极低出生体重儿脂肪乳剂的脂质过氧化及临床应用安全性研究

1、华中科技大学硕士学位论文极低出生体重儿脂肪乳剂的脂质过氧化及临床应用安全性研究姓名：常素芳申请学位级别：硕士专业：新生儿指导教师：徐崇民20070501华中科技大学硕士学位论文极低出生体重儿脂肪乳剂的脂质过氧化及临床应用安全性研究华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科硕士学位申请者: 常素芳导师: 徐崇民中文摘要教授目的探讨极低出生体重儿对早期静脉营养的耐受性及静脉营养液中脂肪乳剂的输注方式与脂质过氧化程度的关系，使静脉营养更安全有效的应用于极低出生体重儿。方法将 30 例符合条件的极低出生体重儿（very low birth weight Infants，VLBWI）随机分为三个实验组：氨基

2、酸葡萄糖水乐维他(Soluvit)混合输注，20%脂肪乳剂(Intralipid)单独通过另一通道输注，Intralipid 在暴光条件下（A 组，n=10）或避光条件下输注（B 组，n10），C 组中（n10）氨基酸葡萄糖混合输注，Intralipid与维它利匹特(Vitlipid)、Soluvit 混合后避光输注，三组患儿均行静脉营养 7 天，同时选取 10 名未行静脉营养的 VLBWI 做为对照组。分别于实验前后监测三组实验组患儿体内抗氧化水平、维生素 C 浓度的变化，同时监测体重、血生化、氧饱和度和血糖水平的变化并与对照组相比较。结果静脉营养 7 天后 A、B、C 三组患儿丙二醛（MD

3、A）浓度均增高,且dAdBdc,超氧化物歧化酶（SOD）浓度均下降,下降程度dAdBdc，血清维生素C 浓度均有不同程度的增高, dCdA, dcdB，MDA、SOD、维生素 C 的变化 A、B、C 三组组间比较及与对照组比较差异均有显著性意义(P 值均0.05）。结论复合维生素能保护脂质免受光诱导的脂质过氧化作用，Intralipid 与复合维生素混合避光输注是一种实用的防止脂质过氧化并能减少维生素损失的方法。另外就 VLBWI 而言，只要按合理的剂量和速度输注 Intralipid 于短期内使用是安全有效I华中科技大学硕士学位论文的，并不会增加静脉营养相关并发症的发生。关键词静脉营养；脂质

4、过氧化；复合维生素；极低出生体重儿II华中科技大学硕士学位论文A Study on lipid peroxidation of fat emulsion and clinical safetyin very low birth weight InfantsDepartment of Pediatrics, Union Hospital, Tongji Medical College,Huazhong University of Science and TechnologyPostgraduate:Tutor:Chang SufangProf. Xu ChongminAbstractObject

5、iveTo investigate the intolerance in preterm infants receving an earlyparenteral nutrition and whether the mode of delivery of parenteral fat emulsion influenceslipid peroxidation. Aim at the safety and effectiveness of parenteral nutrition (PN) in verylow birth weight infants.MethodsThirty cases of

6、 very low birth weight neonates were randomly dividedinto three groups :the preterm infants received pareneral nutrition containing aminoacids+dextrose+Soluvit, (Group A,n=10) or light protected(Group B, n=10). InGroupC(n=10), Soluvit and Vitlipid were co-administered with Intralipid and light prote

7、cted. Allthe prematures received PN for seven days and we collected ten VLBWI not receiving PNas the control group.Anti-oxidation level、ascorbate、blood glucose、oxygen saturation、serum biochemistry index and body weight were determined before and after theexperiment.Results7 days after PN,the MDA con

8、centrationsin the test groups all increased( dA is the most, dB is the next, dc is the least). For superoxidedimutase (SOD)reduction concentrations，dA decreased sharply, then was dB, dc decreased little, Theblood vitamin C increasion in group C was more than group A and group B. Significantchanges o

