重症急性胰腺炎血浆内毒素水平的动态变化及中药治疗的临床意义.

1、重症急性胰腺炎血浆内毒素水平的动态变化及中药治疗的临床意义【关键词】 急性胰腺炎 ;血浆内毒素 ;中药;治疗Clinical significance of the dynamic changes of plasma endotoxin in severe acute pancreatitis and traditional Chinese herbal drug treatmentWANG Guan-ting,ZHAO Xian-jie,ZHU Yan-hong.Department of general surgery,Songxian County hospital of Chinese

2、 medicine,Songxian471400,China【 Abstract 】 Objective To study the dynamic changes of plasma endotoxin (PE) in patients with severe acute pancreatitis(SAP) and the clinical significance of traditional Chinese herbal drug treat the patient. Methods 25 cases of SAP and 40 patients with mild acute pancr

3、eatitis (MAP), the patients of SAP was randomly divided into A group (13 cases) and B group (12 cases), Besides conventional medical treatment, in the 2 3 d after admission to begin plus traditional Chinese herbal drug in A group; The change of PE levels at postadmission 1,24 h, 3 d, 7 d, 14 d, 21 d

4、 in SAP patients and at postadmission 1,24 h, 3 d, 7 d in MAP patients were detected respectively; then analysed and contrasted the Group results.Results PE was detected in the serum of all patients with AP, comparing with the MAP group, PE concentration of SAP group (A group and B group) were signi

5、ficantly increased in the various periods, the difference was statistically significant (P【Key words 】 Acute pancreatitis;Plasma endotoxin;Chinese herbal drug;Treatment作者单位 :471400 河南省洛阳市嵩县中医院外科急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是临床上一种常见的急腹症 , 大多数患者 的病程呈自限性；20%30%患者是重症,发病急，临床经过凶险,死亡率高,是目前 外科疾病最棘手问题之一。重症急

6、性胰腺炎(SAP)是伴有脏器功能障碍，或出现 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有1 。AP的总死亡率约5%, 坏死性胰腺炎 (即重症)为17%(感染性坏死 30%,无菌性坏死 12%)2。其高的死 亡率多认为是由于继发感染 , 引起一系列并发症 , 导致多脏器功能衰竭而促使死 亡。而SAP时发生肠屏障损伤、细菌移位及肠源性内毒素血症(IETM)是导致感 染的主要原因。本研究在于研究 SAP患者血浆内毒素水平的动态变化及应用中 药治疗的临床意义。1 资料与方法1.1 一般资料 收集我院 2006年7月至 2009年12月住院,病历资料完整的 SAP 患者25例,轻症急性胰腺炎（MAP

7、）患者40例,诊断及分类标准为“中国急性胰腺 炎诊治指南” 3。其中男38例,女27例；年龄1978趴平均45.8岁。将 SAP患者随机分治疗组A（13例）和对照组B（12例）。所有者均为24 h内首次发 病, 发病原因 : 胆石症性 32 例, 酒精性 23 例, 高脂血症性 8 例, 其他 2 例。 SAP 组和MAP组,治疗组A和治疗对照组B之间在年龄、性别、病因构成比上差异无 统计学意义 （P0.05） 。1.2治疗方法所有SAP患者在入院后,均给予禁食、禁水、胃肠减压、大量补 充液体、纠正电解质紊乱、抗生素控制感染、抑制胰液分泌、解痉、止痛等常 规治疗,A组除常规治疗外，在入院后23

8、 d内开始加服中药煎剂茵陈小承气汤 茵陈20 g、山栀子15 g、生大黄15 g（后下）、厚朴12 g、枳实12 g,加水 500 ml煎成200 ml100 ml,2 次/d 口服或者经胃管注入。茵陈小承气汤来自河 南科技大学第一附属医院中药制剂室。1.3 PE浓度检测 所有SAP患者于入院后1、24 h、3 d、7 d、14 d、21 d,MAP 患者于 1、 24 h、 3 d、 7 d 分别空腹抽取静脉血 4 ml, 置于无热源肝素试管中 , 离心后取血浆置于无热源试管中，-700C低温冰箱待检测。PE检测采用鲎试剂凝 胶法, 试剂由北京百星高科技术开发有限公司提供。1.4观测A组和B

9、组胃肠功能恢复时间及住院天数。1.5统计学方法 所有数据以均数土标准差（x s）表示,组间均数比较采用独立 样本t检验,组内各时测点比较采用单因素方差分析,以上均采用SPSS13.0统计 软件分析 ,P2 结果2.1 A、B两组和MAP! PE水平 所有AP患者的血清中均检出PE,与MAP组相 比,SAP组（A组和B组）PE在各个时期浓度都明显升高,比较差异有统计学意义 （P0.05）。A组在应用茵陈小承气汤治疗后,血清中的PE浓度开始缓慢下降,同 组内治疗后与治疗前PE浓度相比有明显降低（P0.05）。与常规组B组同一时相 相比,PE浓度差异亦有统计学意义（P 表1A B两组和 MAF组PE

10、水平(Eu/ml,x s)组别入院后1 h24 h 3 d 7 d14 d21 dMAP组 0.34 0.11 0.34 0.130.36 0.12 0.32 0.11A组 0.73 0.18#0.78 0.25#0.73 0.23#0.54 0.19#*0.43 0.17*0.20 0.08 * AB组 0.72 0.19#0.79 0.24# 0.74 0.22#0.69 0.15#0.63 0.170.38 0.10注：与MAPS同一时相比较,#P0.05,与B组同一时相比较,*P0.05,与本组前一 时相比较，AP2.2 A组和B组胃肠功能恢复时间及住院天数同B组相比较,A组胃肠功能恢

