急性左心衰的诊断和治疗资料

1、2021/2/121 急性左心衰的诊断与治疗急性左心衰的诊断与治疗 2 2021/2/12 概述概述 心力衰竭（简称心衰） 是由于任何心脏结构或 功能异常导致心室充盈 或射血能力受损的一组 复杂临床综合征,其重要 临床表现为呼吸困难和 乏力（活动耐量受限）, 以及液体潴留（肺淤血 和外周水肿） 3 2021/2/12 概述概述-流行病学流行病学 n过去40年,心衰引起的死亡增加6倍 n患病率0.9%,约400万患者 n老龄化、心血管危险因素增加 n男0.7%、女1.0%,可能与女性风心病较多有 关 4 2021/2/12 概述概述-流行病学流行病学 n城市农村,北方南方,与高血压的发病率一 致

2、 n病因:冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压 12.9% n预后:5年生存率与恶性肿瘤相仿,各年段心 衰死亡率均高于同期心血管病住院死亡率。 常见死亡原因:泵衰竭（59%）、心律失常 （13%）、猝死（13%） 5 2021/2/12 概述概述 n急性左心衰是急性心衰最常见的类型 n急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常 所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成 急性心排量骤降、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加,从而引起肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿,以及伴组织器官灌注不足的心源性休 克的一种临床综合征 n急性心衰预后很差,住院病死率3%,6个月的再住院 率约50%

3、,5年病死率高达60% 6 2021/2/12 相关因素相关因素 7 2021/2/12 常见诱因常见诱因 n心衰迅速恶化:快或慢心律失常,AMI并发症: 室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂,高血压危象, 心包填塞,重症心肌炎等 n慢性心衰失代偿:感染,心律失常,甲状腺功 能异常,贫血等 8 2021/2/12 临床表现临床表现 n1.基础心血管疾病病史和表现 n2.早期表现:疲乏、运动耐量下 降、心率增加、夜间阵发性呼 吸困难等 n3.急性肺水肿 n4.心源性休克:持续性低血压 （SBP90mmHg,大于 30min）、血流动力学障碍和 组织低灌注 9 2021/2/12 急性肺水肿急性肺水肿 n呼

4、吸困难,浅快,喘息 n端坐,大汗淋淋,面色灰白,皮肤湿冷 n频繁咳嗽,咳大量白色或粉红色泡沫痰 n极度烦躁不安,神志模糊 n肺部听诊:两肺满布湿性啰音和哮鸣音 n心脏听诊:心率增快,肺动脉瓣区第二心音亢 进,心尖区第一心音低钝,可闻及收缩期或舒 张期奔马律 10 2021/2/12 重视血压变化重视血压变化 起始阶段血压常显著升高起始阶段血压常显著升高 随着病情的进展常下随着病情的进展常下 降降, ,SBP60mmHg时提时提 示预后不良示预后不良 11 2021/2/12 辅助检查辅助检查 n胸片:急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状,肺叶内可 见大片融合阴影 n心脏超声:更好的评估心腔大小、瓣膜结构、

5、 收缩和舒张功能 n实验室检查:BNP、心肌酶和一般生化检查 n血气分析:有无缺氧、CO2潴留、酸中毒和 电解质紊乱 n心电图:原发病表现和继发改变 12 2021/2/12 肌钙蛋白肌钙蛋白 13 2021/2/12 BNP和和NT-proBNP 注注:慢性心衰截点慢性心衰截点:BNP35ng/ml, NT-proBNP1200ng/L Age 70岁 NT-proBNP （ng/L） 450900 1800 18 2021/2/12 急性左心衰诊断急性左心衰诊断 19 2021/2/12 治疗目标治疗目标 n本病为危重急症 n要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变 化综合治疗 n改善急性心衰