9、f MDA、SOD and vitamin C existed among the group A、group B、group C andthe control group. No significant changes in blood biochemistry、oxygen saturations andblood glucose were found among the four groups.ConclusionsMultivitamin preparations protect fat emulsion against light-inducedformation of lipid

10、hydroperoxides , and administering multivitamins with fat emulsion viaIII华中科技大学硕士学位论文dark delivery tubing provide a practical way of preventing peroxidation of the lipid whilelimiting vitamin loss. Furthermore, it is relatively safe to apply fat emulsion intravenouslywith suitable dose and infusion

11、rate for a few days to very low birth weight infants from the2nd day of birth who require partial parenteral nutrition. Chang Sufang(Pediatrics) Directedby Xu ChongminKey wordsparenteral nutrition; lipid peroxidation; multivitamin; Infant, very lowbirth weightIV独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研

12、究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密 ，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（

13、请在以上方框内打“” ）学位论文作者签名：指导教师签名：日期：年月日日期：年月日华中科技大学硕士学位论文绪 论早产儿是儿科常见疾病之一，我国早产儿发生率因地区不同而异，约为 510【1】。早产儿出生体重低，尤其是极低体重儿（VLBWI）和超低出生体重儿（ELBWI），由于其宫内营养物质储备不足，各系统发育不成熟，物质代谢的神经内分泌调节能力较差，加之各种疾病的影响，早产儿大多无法经肠道喂养获取足够的营养，致营养摄入不足，与其生长发育所需的高能量明显矛盾。早期营养不良可致发育迟缓，尤其是对未成熟脑的影响极大。Sittlington N【2】 1991 年研究发现早产儿短暂的营养不良即可造成不可逆

14、的远期神经发育障碍，另外胎儿期及生后初期营养不良与以后成人阶段发生的多种疾病也有关【3】 ，故保证早产低出生体重儿生后即可得到充分的营养支持是非常重要的。使用静脉营养（parenteral nutrition ，PN）是解决此类早产儿能量问题的重要方法。美国医师1968年首次报道应用上腔静脉插管输入氨基酸葡萄糖和电解质等成功抢救1例患先天性肠闭锁的女婴，此后国内外对此进行了众多研究。自80年代开始，国内就将静脉营养广泛应用于早产儿的治疗，使新生儿死亡率明显下降，存活者后遗症减少，生活质量明显提高。随着对早产儿物质代谢生化过程的加深了解及静脉营养物质质量的不断提高静脉营养技术的不断改进，静脉营养

15、方案也在不断改进。早期使用的静脉营养方案较为保守，主要考虑早产儿的耐受性及静脉营养物质带来的副作用，尤其是脂肪乳剂。近年来越来越多的国内外研究表明，早产儿在生后24h内输注氨基酸和脂肪乳，只要按合适的剂量和速度于短期内使用并不会增加静脉营养相关并发症的危险性，可以较好的耐受。但由于VLBWI肝肺功能、脂质清除及抗氧化能力等不成熟，脂肪乳剂的应用还存在一些争议，尤其是脂质过氧化问题，故探讨一种更为合理的静脉营养方案是儿科医生亟待解决的临床问题，本实验一方面通过观察VLBWI对早期静脉营养的耐受性，另一方面通过脂肪乳剂的不同输注方式来比较脂质过氧化程度，旨在提供一种更为合理的静脉营养方案，使静脉营

16、养更安全、有效的应用于VLBWI。1华中科技大学硕士学位论文资料和方法2.1 病例来源选 2005 年 5 月2006 年 8 月我院新生儿重症监护病房收治的 VLBWI30 例，随机分为三个实验组，并另取 10 名因家长经济困难未行静脉营养治疗或家长不同意行静脉营养治疗的 VLBWI 做为对照组。2.2 病例选择标准(1)出生24h内入院,胎龄28w32w, 出生体重1000g1500g的适于胎龄儿；(2)无严重的肺部疾病,无重度窒息,无遗传代谢性疾病；(3)肝功能正常,无糖及脂肪代谢障碍，因窒息、吸吮吞咽能力差、腹胀、胃肠道动力差等原因不能耐受全胃肠道喂养的早产儿，排除先天性消化道畸形等外