11、复快,住院天数相比,A组要少于B组，比较差异有统计学意义(P表2A组和B组胃肠功能恢复时间及住院天数(x s)组别例数(n)胃肠功能恢复时间(h)住院天数(d)A组 1390 18.3 20 4.3B组 12142 29.2#28 6.8#注：与A组相比,#P3讨论现在研究认为胰腺坏死感染和全身脓毒症是重症胰腺炎后期的主要问题，它构成AP死亡的第2个高峰4。目前动物实验和临床研究表明，肠道细菌移位是胰腺 炎发生感染的主要来源5,6。在疾病早期，发生血流动力学改变的同时血液灌 注及氧供减少，机体为了保证生命器官的氧供，自然减少了对内脏和肢体的灌注 及氧输送。肠道对血液灌注减少非常敏感，极易因肠道

12、黏膜缺氧而破坏肠道黏膜 屏障。另外，由于SAP早期大量的呕吐及禁食治疗，使肠黏膜绒毛的营养状态急 剧下降,也从另一个方面加剧了肠黏膜屏障的破坏。肠黏膜屏障的保护机制一旦 遭到破坏，肠黏膜的异常通透性增加，使细菌和内毒素移位到胰腺及胰外侵犯的 坏死组织内，引起胰腺坏死继发感染、胰腺脓肿及全身脓毒症。内毒素存在于革兰阴性细菌菌体的细胞壁内，在细菌死后细胞壁崩解时释出，活 菌亦可以发疱形式将内毒素释出。其化学成分为脂多糖，包括脂质A、核心多糖和O抗原3个组成部分。循环血中出现可检出的内毒素，称之为内毒素血症。内 毒素可通过活化体液、细胞径路，使组织细胞受到破坏，大量自由基、炎症因子 和炎症介质产生和

13、释放，造成组织和细胞的损害，临床表现为SIRS和脏器功能受 损7,8。本实验研究显示,所有AP患者的血清中均检出PE,与MAF组相比,SAP 组(A组和B组)PE在各个时期浓度都明显升高,比较差异有统计学意义(P针对AP时如何保护肠屏障功能，避免肠道通透性增加及菌群紊乱，促进肠功能恢 复, 减少肠道细菌和内毒素移位 , 避免其对机体第二次打击 , 成为近年来研究的热 点。本院应用茵陈小承气汤治疗 SAP患者,结果显示,A组在应用茵陈小承气汤 治疗后,血清中的PE浓度开始缓慢下降，方差分析后显示，同组内治疗后与治疗 前PE浓度相比有明显降低(PvO.05)。与常规组B组同一时相相比,PE浓度差异

14、 亦有统计学意义 (P保护肠道黏膜可改善肠道的通透性 , 是阻止细菌及内毒素通过肠道屏障的重要措 施。本院采用的茵陈小承气汤是由茵陈、山栀子、生大黄、厚朴、枳实等组 成。根据祖国医学原理 , 茵陈小承气汤具有通理攻下、行起散结、破瘕积聚之功 效, 能使机体六腑通畅 , 胃气下顺而除满消胀 , 行气通便。现代药理研究发现中药 大黄、厚朴具有抑菌抗炎及保肝利胆等作用 ; 枳实能解除食积痰滞、胸腹胀满、 腹胀腹痛 ; 茵陈、山桅子有清热解毒、利胆解痉、镇静平喘、增加冠脉血流量的 作用。解基良等 9 用中药大黄在动物实验中发现能保护肠黏膜屏障、抑制肠道 内毒素吸收 , 降低肠黏膜及肠毛细血管通透性 ,

15、 减轻组织水肿。而在我国的重症 急性胰腺炎诊治指南中也推荐中药生大黄 15 g, 胃管内灌注或直肠内滴注 ,每天 两次1。王艳蕾等10认为栀子对AP有确切的治疗作用，它能减轻各损伤因子 对胰腺的损害 , 包括减少内毒素易位 , 改善胰腺血流动力学 , 减轻脂质过氧化损伤 进而保护胰腺细胞的结构和功能 , 而且早期应用可能疗效更佳。枳实通过调节小 肠平滑肌钙离子浓度 , 即可降低胃肠平滑肌张力和解痉作用 , 又可兴奋胃肠增进 其逆行蠕动 , 这对胃肠功能的恢复是有利的 11 。综上所述 ,SAP 时肠道屏障功能损害、严重的全身炎症反应和机体免疫系统紊乱 可促使肠道细菌移位，肠道细菌移位是引起SA

16、P继发感染的主要原因，并可加重 SIRS和MODS A组患者经应用茵陈小承气汤后，胃肠功能恢复时间、住院天数 与 B 组比较均缩短 , 比较差异有统计学意义 (P参考文献1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 .重症急性胰腺炎诊治指南 .临床指 南,2007,1(10):34-36.2 廖家智摘译 , 王家马龙审校 . 美国急性胰腺炎临床指南 (诊断部分 ). 临床内科 杂志,2007,24(2):136-139.3 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 . 中国急性胰腺炎诊治指南 . 胰腺病 学,2004,4(1):35-38.4 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学 （第七版）. 人民卫生出版社 ,2

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