6、症状,稳定血流动力学状态,维 护重要脏器功能,避免急性心衰复发,改善患 者远期预后 20 2021/2/12 临床评估和处理流程临床评估和处理流程 21 2021/2/12 一般处理一般处理 n体位:半卧位或端坐位,双腿下垂,减少回心血 量 n吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显者,可 采用鼻导管、面罩给氧或无创、有创呼吸 机辅助呼吸,使SaO295%,无低氧血症的患 者不常规应用,这可能导致血管收缩和心输 出量下降 n出入量的管理:限水、限盐、负平衡 （500ml-3000ml,根据病情确定） 22 2021/2/12 药物治疗药物治疗 急性左心衰 药物治疗 吗啡 利尿剂 血管扩张剂正性肌力药

7、 血管收缩剂激素 其它:抗凝 23 2021/2/12 吗啡吗啡 n在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸 困难的病人,早期应用吗啡 n吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张 并减慢心率 n35mg iv, 15min可重复 n510mg 皮下或肌肉注射 n颅内出血,神志障碍,休克,慢性阻塞性肺疾病, 支气管哮喘禁用 24 2021/2/12 利尿剂利尿剂 n适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环 明显淤血以及容量负荷过重的患者 n常用利尿剂:呋塞米、托拉塞米和托伐普坦 n呋塞米: 20-40mg静脉注射,继之静脉点滴5- 40mg/h,起初24h总量不超过160mg 25 2021/2/12 托伐

8、普坦托伐普坦 n血管加压素V2受体拮抗药 (非肽类AVP2受体拮抗 剂) n指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果 不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者,可显著 改善充血症状,且无明显短期和长期不良反应 n研究显示,该药可快速有效降低体质量,对长期病死 率和心衰相关患病率无不良影响 n建议剂量7.5-15mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至 30mg/d 26 2021/2/12 血管扩张药物血管扩张药物 n应用指征:急性心衰的早期阶段,SBP是评估 此类药物是否适宜的重要指 标,SBP110mmHg 可安全使用,90- 110mmHg 谨慎使用,90mmHg 禁忌使用 n作用机制:降低左右

9、心室充盈压和全身血管 阻力,从而减轻心脏负荷,但没有证据表明血 管扩张剂可改善预后 n常用药物:硝酸酯类、硝普钠和重组人BNP 27 2021/2/12 硝酸甘油硝酸甘油 n主要扩张静脉,减轻心脏前负荷 n大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作 用 n特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 n舌下含化0.30.6mg/次,静脉注射时初始量 510g/min,510min增加5g/min 至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至 9095mmHg,原有高血压者下降不宜超过 原血压20% 28 2021/2/12 硝普钠硝普钠 n直接作用于血管平滑肌,均衡扩张小动脉及 静脉 n适用于严重心衰,原有后负荷增加以

10、及伴肺 淤血或肺水肿的患者 n作用强,起效快,持续时间短 n初始量0.3g/kg/min,以后据血压及症状调 整剂量 29 2021/2/12 重组人重组人BNP n扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）,降低前 后负荷 n有一定的排钠利尿作用,还可抑制RAAS和 交感神经系统 n可以带来临床和血液动力学的改善,推荐用 于急性失代偿性心衰 n用法:先给予负荷量1.5-2g/kg iv,继以 0.01g/kg/min,一般疗程为3天 30 2021/2/12 应用扩血管药物的注意事项应用扩血管药物的注意事项 nSBP90mmHg,或持续性低血压伴症状,尤 其有肾功能不全的患者,禁忌使用此类药物 以避免重

11、要脏器灌注减少 n严重的阻塞性心脏瓣膜病:主动脉瓣狭窄、 肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄 n仅改善症状,不改善长期预后 31 2021/2/12 正性肌力药正性肌力药 n应用指征和作用机制:适用于低心排量综合 征（SBP85mmHg）,可缓解组织低灌注所 致症状,保证重要脏器的血液供应 n常用药物:西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺、 磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦 32 2021/2/12 洋地黄制剂洋地黄制剂 n伴有快速室上性心律失常,如房颤,房扑或已 知心脏增大伴左室收缩功能不全者 n西地兰0.4mg iv n如发病前2周内曾用洋地黄者,从小剂量起 n重度主动脉瓣狭窄,急性心梗禁用或慎用 33 20

