带状疱疹病历模板

1、姓名： * 性别：女 年龄：70岁 民族：汉族 住址：* 婚姻：已婚 出生日期：1947.04 证件号码：* 工作单位：暂无 职业：务农 详细地址：* 联系电话：- 联系人： * 关系：本人 入院日期：2017.4.6 病历完成日期：2017.4.6 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（一） 入院记录 主诉：右肋部起水疱伴疼痛三天 现病史：患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效 欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继 而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱 壁紧张，内

2、容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊 治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦 虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高 血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20

3、 次/ 分 BP 120/75mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查）， 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅, 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸

4、膜摩擦音。心前区无 隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未 引出。 专科情况 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小不一的红 斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周 绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。 辅助检查 血常规：RBC441X 1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PL

5、T : 249X 109/L。心电图 示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分 动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：带状疱疹 医师： 2017-4-6 09 ： 20首次病程记录 患者 *，女，70岁。以“右肋部起水疱伴疼痛三天。”为主诉入院。 患者于两天 前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效欠佳。两天后患者自 觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继而局部皮肤出现大小 不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透 明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一

6、步诊治，遂来我院，门诊 以“带状疱疹”收入我科。入院查：T 36.8 C P 80 次/分R 20 次/分BP 120/75mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查） 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。 耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物， 乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动

7、度一致。双肺触诊语颤正常， 无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无 隆起，心界无扩大，心率 80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及， ，肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未 A QQ 引出。辅 助检 查：血常规：RBC441X 10 /L, WBC:7.3 X 10/L, Hb:135g/L, PLT : 249 X 109/L o心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：1.肝弥漫性回声改

8、变。颅内多普勒 示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：带状疱疹。诊断依据 1. 右肋部起水 疱伴疼痛三天。2.疱成簇而不融合，疱液澄清，疱壁紧张，皮损沿外周神经分布，排列成带 状；鉴别诊断：肋间神经痛、水痘。治疗计划：1、完善相关检查；2、抗病毒治疗；3、活 血药物运用，改善患处血循环；4、微波治疗； 5、 对 症 治 疗 o 医师： 2017-04-7 8:23 今日查房，患者诉 , 患处皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，全身不适，在红斑上出现簇集性粟粒 大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，疱液清亮透明，疱疹周围皮肤发红，疱间不相融合， 水疱部分糜烂，溃疡可见脓液，群集簇水疱沿单侧周围神经支

9、配的皮肤呈带状分布，各群相 邻近融合成大片。皮疹未超过正中线，腋下淋巴结稍有肿大。考虑患者皮肤存在感染现象 局部给予封闭药物解除末梢神经痛。观察病情发展，继续按原方案治疗。 医师： 2017-04-9 8:30 今日查房， 患者诉： 局部皮肤瘙痒、 刺痛、 灼热感， 皮肤感觉闪电样神经痛有明显减轻， 前胸自觉闷胀不舒。查体：神清精神欠佳，T 36.5 C, BP 120/65mmHgS区皮肤没有新生的 疱疹出现，原疱疹可见疱壁紧张，内容清亮透明，疱周红晕，疱间不相融合，个别水疱破溃 结痂，眠差，饮食及二便正常， 吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓， 溃破疱疹用碘伏溶液消毒清洗， 余不变按原方案继续观察治

10、疗。 医师： 2017-04-11 08:40 今日查房 , 患者诉：皮损处疼痛明显减轻，瘙痒、刺痛、灼热均有好转，查体：神清，精 神佳， 疱疹面积未再增生， 部分包浆溃破， 脓液已经吸收， 无感染坏死现象， 心肺听诊正常， 肝脾肋下未触及，饮食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制，继续按原方案治疗。 医师： 2017-04-12 8:25 今日查房，患者神清精神佳，诉 , 未再发现新生疱疹出现，皮疹处稍有隐痛，时有瘙痒， 皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了，遗留末梢神经疼尚有，继续治疗。 医师： 2017-04-13 08:40 今日查房，患者神清精神佳，诉 , 未再发现新生疱疹出现，皮

11、疹处稍有隐痛，时有瘙痒， 皮损颜色变淡，疱疹干瘪结痂，部分结痂脱了。临床症状明显好转，疱疹基本消失，患者 今日出院，院外继续巩固治疗，准其住院，已给予办理。 医师： 出院小结 姓名: * 性别：女 年龄： 70 岁 入院日期： 2017-04-06 出院日期： 2017-04-13 住院天数：7 天 入院时情况：患者以“右肋部起水疱伴疼痛三天。 ”为主诉入院查体：神志清，精神差， 生命体征平稳， 心肺功能无异常。 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、 刺痛、灼热感， 闪电样刺痛， 局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁 紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。辅 助 检 查： 血常规：RBC441X 1012/L, WBC:7.3 X 109/L, Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心电图示：窦 性心律，心电轴正常；腹部彩超： 1. 肝弥漫性回声改变。颅内多普勒示：所测颅内部分动脉 血管血流