17、科疾患，主要伴随疾病为：新生儿窒息、咽下综合征、缺血缺氧性脑病、呼吸暂停等。2.3 药品及仪器(1)药品：6%小儿专用氨基酸、20中/长链脂肪乳注射液 Intralipid、维它利匹特（脂溶性维生素，Vitlipid）,水乐维它(水溶性维生素,Soluvit N),上述药品均由华瑞制药有限公司生产。(2)仪器：日立 7107S Automatic Analyzer 生化分析仪HX-7185 电解质分析仪（日本）婴儿秤（上海激光仪器厂，最小读数 5 克）心电监护仪、微量血糖监测仪、微量血胆红素监测仪412nm 分光光度计2华中科技大学硕士学位论文(3)试剂盒：维生素 C 试剂盒、丙二醛试剂盒、超

18、氧化物歧化酶试剂盒，均由南京建成生物研究所生产。2.4 实验方案四组患儿均于入院后即建立外周静脉通道，在抗感染、氧疗、住暖箱、输液支持等常规治疗的基础上首先输入 10葡萄糖，三个实验组患儿均于第二天开始加用 6氨基酸和 20脂肪乳剂。A 组：氨基酸、葡萄糖、水乐维他（Soluvit N）混合输注，脂肪乳于另一通路单独输注，静脉营养液在光暴露条件下输注。B 组：与 A 组输注成分相同，但脂肪乳剂通过一次性避光输注管输注。C 组：氨基酸、葡萄糖混合输注，脂肪乳与维它利匹特（Vitalipid N）及水乐维他混合经由避光管输注。对照组：未实行静脉营养治疗，常规液体支持治疗。2.5 临床资料三组实验组

19、患儿及对照组患儿一般临床资料见表 1，四组病例临床资料在静脉营养开始前无差别。表 1 四组一般临床资料Table 1General clinical information in four groups组别N胎龄（w）出生体重（kg）性别（男/女）Apgar(5 分钟) 静脉营养开始时间(h)A 组B 组C 组对照组1010101031.20.8730.90.9930.41.0530.70.801.260.101.330.101.300.091.330.055/55/56/46/47.81.058.21.037.90.747.70.6727.21.9326.91.6027.72.062.6 实

20、施方法ABC 三个实验组与对照组患儿液体量及营养物质用量见表 2。总液体第 1 天80100ml/kg,以后每天增加 1020ml/kg，2w 内达 150200ml/（kgd)。葡萄糖浓3华中科技大学硕士学位论文度不超过 12.5%,开始速度为 46mg/( kgmin)，开始剂量 68g/（kgd）,每日增加 2.0g/kg，直至 1618g/kg，输注速度不超过 1113mg/（kgmin)。三组实验组均于第 2 天开始加用 6氨基酸和 20中长链脂肪乳剂。氨基酸和脂肪乳的剂量从每日 0.5g/kg 开始，以后每日增加 0.250.5g/kg,最大量为每日 2.53.0g/kg,葡萄糖组

21、用输液泵匀速 24h 滴入，脂肪乳组用推泵在 16h 以上滴入。四组的其他对症治疗相同，均按时按需加电解质和微量元素，另外所有患儿（包括对照组）均视病情好转及早经口微量喂养（或使用安慰奶嘴刺激非营养性吸吮），1w 后根据奶量热卡的增加而递减三组实验组患儿的静脉营养量，直至停用。表 2实验组与对照组液体及营养物质用量Table 2The fluid and nutrients between experimental and control groups液体 ml/kgs葡萄糖 mg/kgmins氨基酸 g/kgs脂肪乳 g/kgs静脉总热卡kcal/kg实验组第 1 天886.05.80.15

