椎基底动脉供血不足男

1、精品文档入院记录姓名常光玉出生地牛店镇牛西村性别男职业农民年龄64岁入院日期2010-12-28.22 : 00民族汉族记录日期2010-11-28.22 : 30婚姻已婚病史陈述者患者本人诉：阵发性头痛、头晕3天。现病史：患者自3天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶 心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症 状，在家休息，未经任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就 诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患 者发病以来，精神饮食欠佳，夜间睡眠可，大便未见异常。既往史：既往无重大疾病史，否认有传染病史及其接触史，预 防接种随当地。无输血史、手术外伤史及药物

2、过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居历史，无烟酒及其它不良嗜好， 无精神创伤史及毒物接触史，生活条件一般。子女均健康。家族史：否认家族性遗传病及传染病病史。体格检查T37.0 C P72 次/ 分 R20 次/ 分 BP160/80mmHg精品文档老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体 位，查体合作。全身皮肤黏膜无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及 肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正 常。耳鼻未见异常。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽 反射正常。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈部无抵抗感，气 管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸

3、动 度可，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖区无 隆起，心尖搏动减弱，心界不大，心率 72次/分，律整，心音钝， 未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝 肾区无扣击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未检。脊柱四肢无畸 形，双下肢无水肿，生理反射均正常，病理反射未引出。初步诊断：椎-基底动脉供血不足医师签名：病程记录2010-12-28，22： 30首次病程记录精品文档病历特点:(1) 、老年男性，阵发性头痛、头晕，伴有恶心、干呕。(2) 、患者自3天前无明显诱因的出现头痛、头晕，伴有恶 心、干呕，无肉眼血尿，无腹痛、腹胀，无心悸、胸闷、憋喘等症 状，在家休息，未经

4、任何治疗，未见好转，不能耐受，故来我院就 诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。患 者发病以来，精神饮食欠佳，夜间睡眠可，大便未见异常。(3) 、查体：T37.0 C P72 次/ 分 R20 次/ 分 BP130/80mmHg 老年男性，神志清，精神可，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌 居中，咽反射正常。颈部无抵抗感，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖区无隆起，心尖搏动减弱，心界不大， 心率72次/分，律整，心音钝，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿， 四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。初步诊断：椎-基底动脉供血不足诊断依据：(1)、阵发性头痛、头晕，伴伴有恶心、干呕 2 天。(2)、查体：老年女性，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。心尖搏动减弱，心界不大，心率 72次/分，律整，心 音钝，未闻及病理性杂音。生理反射正常，病理反射未引出。鉴别诊断:脑膜脑膜脑梗塞 为静息发病，一般伴无典型的颅内压增高征, 刺激征阴性多不伴有发热等症状，病理征（+ ）。脑出血 为急性发病，一般伴有典型的颅内压增高征, 刺激征强阳性多