不同治疗模式发生透析器首次使用综合征的临床比较

1、不同治疗模式发生透析器首次使用综合征的临床比较作者单位：518036深圳，北京大学深圳医院肾内科血液净化中心作者简介：游励红，女，1964年出生，本科，副主任护师，护士长E-mail:ylh.5401 联系电话励红 熊子波 姜 蕾 邵 进 吴迪宾【摘要】 目的 探讨血液透析滤过（HDF）发生透析器首次使用综合征(FUS)的临床特点。方法 将167名患者按治疗模式不同分为HD组和HDF组。采用同一方法对透析器预冲，观察HD组和HDF组在治疗过程中发生FUS次数、类型和特点。结果 HD组和HDF组分别使用10853支和707支新透析器进行治疗, HD组发生FUS 80例次

2、(0.737%)（A型15例，B型65例），HDF组为59例次(8.345%)（A型18例，B型41例），HDF组发生FUS次数显著高于HD组（P0.01）。结论 进行血液透析滤过时FUS的发生率明显高于血液透析，提示FUS的发生可能与HDF透析器种类不同及HDF的对流原理有关。 【关键词】 血液透析；血液透析滤过；透析器首次使用综合征Comparative Study of First-use Syndrome in Hemodialysis and Hemodiafiltration YOU lihong, XIONG zibo, JIANG lei, SHAO jin, WU dibin

3、g, Renal division Peking university shenzhen hospital. Shenzhen 518000 China.【Abstract】 Objective To compare the incidence and clinic feature of first-use syndrome(FUS) in hemodialysis(HD) and hemodiafiltration(HDF) . Methods 167 patients were divided into the hemodialysis group and hemodiafiltratio

4、n group. The incidence the type and the feature of FUS were compared between the two groups. Results 10853 and 707 dialyzers were used in the hemodialysis group and hemodiafiltration group respectively, the incidence of FUS was 80(0.737%) (typeA=15,typeB=65) and 59(8.345%) (typeA=18, typeB=41) respe

5、ctively in HD and HDF group. There was significent diference between the incidence of FUS in HD group and HDF group. Conclusion The incidence of FUS may be correlative with the dialysis patterns.【Key Words】 hemodialysis(HD)；hemodiafiltration(HDF) ；first-use syndrome(FUS)血液透析(hemodialysis，HD)是终末期肾脏病(

6、end stage renal disease，ESRD)患者的主要肾脏替代疗法。而血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)则使用大孔径、高超滤透析膜有效清除常规血液透析难以去除的大、中分子物质如-MG及iPTH等1。与常规血液透析(HD)相比，HDF对小分子溶质的清除能力优于HD，对中大分子物质的清除是迄今为止所有治疗方法中效率最高的方式2。在治疗过程中，患者血液与透析膜接触，可导致部分患者发生透析器首次使用综合征( first-use syndrome，FUS)，作为血液透析急性并发症之一，其发生率为3%5%3。其中A型主要表现为皮疹、流涕、流泪、腹肌痉挛、周身或瘘管灼热

7、等症状，重者可导致心动过速、低血压、支气管痉挛、呼吸困难甚至心跳骤停；B型主要表现为胸痛、背痛、头痛、低血压、肌肉痉挛、恶心、呕吐、呼吸困难等。我院血液净化中心在2007年1月2007年12月对167例维持性血液透析患者采用HD和HDF二种不同治疗模式进行血液净化治疗，对治疗过程中发生FUS的患者进行临床观察，现报道如下。1临床资料1.1 一般资料 2007年1月2007年12月对167例维持性血液透析患者进行血液净化治疗，男性119例，女性48例，平均年龄46.8314.38岁。原发病为慢性肾小球肾炎87例，糖尿病肾病39例，高血压肾病28例，狼疮性肾炎6例，梗阻性肾病4例，多囊肾3例。根据

8、患者病情每周安排血液透析23次，其中56例患者每月接受联机血液透析滤过24次。透析液选用广州百特公司生产的A、B浓缩透析液，低通量透析器选用金宝公司GFS-12(血仿膜)、14L、6LR、8LR（聚酰胺膜）、美国百特公司CA-150(醋酸纤维膜)、德国费森尤斯F6、F8（聚砜膜）；高通量透析器选用金宝公司Polyflux14S、17S、17R（聚酰胺膜）、德国费森尤斯F60、F80、AV600（聚砜膜）。血路管为一次性使用（环氧乙烷灭菌）。选用广州百特公司生产的无菌生理盐水2000ml/袋对透析器进行预冲。透析处方：血流量200300ml/min，碳酸氢盐透析液，透析液流量500700ml/m