22、28.02 3.25第 2 天第 3 天第 4 天第 5 天第 6 天第 7 天1045.81204.61326.41454.51585.01705.46.50.128.20.228.90.179.20.089.50.1710.00.110.50.031.00.061.50.112.00.072.50.123.00.140.50.021.00.041.50.062.00.102.50.083.00.1245.652.3055.353.1464.832.6670.763.0275.032.6884.163.27对照组第 1 天第 2 天第 3 天第 4 天第 5 天第 6 天第 7 天85 5.

23、41026.01215.31315.01425.21564.81685.65.50.136.00.208.40.219.20.149.70.1010.30.1411.00.0826.553.2142.143.4248.212.5353.523.4057.262.2463.482.0567.533.422.7 静脉营养停用标准4华中科技大学硕士学位论文(1)患儿能自己吸吮，通过胃肠道摄入的营养能满足生理需要，随着肠道内热卡的增加而递减静脉营养量，当奶量热卡达 90100kcal/kg 时停静脉营养。(2)患儿出现静脉营养禁忌症或死亡。2.8 出院标准自己吸吮进奶，体重达2kg以上，体温稳定，无并

24、发症。2.9 观察指标(1)临床指标体重增长：每天同一时间用婴儿秤称体重一次，精确到5克。尿量：静脉营养期间密切观察尿量的变化非常重要，肾功能良好可保证静脉营养物质的充分利用。周围循环：毛细血管再充盈时间3秒或患儿手足温暖表示末梢循环良好。出温箱时间：自入院到患儿经口喂养奶量达100ml/kg,体重达到2kg的时间。血浆混浊度：每日微量血检测胆红素水平时，肉眼观察患儿血浆混浊度。并发症：指静脉营养期间出现的各种并发症。死亡率：住院期间的死亡率。(2)实验室指标血MDA、SOD、Vit C浓度：四组患儿均于生后24h内及静脉营养7天后（对照组于液体疗法7天后）采取静脉血2ml，2000转/min

25、离心，10min后收集上清液，放入密封Ep管中，作好标记，在-20C冰箱中保存，集中检测MDA、SOD、Vit C的含量。血糖、氧饱和度、血胆红素浓度：静脉营养开始前测一次，静脉营养期间每日监测SaO2、微量血胆红素、微量血血糖。血常规肝功能、肾功能、电解质：静脉营养开始前测一次，静脉营养7天后（对照组于液体疗法7天后）复查一次。5华中科技大学硕士学位论文2.10 统计学处理所有数据经SPSS 10.0处理，组内数据前后变化的比较采用配对t检验，A、B、C、对照组四组间数据的比较采用单因素方差分析，若方差分析结果有统计学意义，应用SNK法（q检验）进行组间两两均数的比较（dij为两个实验组均数

26、间的差值，dij i-j），统计结果以均数标准差(s) 表示，双侧P0.05有统计学意义。结果3.1 MDA、SOD、Vit C的变化见表3.P0.05,与对照组相比P0.01,与对照组相比*#P0.05,与A组相比P0.05,与B组相比* P0.05)，PN7天后三组实验组患儿MDA值均较实验前增高，其中dAdBdC，差异有统计学意义（dAB=5.63,P0.05;dAC=8.89,P0.01;dBC=3.26,P0.05)，PN7天后三组实验组患儿SOD值均较实验前降低，其中dAdBdC,差异有统计学意义(dAB=12.33,P0.05; dAC=20.47,P0.05;dBC=8.14,

27、PdA, dcdB, 差异具有统计学意义（d值分别为13.66，11.64,P值均0.05），C组VitC含量增高程度与对照组相比，差异有显著性意义。附 1:0.05 概率水平、不同均数间跨距的 SNK 检验临界值跨距(s)234MDA1.0792.3126.125SOD3.0067.25114.083VitC3.149. 6.73410.655附2：MDA、SOD、VitC数据用SNK法检验结果的简化表达A 组B 组C 组对照组MDASODVitC111221332331结果行中具有相同数字时表示这两个组均数间差异无显著性；反之，数字不同则表示这两个均数间的差异有显著性；3.2 血清胆红素、

