天疱疮的护理

1、病史汇报 39床刘子英，女，80岁，因反复全身红斑、水 疱、糜烂一年入院。患者一年前无明显诱因下 右腹股沟出现散在片状红斑，边界清楚，其上 渐发黄豆至蚕豆大小水疱，疱壁松弛，疱液清 亮，部分水疱破溃后形成鲜红色糜烂面，渗出 淡黄色液体，水疱逐渐泛发全身伴疼痛、瘙痒 明显。 既往史：高血压，脑梗塞病史，多年服药控制 初步诊断：红斑型天疱疮 护理体检 T：37.8，P78次/分，R20次/分， BP110/70mmHg 专科情况：躯干、头皮、双大腿散在分布大片 糜烂面，其上附着黄褐色、油腻性疏松剥脱的 表皮及灰色痂皮，可闻及腥臭味。 阳性检查报告：白蛋白34g/L,白球比例1.0,肌酐 144um

2、mol/L,尿酸423ummol/L,钾2.8mmmol/L, 甘油三酯2.59mmmol/L,红细胞3.3*109/L,血红蛋 白99g/L 分泌物培养：金黄色葡萄球菌 发病初期 相关知识回顾 天疱疮是由于表皮细胞松解引起的自身 免疫性表皮内大疱病。特点是在皮肤及 粘膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破 呈糜烂面。 本病病因尚未完全明确，现认为是一种 自身免疫性疾病。 天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落 叶型、红斑型。 天疱疮的治疗 1.一般支持治疗 加强支持疗法，给予富于营养的易消化饮食，粘膜损害严重、 皮肤渗出多者应及时补充血浆或白蛋白，预防和纠正低蛋白血 症，注意水电解质与酸碱平衡紊乱。

3、2.局部治疗 包括创面处理，局部换药 3.全身治辽 （1）糖皮质激素 （2）其他免疫抑制剂 （3）大剂量静脉丙种球蛋白 （4）其他治疗顽固病例可试用免疫吸附、血浆置换、体外光化 学疗法等 主要护理问题 1、皮肤完整性受损-与皮肤产生水疱和大面积糜烂有关 2、疼痛-与皮肤和黏膜大面积糜烂和继发感染有关 3、感染的危险-与皮肤和黏膜大面积糜烂和使用糖皮质激 素有关 4、营养失调-与疾病慢性消耗和口腔黏膜糜烂疼痛有关 5、自我形象紊乱-与水疱和大面积糜烂及长期服用激素类 药物导致体型变化有关 6、焦虑-与病程长易反复有关 7、知识缺乏-与缺乏对本病的了解或激素治疗的相关知识 有关 8、躯体移动障碍-

4、与皮损疼痛和活动无耐力有关 护理目标 1.患者皮损逐渐愈合 2.患者疼痛减轻 3.患者在住院期间没有继发感染，并不再有新发的皮损 4.营养均衡 5.患者皮损逐渐愈合，痂壳脱落，激素减量，体型变化稳 定 6.患者1周后心态平和，乐于接受治疗 7.患者3周后能叙述本病的病因和相关注意事项 8.2周后患者皮损逐渐愈合，疼痛减轻，活动耐力增强 皮肤完整受损 1、评估皮肤水疱的多少和糜烂面的多少 2、保持床单位清洁干燥平整 3、穿软棉质衣服，勤洗换 4、剪短指甲，勿搔抓撕剥皮损 注意：对水疱破溃形成的糜烂面, 保护好皮肤。静脉穿刺时 止血带不直接扎在水疱或糜烂的皮肤上, 固定针头时不将胶 布直接粘贴皮肤

5、上, 而用纱布或绷带固定; 测量血压不直接扎 袖带; 翻身或更换床单时, 不推、拉、拖, 以免损害皮肤或破 坏皮肤的屏障作用, 以减少感染机会, 用支被架支撑以免压迫 受损皮肤破溃, 有大水疱的地方使用棉垫。定时翻身。 疼痛 1、评估疼痛的部位、性质、程度及规律、 诱发因素 给予心理安慰，与患者多交流转移注意 力 3、遵医嘱给予止痛剂并观察疗效。进食 前0. 5h, 口腔内喷入2%的丁卡因, 以减轻 患者的疼痛。 感染的危险 1、评估潜在感染的部位，患者的症状、体征、创面的清洁度， 分泌物的性质、颜色、量 2、评估患者的免疫力和营养状况 3、医护人员接触病人前后要洗手、戴口罩、严格无菌操作 4

