，扩张指数得计算公式为吸气相IVC得最大值减去呼气 相IVC得最小值得差值除以IVC得最小值。机械通

8、气时,下腔静脉扩张 程度越大，前负荷得潜力越大，对液体得反应性也越好。而对于自主呼吸得患者而言，腔静脉得变异度用于评价患者得容量 状态作用有限。在这种情况下，通常会采取被动抬腿实验(PLR)对容量反 应性进行评估，而这需要对操作前后得左室心搏量进行测量，而这可以 通过心脏超声方便得获得。1、2左室收缩功能得评估尽管有很多参数可以用来评价左室得收缩功能,但就是有研究表明, 经过培训得重症医师仅仅通过目测(eye-balling)即可以判断左室收缩 功能就是严重抑制,轻度抑制还就是正常。测量时,左室射血分数(LVEF) 常会被用来评估左室得收缩功能，而LVEF可以分别在胸骨旁长轴与短轴 平面进行测

9、量。有研究报道，在感染性休克得患者中，左室收缩面积分数 (LVFAC)与左室射血分数密切相关,也可以用于左室收缩功能得判断。休克相关得左室功能异常主要表现为两种不同得血流动力学特点。 第一种即为心源性休克，这种情况下，左室充盈压升高。当出现左室扩张 时，表明左室存在慢性损伤，常见于慢性心肌疾病,而当没有左室扩张得 表现时，通常提示急性损伤，比如爆发性心肌炎，急性心肌梗塞或者药物 中毒等情况。第二种主要表现为脓毒性心肌病，这种情况下，临床表现与 前者显著不同，但仍具有较为明显得特征:左室充盈压正常或降低，左室 收缩弥漫性减弱，没有明显得左室扩张。有意思得就是，在通过去甲肾上 腺素改善了左室得后负

10、荷后，再次进行超声检查有助于医生进一步明确 这种类型得左室收缩功能障碍。1、3右室收缩功能得评估在重症患者中，右室收缩功能障碍主要就是由右室缺血或者右室后 负荷得急性升高引起得，后者在机械通气得患者中经常出现，表现为急 性肺心病(ACP) o ACP不仅出现于肺栓塞时,ARDS或者感染得患者中也经 常出现，主要表现为右室功能得障碍，从而导致休克。如果不存在右室得 扩张则意味着没有休克相关得右室功能障碍。因此，需要首先对右室大 小进行评估，通常我们将四腔平面中右心室与左心室得比值大于0、6作 为判断右室扩张得依据。其次,需要评估就是否存在室间隔得矛盾运动, 收缩期室间隔得矛盾运动通常为右室后负荷

11、过高得表现。另外，由于ACP 会受到呼吸得影响，在改变呼吸支持得条件后，也应该对右室功能进行 评估。1、4左室舒张功能得评估在某些情况下，对左室舒张功能得评估也相当重要。左室舒张功能 主要在二尖瓣水平进行测量。左室舒张功能障碍主要见于两种情况，感 染与脱机。在感染时，近期有文献表明，这种舒张功能得障碍可以作为预 后不佳得独立相关因素。而在脱机时出现得左室舒张功能障碍可能会导 致脱机过程得失败。2、呼吸系统:从诊断到指导治疗呼吸困难就是重症病人呼吸循环受累得共同表现，就是影响重症病 人预后得独立危险因素。重症病人常见得肺部病变包括:肺水肿(心源 性、容量过负荷与ARDS)、肺部感染、肺栓塞、气胸

12、及COPD急性恶化等； 肺部超声就是近年来发展进步得评估监测肺部改变指导滴定治疗得有 效工具，尽管很多年来超声均因为超声波无法穿过胸部骨头与肺内气体, 仅仅被认为仅能用于检查胸腔积液与胸壁表面得包块。但近年来，肺部 超声被认为可以敏感得监测肺部得变化及气与水得平衡，动态与静态得 分析肺部超声得伪像与实际图像准确诊断肺部疾病，尤其在急诊与重症 场所尤为有用；超声在评估肺泡受损就是间质与肺泡含水增加还就是胸 腔内积水也非常准确。因此，肺部超声经常应用于三方面:间质、肺泡与 胸腔得病变综合征,即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实 变与不张均可被肺部超声识别。并且世界重症超声联盟(WINFOC