28、血糖、氧饱和度、血常规及肝肾功能的变化 见表4.我们将A、B、C三组VLBWI与未行静脉营养的对照组患儿比较，研究发现：(1)A、B、C三组患儿实验后血清胆红素浓度均较实验前增高，但均0.05)及SaO2(配对t检验，t值分别为1.41,0.54,1.07,P均0.05),差异均无统计学意义。(4)A、B、C三组实验前后,各组血常规血清谷丙转氨酶（ALT）、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)均在正常范围,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）一过性增高6例。7华中科技大学硕士学位论文(5)A、B、C三组患儿上述指标与对照组相比，差异均无统计学意义。表4四组患儿实验前后血生

29、化指标和血糖、SaO2的变化（s）Table 4Changes of blood biochemistry indexes、blood glucose、SaO2% amongthe four group infants before and after the trialBS（mmol/l）总胆红素(umol/l)白蛋白（g/l）前白蛋白(g/l)SaO2(%)实验前实验后实验前实验后实验前实验后实验前实验后实验前实验后A组B组3.700.57 5.330.42 45.907.66 144.259.89 27.282.61 31.093.443.740.60 5.530.40 47.576.7

30、6 148.3410.66 29.052.59 33.162.460.0890.003 0.1020.007 96.502.59 98.01.560.0090.005 0.1140.010 96.402.46 96.102.02C组3.370.51 5.450.36 52.195.67 142.3214.36 30.052.13 33.72.4.11 0.0840.005 0.1040.009 97.01.83 96.402.59对照组 3.490.48 5.390.50 53.347.76 145.2610.90 27.493.14 27.852.673.3 体重增长比较-30见图1.0.0

31、670.0050.0700.00395.52.01 96.702.13三组实验组患儿PN7天后，体重分别为（1.320.09）kg、(1.400.07)kg、(1.380.10)kg,均较出生时体重增加，差异有统计学意义（t值分别为2.64、2.79、2.37,P值分别为0.041,0.029,0.045），而对照组患儿7天后体重较出生时体重并无显著增加。图1 三组患儿与对照组患儿实验期间不同日龄的体重变化Graph 1 The body weight changes of the three groups and the control group infantseveryday durin

32、g the experiment1.451.41.35A组1.3B组C组对照组1.251.21.151234567日龄（天）8体重(kg)华中科技大学硕士学位论文3.4 出温箱时间三组实验组患儿出温箱时间分别为19.61.6天，21.91.5天，22.52.3天，对照组患儿出温箱时间30.62.7天。三组实验组患儿与对照组患儿出温箱时间经t检验，t值分别为2.62,2.75,2.40,P值均小于0.05，差异有显著性意义。3.5 并发症三个实验组患儿中发生并发症共8例，发生率26.7%,其中呼吸暂停3例，低血糖5例，高血糖2例，颅内出血2例，未实行静脉营养的对照组患儿10例发生并发症3例，发生

33、率30，其中呼吸暂停1例，低血糖2例，高血糖1例，硬肿症1例，实验组与对照组并发症的发生率经卡方检验2 2.85,P0.05,差异无显著性意义。3.6 死亡率三个实验组患儿及对照组患儿均无一例死亡。9华中科技大学硕士学位论文讨论早产儿尤其是极低出生体重儿的营养问题关系到早产儿的生长发育和疾病的治疗效果，因而是新生儿科广泛关注的问题,早产儿早期静脉营养的研究具有重要意义。2 18体占体重的百分比相当稳定，第3天为81.33.3%,第10天为81.24.0%,第17天为81.25.8%,表明早产儿生后体重下降并非脱水，而与明显的进食不足密切相关，日后体重的增加是由于组织成分增多，并非再水合的作用【

