曼荼罗临床路径技术方案

1、临床路径技术方案一、项目概述临床路径（clinical pathway or clinical paths，cp）是指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。” 其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。 临床路径是诊疗流程标准化管理。在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做

2、出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。其目的是寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。二、项目背景 20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，对政府支付的老年医疗保险（medicare）和贫困医疗补助（medicaid）医疗保险由传统的后付制改为按疾病诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（drgs-pps）。该制度下，同一种drgs病人均按同样的标准付费，与医院实际

3、的服务成本无关。只有当所提供服务花费的成本低于drgs-pps的标准时，医院才能盈利，否则，医院就会出现亏损。这样，医院承担了更多的经济风险。出于自身效益考虑，医院为了生存，必须考量每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于drgspps标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the new england medical center, nemc）的护士karen zander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于

4、医院的急救护理。结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（cqi），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（clinical pathways）（cp）。临床路径由此逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的医疗标准化模式。在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。三、项目建设意义(1) 提高医疗质量。临床路径的实施

5、有助于规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗和护理照顾；能界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难的情况，有助于减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理。通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。(2) 控制医疗成本过快上涨。控制病人就医成本上涨和医务人员时间与劳动的浪费, 减少不必要的医疗行为，提高工作效率。从而减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医院医疗资源的有效利用。为医疗机构的医疗成本核算提供客观的依据。(3) 提高医院管理水平。加强医院对drg病种质量的管理职能。通过总结个案差异，及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。同时促进医院内各行政和辅助检查部

6、门、各临床专业人员的沟通合作，培养医护人员的自律性，从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。(4) 提高满意度。通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭成员的告知与沟通，使之主动配合并参与临床治疗与护理，增加住院满意度。降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效，提高住院患者的疗效满意度。同时也能得到保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。(5) 促进医疗事业可持续发展。通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异，及时发现诊疗活动和医院管理中的薄弱环节，不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性。实现知识共享与医院“显性知识”的升华，逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续改进体系及其有效

7、的工作模式和运行机制，促进医疗机构的可持续发展。四、软件系统功能要求(1) 路径的制定1） 定义路径进入、排除条件：符合进入条件的病种系统提示“加入临床路径”，符合排除条件的系统则提示“不能进入临床路径”。2） 定义路径内容（含主路径和子路径）：按照每天的诊疗工作、护理工作、医嘱的内容来定义路径中的内容；同时，还包括需定义当天的预计目标、当天的病人须知、当天的诊疗护理及医嘱执行的结果。3） 子路径进入条件判断：在子路径的上级路径中的分支点定义子路径的进入条件。 4） 变异记录：根据每个临床路径的内容定义可能出现的变异项目，用于记录路径发生变化时的变异记录。5） 临床路径告知单：用于告知患者其需

8、要接受的诊疗服务过程的表单。6） 其他内容：方案适用范围等说明内容。(2) 进入/退出路径1） 进入临床路径的条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。系统根据医生填写的诊断及其他相关指标，自动判断病人是否应该加入临床路径，并且对医生进行提醒。2） 退出临床路径的条件：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。(3) 使用路径1） 临床路经的使用应与医生工作站、护士工作站、医技工作站、手

9、术麻醉管理系统等有机结合，方便临床科室的操作。医生只须按照路径的时程和时间引用路径，在引用的过程中就可以进行删减和增补。使临床路径的医嘱成为一种带有“时间刻度”的医嘱套餐，即应用了临床路径的规范性，又具有极大的灵活性，适应医疗过程复杂多变的客观规律。而医生行为的规范性，可以通过后期的变异分析和评估来管控，医生有充分的自由，又有必要的约束。2） 具体使用路径的功能包括：a) 当天提醒：路径中制定的内容，当天提醒医生、护士按时完成。 b) 预约安排：根据路径中检查内容事先与检查科室进行预约。 c) 路径执行判断：根据前几天的检查和治疗结果判断下一天是否继续执行此路径还是转入子路径或其他路径。 d)

10、 变异记录：路径执行过程中发生与路径变异不一致的地方，记录变异原因。 e) 路径修改：在执行过程中可对路径的内容进行修改。(4) 路径使用评估1） 在执行路径过程中可以标记各项评估指标，便于生成各种报告。2） 临床路径使用的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、3） 临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。4） 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。5）

11、 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。(5) 路径统计功能1） 路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次、退出人次。 2） 路径执行情况统计：统计各路径的执行情况和未完成项目。 3） 变异记录统计：统计各路径的变异情况。 4） 治愈率统计：统计各路径执行后，病人的治愈率。五、临床路径系统 临床路径计算机管理系统是在“医院信息系统”的基础上，以对临床路径实行科学化、标准化和规范化管理为目标，将标准配置、临床路径管理、医嘱处理、统计分析等功能有机结

12、合在一起的综合性计算机管理系统。通过使用该软件系统，可以帮助医院有效的实现临床路径的管理(1) 系统目标。临床路径管理信息系统是嵌入医院信息系统的多个功能构成的系统。这些功能共同完成如下目标：1） 临床路径标准的规划、制定、调整和完善；2） 临床路径的执行与控制；3） 临床路径的差异与变异分析；4） 临床路径的评估。(2) 系统流程为患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院。（如图1）在路径执行过程中定期进行变异分析和评估，确定路径的适应性和合理性，实时的进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊情况不在适宜采用临床路径时，退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估，持续进行改进。 图1 系统流程(3) 功能介绍。1） 路径定义。如图2、图3所示，路径定义提供了路径的名称、描述、准入和除外条件、标准住院天数的设定及日程的定义和按日程及步骤设定的医嘱计划、评估表单等内容的。 图2 路径定义 图3 路径日程及医嘱计划2） 路径的准入准出。如图4所示，系统提供了方便的临床路径进入及变更和退出的方式。使临床路径的引入和退出非常简洁。 图4 路径退出 图5 医生站住界面 3） 医嘱计划的执行。临床路径的医嘱执行与住院医生站结合，方便医嘱的下达，医生只需按