9、in，透析液温度37C，HDF置换液采用联机在线（on-line）后稀释模式输入，输注量为1822L/4小时，超滤量05L。1.2 设备使用及院感项目监测本中心共有进口血液透析机28台，on-line生产置换液血液透析滤过机4台（金宝AK-200 ULTRAL 2台，德国Fesenus4008S血液透析滤过机 2台），金宝（WRO104ROH）全自动热消毒水处理系统1套。采用联机方式每日对供水管、血液透析机进行热消毒一次。金宝AK-200 ULTRAL和德国Fesenus4008S分别每三个月和一个月更换细菌过滤器。每月对反渗水、透析液出口水、置换液、预冲液进行细菌数培养和内毒素测定，其中反渗

10、水、置换液、预冲液和血液透析滤过机透析液出口水均无细菌生长，血液透析机透析液出口水2010cfu/ml，内毒素检测0.25EU/ml。2. 方法将167名患者按接受血液净化治疗模式分为HD组和HDF组二组。患者接受血液透析治疗时纳入HD组，而接受血液透析滤过治疗时则纳入HDF组，对其中56名患者进行自身前后对照试验。HD组和HDF组均采用同一方法预冲透析器。二组患者在诊断、病情、年龄和性别无显著差异。记录HD组和HDF组患者使用透析器类型、膜材料、超滤系数及灭菌方式，并在治疗过程中观察二组患者发生FUS的类型和临床特点（透析器重复使用时患者不纳入观察对象）。2.1 透析器预冲方法开启血液透析机

11、，连接A、B浓缩液，将透析器、血路管安装在血液透析机上，开启血泵速度100150ml/min，以无菌生理盐水1000ml1500ml对血路管、透析器进行预冲后密闭循环5min10min后上机治疗。2.2 FUS诊断标准与分型：按Daugirdas等将FUS分A型（超敏型）和B型（非特异反应型）。A型诊断标准：（1）主要诊断标准：血液透析开始20分钟内起病；呼吸困难；全身和/或静脉内瘘管局部灼热感；血管神经性水肿/面部潮红。（2）次要标准：使用同一类型透析器症状再次发作；荨麻疹；流涕、流泪；腹肌痉挛；皮肤搔痒；符合上述三项主要诊断标准或二项主要标准加一项次要标准均可确立诊断；如有二项主要诊断指标

12、或一项主要标准加二项次要诊断或三项次要指标应疑诊为A型。B型的诊断标准：以低血压、肌肉痉挛、恶心、呕吐、胸痛和/或背痛，呼吸困难为主要临床表现。常发生在透析开始1小时内，继续透析症状可减速弱或消失。2.4 统计学处理 计数资料率的比较及构成比例的比较用卡方检验，P0.05认为有统计学意义，所有统计分析均采用spss10.0 for windows软件进行。3.结果HD组使用10853支新透析器发生FUS80例次(0.737%)（A型15例，B型65例），HDF组使用707支新透析器发生FUS59例次(8.345%)（A型18例，B型41例）。参加自身前后对照试验的56名患者中，有10名患者使用

13、高通量聚砜膜和聚酰胺膜透析器进行HD未发生FUS，而使用同类型透析器行HDF则发生FUS36例次。经统计学处理，HDF组发生FUS次数高于HD组（p值0.01）。详见表1。 临床表现窒息感18例、胸闷43例、呼吸困难32例、心动过速17例、血压下降16例、肌肉酸痛、胸（背）部疼痛21例、恶心、呕吐29例、腹疼、腹泻24例、静脉压力异常升高8例、静脉灼热疼痛6例、球结膜充血4例、皮疹、皮肤搔痒5例。HD组采用常规抗过敏治疗后症状缓解，能继续血液透析治疗；而HDF组FUS多数具有发病急、临床症状重的特点，需立即给予吸氧、静脉推注地塞米松1020mg，肌肉注射非那根25mg，有7例次因症状严重，将血

14、路管与瘘管分离，取无菌接头将动、静脉血路管连接后形成独立循环装置继续进行体外模拟治疗30min，病情缓解后恢复HDF治疗。 本组资料中发生FUS与透析器灭菌方式、膜材料和超滤系数的关系，见表2。表1：在不同治疗模式下发生FUS的情况新透析器（支）FUS次数（%）A型（%）B型（%）HD组1085380(0.737%)15(0.138%)65(0.599%)HDF组70759(8.345%)18(2.546%)41(5.799%)X2 323.4133.8197.6P 0.01 0.01 0.01注：HD组与HDF组比较 P0.05，提示HDF组发生FUS的次数显著高于HD组。表2：发生FUS与