34、4，5】。新生儿早期营养状况与新生儿生长发育有密切关系。氨基酸缺乏尤其是必需氨基酸及条件必需氨基酸缺乏，会影响神经传导物质激素及胆酸的合成，带来一系列不良影响。孕期后3个月脑发育速度特别快，无论宫内或生后营养物质缺乏均可造成对神经发育的不良影响，早产儿尤其是VLBWI和ELBWI的日后认知能力较差与此有关；另外，ELBWI8个月时头围小于正常范围也与早期营养缺乏有关【610】，因此，改善早产儿早期营养，探讨一种合理的静脉营养方案是十分必要的。近年来静脉营养液不断改进，NICU监测技术不断发展，大量资料开始探讨早期进行静脉营养的耐受性，为早产儿早期（生后第12天）应用脂肪乳和氨基酸提供了基础。目

35、前临床首选用的是小儿专用氨基酸溶液，其共同特点是氮的保留率高，可达6575，氨基酸种类多，必需氨基酸含量高，支链氨基酸精氨酸含量高，且含一定量胱氨酸酪氨酸组氨酸，及含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。脂肪乳剂有两类，一类为豆油乳剂如中性脂肪intralipid,另一类为棉籽油乳剂如lipofundin，以前者较安全，目前临床新生儿科应用较多的脂肪乳剂有10和20两种，早产儿对20脂肪乳清除率高，故早产儿肠外营养输入20脂肪乳较10脂肪乳安全。本实验中，我们的研究说明了以下两点：4.1 脂肪乳剂与复合维生素混合避光输注能减轻脂质过氧化程度和减少维生素的损失脂肪乳剂富含多不饱和脂肪酸，易受自由基的

36、攻击产生链式反应，从而引发脂质过氧化。早产儿疾病中许多疾病的发病机制与自由基损伤有关，如早产儿视网膜病、10有人用核素 H O观察早产儿体内液体量的变化，发现尽管液体供给量相差较大，但液华中科技大学硕士学位论文支气管肺发育不良等。有研究【11】发现脂肪乳剂在体外就能明显增加脂质过氧化的产生，也有研究【12】证实静脉输注脂肪乳剂可增加人体内的脂质过氧化。丙二醛（MDA）是一种脂质过氧化物，测定MDA的量常常可反映机体内脂质过氧化的程度，本实验中三组患儿实验后体内的MDA水平均增高，与对照组相比差异有统计学意义（C组除外）,表明输注脂肪乳会使VLBWI体内的脂质过氧化程度增高,如何选择最好的时机、

37、剂量及方式来使用肠外营养,尽可能地减少脂质过氧化损害,正是临床上需要不断摸索和探讨的课题。影响脂质过氧化的因素有：脂肪乳剂的组成：脂肪乳剂中多不饱和脂肪酸含量越高，其引发的脂质过氧化程度越重脂肪乳剂的储存条件：高温及暴露于光中均可增加脂肪乳剂中过氧化物的含量。Silvers KM等【13】的体外试验通过FOX(ferrousoxidation of xylenol orange assay,二甲酚橙亚铁氧化测定分析法)方法测定脂肪乳剂中的总过氧化物含量证明在一般的普通光线下，脂肪乳剂就会发生脂质过氧化，而在光疗时，脂质过氧化程度更高，是一般光线下的1.5倍，另外他们发现添加复合维生素（multivitamin, MVIP）后避光输注脂肪乳时脂质过氧化物量显著降低。本实验B组中，我们选用一次性黑色避光输注管输注脂肪乳7d后，MDA增高程度较A组低（dBdA），C组中MDA增高更不明显，且与对照组相比无显著性差异，这表明脂肪乳剂与MVIP混合避光输注显著地减轻了输注脂质所导致的脂质过氧化程度。超氧化物岐