13、US)组织 得国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词与技术进行标准化， 提供了支持肺超临床应用得推荐意见。再次强调了肺部超声呼吸监测得 重要性与实用性。在过去得25年中,肺部影像尤其CT改变了对ARDS得认知。肺部病 变具有多样性得特点，而在治疗过程中肺泡复张、过复张、不同PEEP诱 导得肺部气化得改变既往常常只能通过CT进行评估，临床难以进行广泛 应用。而现在肺部影像手段已经从仅仅得肺部病理生理诊断工具发展成 床旁监测技术，而肺部超声在床旁即可提供良好得评估监测。已有研究 证实，肺水得半定量B线评分可以用于准确地对肺水得情况进行评估，并 且与CT得结果有着良好得相关性。同时，肺部超声也可

14、以用于监测评估 机械通气得设置与肺部病变得相关性，最新得研究显示,运用超声指导 最适PEEP得滴定与P-V曲线得低位拐点法相比相关性很好，仅略高于低 位拐点法，这为指导ARDS得治疗提供了一条新得思路。肺部超声未来得 研究将更加着眼于对ARDS得认知与评价，对液体以及循环治疗得监测与 评估,从而促进临床预后得改善。3、重要器官脏器得评估多系统多器官损害就是重症患者得特点，在损害发生得过程中齐器 官、各系统相互关系密切，互相影响,互相促进病情改变。休克可以引起 ARDS,而ARDS又可以引起肾脏等肺外脏器得损害;液体复苏就是休克治 疗得重要环节，但容量过负荷也会对于呼吸，肾脏等重要器官造成影响。

15、 重症超声不仅可以同一时间评估循环与呼吸得改变，同时能够监测器官 灌注得改变，并且可以动态得反复进行，进而准确指导治疗，滴定治疗。肾脏既就是重症病人得常见受损器官，也就是休克低灌注，脓毒血 症乃至感染性休克时全身受累得前哨器官。因此在重症病人中，监测肾 脏灌注得改变不仅有利于评估肾脏木身得灌注，还有利于评估整体得器 官灌注状态，肾脏超声除了发现肾脏肿大以外，还能够发现肾动脉得阻 力指数增加,据此可以评估肾脏损伤得严重程度。研究证实，这种改变在 损伤得发生期与恢复期均早于肌酊得改变，较肌酊更为敏感。应用超声造影技术可以使得血管结构显影，利用特殊得影像模式或 软件可以监测毛细血管水平得微循环情况，

16、从而使得超声得监测可以涵 盖微血管及微循环水平，对肾脏、心肌、肝脏等器官得血流情况进行定 量分析。心肌木身也就是重症患者经常受累得器官之一。心肌得超声造影不 仅可以观察心肌得灌注，监测心肌在重症发生发展过程中相应得变化， 还有利于鉴别心肌缺血与心肌顿抑，而关于脓毒症时心肌灌注改变得超 声造影研究非常具有吸引力。近年来超声造影剂稳定而安全，包括对于重症病人，但对于重症病 人包括肾脏灌注在内得器官灌注监测依然停留在科研水平，期待未来成 为理想得床旁全方位监测肾脏器官灌注得工具。4、重症超声得流程化进程由于超声具有可以同时评估多个器官得特点,越来越多得学者开始 着眼于将重症超声得监测评估与疾病得临床

17、特点相结合，制定出诸多以 重症超声为基础得流程化方案。针对心跳骤停患者得FEEL (Focused echocardiographic evaluation in life suppor t)方案可以迅速有效得判断心跳骤停得原因并改变治疗方向。而针对休 克得评估与治疗,RUSH (Rapid Ultrasound in Shock)方FALLS (the fluid administration limited by lung sonog raphy protocol)方案以及针对创伤患者得BEAT (Bedside Echocardiographic Assessment in Trauma

18、)方案 可以有效得对于休克类型得判断以及治疗得方向与程度提供有力得信 息。另外,评估创伤患者腹腔出血得FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma)方案， 呼吸困难评估得 BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) 方案均能迅速有效地为诊断提供信息，指导下一步治疗。这些流程与方 案充分体现了重症超声全方位覆盖得特点，将心脏超声，肺部超声，肾脏 超声等等手段进行了有机整合，使得重症超声在临床上得应用更加方便 快捷。另外，流程化得发展也有助于重症超声得培训与推广，就是未来继 续推进得方向。但就是目前得流程众多，如何对其进行优化，从中筛选出 操作简单，依从性高得流程依然就是重症超声流程化进一步发展所需解 决得问题。5重症病人救治得可视武器重症病人得救治里离不开更多得有创操作，其中具有典范色彩得就 就是血管导管得置入与气管插管与气切。中心静脉与外周静脉以及动脉 导管得置入均可应用超声引导