6、、做好消毒隔离, 预防交叉感染，给予住单间, 床单、被套均消 毒后使用。保持病室和地面的清洁, 每日通风, 紫外线照射; 使用 物品勿与其他患者混用 5、加强口腔护理，保持皮肤清洁干燥，防止损伤 6、在应用大剂量的皮质激素治疗时，应密切注意由此带来的副 作用，如并发念珠菌感染，同时还需测血压，检验血糖或尿糖， 并注意精神状态 7、根据药敏结果选用敏感抗生素 营养缺乏 1、监测患者营养情况 2、评估患者口腔黏膜糜烂情况 3、评估患者口腔进食时的疼痛程度，必 要时给予1:20利多卡因漱口后再进食 4、讲解进食的重要性，鼓励患者进清淡 易消化的高蛋白高维生素低脂的温热流 质半流或软食如蒸蛋、瘦肉汤等

7、 5、不能进食者遵医嘱静脉补充热量及其 他营养 自我形象紊乱 1、评估患者对自我形象的认同感 2、指导患者积极配合治疗争取早日康复 3、通过衣着打扮等修饰外观形象 4、争取家属朋友的关心、理解、认同 焦虑 1、评估焦虑的程度 2、加强与患者交流，创造良好的病室氛 围 3、以成功病例鼓励患者增强战胜疾病的 信心 4、指导放松、休息、转移注意力，减轻 不适 5、必要时给予抗焦虑药物，并观察疗效 知识缺乏 1、评估患者的文化及疾病相关知识水平 2、讲解疾病的发生、发展、预后 3、讲解各种检查治疗的注意事项 4、讲解各种药物的作用、不良反应及注 意事项 5、教会患者及家属正确保护皮肤的方法 躯体移动障

8、碍 评估疼痛的部位、性质、程度、规律， 诱发因素 评估患者的生活自理能力和活动情况 协助患者解决生活自理方面的困难，加 强基础护理 现阶段治疗效果及评价 患者经过一周治疗，生命体征正常，破 溃创面逐渐愈合，瘙痒疼痛缓解，无渗 液，能正常进食，营养状况改善，无明 显心理问题，未发生护理并发症及药物 不良反应，激素治疗足量控制，正确减 量，待病情稳定后继用最小维持量。 健康教育 1.注意加强眼、口腔及外生殖器等处损害的护理，患者的衣 服及被褥应每天消毒。勿用胶布粘贴皮肤，以免撕掉表皮。 病室定期消毒，防止真菌、病毒和细菌的继发感染 2.卧床休息，适量活动，避免大运动量的活动造成骨折。注 意经常翻身

9、，防止肺部并发症及压疮的发生。 3.敷料和衣物要洁净，勤加更换，注意保暖，勿受凉。 4.服用糖皮质激素的患者应给予低盐饮食，定期测定电解质， 测量血压和化验尿糖。 5.多进食高热量、高蛋白、高纤维素、低盐、低糖、易消化 的食物，忌食刺激性的食物。多饮水。患者精神要愉快， 睡眠要充足。 6.如天疱疮皮损超过身体的50%以上，最好采取无菌性护理 （像对待烧伤患者).增加蛋白质饮食以补充丢失的蛋白。 健康教育 7.注意皮质类固醇激素及环磷酰胺长期应用时的不良反应。 8.大剂量长期应用糖皮质激素诱发消化道出血，骨折疏松、 药物性血糖升高，应密切观察粪便的颜色，监测血糖情况， 必要时给予对症治疗。 9.