15、透析器灭菌方式、膜材料和超滤系数的关系灭菌方式膜材料超滤系数ETO蒸汽聚砜膜聚酰胺膜血仿膜醋酸纤维膜低通量高通量新透析器（支）2057219503118209128931611186 06701039266116873发生FUS（例）X2=0.333P1=0.564X2=0.333P2=0.564X2=4.5P3=0.034注：低通量透析器与高通量透析器比较 P0.05，提示使用高通量透析器发生FUS的次数显著高于低通量透析器。4.讨论：FUS是由Nicholls于1982年首先报道，常发生于使用新透析器时(相对于复用)，是血液透析的急性并发症之一。Daugirdas等将FUS分为A型(超敏型

16、)和B型(非特异型)。A型FUS罕见而严重，发生率为0.04 ，在透析开始后520min内起病；表现为呼吸困难，烦躁不安，瘘管部位或全身灼热并有窒息频死感，甚至心跳骤停。轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、鼻过敏、眼部水肿、腹部绞痛或腹泻等。近期有报道部分病例临床表现呈不典型和多样化的趋势4。B型FUS较A型常见，发生率为3%5%，表现为透析开始后1小时内出现胸痛和/或背痛等非特异性反应，通常不甚严重，一般不需要处理或中断透析。 目前透析器采用环氧乙烷、高温蒸汽及伽玛射线三种方式进行灭菌。有研究表明A型反应主要就是环氧乙烷（ETO）诱发IgE介导的免疫反应，ETO水溶性好，长期接触后人血清蛋白(

17、HAS)与ETO结合，形成具有半抗原的过敏原(ETO-HAS)，大约2/3发生FUS的病人有抗ETO-HAS，即IgE抗体。但本文发现使用蒸汽灭菌透析器和环氧乙烷灭菌透析器进行治疗时FUS发生率无显著性差异，提示高温蒸汽灭菌透析器发生FUS可能与透析器制造过程中残余物及膜材料本身有关，如鲎变形细胞溶解产物(LDL)反应内毒素样物质5。B型反应可能属于此类物质引起的非特异性反应6。 血液透析是利用弥散原理清除小分子毒素溶质，血液透析滤过是在血液透析的基础上，利用弥散和对流原理，使用高通透性合成膜透析器，提高超滤率，从血中滤出大量含毒素体液，同时输入等量置换液的一种血液净化方法,在治疗过程中血流动

18、力学稳定，使终末期肾脏疾病患者的肾脏替代治疗更为充分，能有效改善患者全身状况，减少透析长期并发症的发生，降低病死率，提高生存质量。高通量透析膜由含疏水性基团的材料，包括聚丙烯腈、聚砜、聚芳香醚砜或聚乙烯亚胺与不同亲水性成分所组成,平均孔径为2.9nm，最大直径为3.5nm7,具有高弥散和超滤能力，中分子溶质清除率为普通透析器的23倍，超滤率为普通透析器310倍8。本文观察56名参加自身前后对照试验的患者中，有10名患者使用高通量聚砜膜和聚酰胺膜透析器行HD时未见FUS发生，但使用同类透析器膜材料进行HDF时共发生FUS36例次，成为HDF组FUS发生率高的独立因素。提示FUS的发生可能与治疗模

19、式（对流原理）或透析膜孔径及超滤系数等因素有关。目前透析器预冲只能对透析膜表面进行冲洗，当使用高通量透析器进行治疗时，透析器静脉端(透析液入口)，为了补偿净超滤导致的血液侧压力下降，加速透析液以对流方式进入血液，出现反超滤现象（backfiltration)，有报道反超滤流量为330 ml/min9。为了解高通量透析器在密闭循环状态下发生的反超滤现象，我们通过对静脉压进行监测，了解血液侧压力变化情况，发现透析器在密闭循环期间静脉压力可达-30mmhg-150mmhg，提示血液侧压力下降明显。当透析器超滤系数大，密闭循环时间长，则静脉压力更低，导致反超滤现象越明显。因此我们推测在进行HDF时，透析器血液侧对流和反超滤现象是导致残存在膜孔内的ETO、粘合剂或残余物等进入患者血液而诱发超敏反应的主要原因。在临床上，on-line HDF置换液是由超纯透析液经两步(Fresenius ON LINE plus系统)或三步(Gambro ULTRA系统)净化完成，透析液由初级滤器滤除细菌污染物和内毒素，小于滤孔直径的内毒素片段可被第二个过滤器的内膜所吸附，以保证长期、大量使用置换液的质量和安全性。虽有报道使用高通量透析器进行血液透析时碳酸氢盐透析液污染可诱发FUS发生，但on-line HDF已实现