12、21/2/12 多巴胺多巴胺 n小剂量（5g/kg/min）有正性肌力作用和 血管收缩作用 n个体差异大,小剂量开始,逐渐增加,短期应用 34 2021/2/12 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 n短期应用可增加心输出量,改善外周灌注,缓 解症状 n对于重症心衰患者,连续静脉应用会增加死 亡风险 n用法:2-20g/kg/min静脉滴注 n使用时监测血压,常见不良反应有心律失常、 心动过速,少见加重心肌缺血而出现胸痛 35 2021/2/12 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 n主要指米力农,兼有正性肌力作用和血管扩 张作用 n用法:首剂25-75g/kg静脉注射（10min）, 继以0.375-0.7

13、50g/kg/min静脉点滴 n不良反应:低血压和心律失常 n长期应用可增加不良反应事件和病死率 36 2021/2/12 左西孟旦左西孟旦 n一种钙增敏剂,通过结合心肌细胞上TnC促进心肌 收缩;介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用;轻 度抑制磷酸二酯酶 n作用独立于beta肾上腺素能受体,可用于正接受 beta受体阻滞剂治疗的患者 n冠心病使用不增加死亡率 n该药在缓解症状、改善预后等方面不差于多巴酚 丁胺,且使患者的BNP水平明显改善 37 2021/2/12 左西孟旦左西孟旦 n用法:首剂12g/kg静脉注射（10min）,继 以0.1g/kg/min静脉滴注 n对于SBP100mm

14、Hg的患者,不需负荷剂量, 防止发生低血压 n应用时检测血压和心电图,避免血压过低和 心律失常的发生 38 2021/2/12 正性肌力药注意事项正性肌力药注意事项 n个体化治疗:药物的剂量和滴注速度应根据 患者的临床反应做调整 n注重该类药物的不良反应:心律失常、心肌 损伤和靶器官损害等 n血压正常无器官和组织灌注不足的急性心 衰患者不宜使用 39 2021/2/12 血管收缩药物血管收缩药物 n作用原理:对外周动脉有显著的缩血管作用 n常用药物:去甲肾上腺素和肾上腺素等 n指征:用了正性肌力药物之后仍出现心源性 休克,或合并显著低血压状态 n这些药物在升高血压的同时,也增加了心脏 负荷 4

15、0 2021/2/12 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 n 主要激动a受体,具有很强的血管收缩作用, 使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血 管扩张）,外周阻力增高,血压上升 n 用法:开始4-10g/min,以后根据血压和患者 临床反应调整 41 2021/2/12 非药物治疗非药物治疗 n主动脉内球囊反搏（IABP） n机械通气 n血液净化治疗 n心室机械辅助装置 42 2021/2/12 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP） n改善心肌灌注,降低心肌耗氧量和增加心输 出量 n适应症:AMI或严重心肌缺血并发心源性休 克,且不能用药物纠正;伴血流动力学障碍的 严重冠心病（AMI伴机械并发症）;心肌缺 血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿;作为左 心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过 渡治疗 43 2021/2/12 44 2021/2/12 机械通气机械通气 n指征:心跳骤停而 进行心肺复苏及 合并I性或II性呼 吸衰竭 n分为无创呼吸机 辅助呼吸和气管 插管和人工机械 通气 45 2021/2/12 血液净化治疗血液净化治疗 n适应证:高容量负荷如肺水肿或严重外周组 织水肿,且对利尿剂抵抗;低钠血症（血钠 500mol/L或符合急性血液透析指 征的其它情况可行血液透析治疗 n不良反应:出血、凝血、感染和电解质紊