10、天疱疮易损害角膜，因此要注意观察患者角膜刺激症状， 如发现患者畏光流泪，有异物感，应请眼科会诊。 10. 患者的口腔黏膜常有损害，因此需做好口腔护理。应用漱 口液漱口，疼痛严重者可在进食前用20%利多卡因溶液含 漱。 11. 定期门诊复诊，按医嘱服用激素类药物，不可随意减量或 停药，以防复发。 治疗前后对比治疗前后对比 护理体会 目前，天疱疮死亡的最主要原因是继发感染，预防的关键 一是避免不必要的超量糖皮质激素和免疫抑制剂，二是尽 可能早的找到感染依据，给予敏感抗生素 天疱疮患者, 病情重、病程长。护理上我们一方面要重视 患者的心理护理, 要有高度的责任心和爱心, 对患者加强心 理疏导, 使其

11、树立战胜疾病的信心, 以提高生存质量; 另一 方面对患者实施精心的创面护理。认真制订护理措施, 预 防交叉感染, 对病体的康复有着重要的作用。 相关知识回顾 天疱疮是由于表皮细胞松解引起的自身免疫性表 皮内大疱病。特点是在皮肤及粘膜上出现松弛性 水疱或大疱，疱易破呈糜烂面。 本病病因尚未完全明确，现认为是一种自身免疫 性疾病。 天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落叶型、红 斑型。 主要护理问题 1、皮肤完整性受损-与皮肤产生水疱和大面积糜烂有关 2、疼痛-与皮肤和黏膜大面积糜烂和继发感染有关 3、感染的危险-与皮肤和黏膜大面积糜烂和使用糖皮质激素有关 4、营养失调-与疾病慢性消耗和口腔黏膜糜烂疼

12、痛有关 5、自我形象紊乱-与水疱和大面积糜烂及长期服用激素类药物导致体 型变化有关 6、焦虑-与病程长易反复有关 7、知识缺乏-与缺乏对本病的了解或激素治疗的相关知识有关 8、躯体移动障碍-与皮损疼痛和活动无耐力有关 皮肤完整受损 1、评估皮肤水疱的多少和糜烂面的多少 2、保持床单位清洁干燥平整 3、穿软棉质衣服，勤洗换 4、剪短指甲，勿搔抓撕剥皮损 注意：对水疱破溃形成的糜烂面, 保护好皮肤。静脉穿刺时止血带不直接 扎在水疱或糜烂的皮肤上, 固定针头时不将胶布直接粘贴皮肤上, 而用纱 布或绷带固定; 测量血压不直接扎袖带; 翻身或更换床单时, 不推、拉、拖, 以免损害皮肤或破坏皮肤的屏障作用

13、, 以减少感染机会, 用支被架支撑以 免压迫受损皮肤破溃, 有大水疱的地方使用棉垫。定时翻身。 感染的危险 1、评估潜在感染的部位，患者的症状、体征、创面的清洁度，分泌物的性质、 颜色、量 2、评估患者的免疫力和营养状况 3、医护人员接触病人前后要洗手、戴口罩、严格无菌操作 4、做好消毒隔离, 预防交叉感染，给予住单间, 床单、被套均消毒后使用。保 持病室和地面的清洁, 每日通风, 紫外线照射; 使用物品勿与其他患者混用 5、加强口腔护理，保持皮肤清洁干燥，防止损伤 6、在应用大剂量的皮质激素治疗时，应密切注意由此带来的副作用，如并发 念珠菌感染，同时还需测血压，检验血糖或尿糖，并注意精神状态

14、 7、根据药敏结果选用敏感抗生素 健康教育 1.注意加强眼、口腔及外生殖器等处损害的护理，患者的衣 服及被褥应每天消毒。勿用胶布粘贴皮肤，以免撕掉表皮。 病室定期消毒，防止真菌、病毒和细菌的继发感染 2.卧床休息，适量活动，避免大运动量的活动造成骨折。注 意经常翻身，防止肺部并发症及压疮的发生。 3.敷料和衣物要洁净，勤加更换，注意保暖，勿受凉。 4.服用糖皮质激素的患者应给予低盐饮食，定期测定电解质， 测量血压和化验尿糖。 5.多进食高热量、高蛋白、高纤维素、低盐、低糖、易消化 的食物，忌食刺激性的食物。多饮水。患者精神要愉快， 睡眠要充足。 6.如天疱疮皮损超过身体的50%以上，最好采取无菌性护理 （像对待烧伤患者).增加蛋白