医学交流课件：核心脏病学与心内科临床

1、 核医学？核医学？ 是利用放射性核素进行诊断（放射性示踪 剂） 、治疗（治疗用核素、粒子）、研究的 临床学科。 按用途：分为诊断核医学和治疗核医学； 按学科：核心脏病学；肿瘤核医学；呼吸系 统核医学；内分泌核医学；泌尿系 统核医学，等。 发射计算机断层扫描（Emission Computed Tomography， ECT） 包括SPECT系列和PET系列。 ECT成像的基本原理： 1.放射性药物引入人体（静脉注射；口服应用）； 2. 在靶脏器/非靶器官或病变部位/正常组织之间形成放 射性浓度差异。 3.将探测到的放射性计数差，通过计算机处理再成像。 ECT成像特点：器官特异性；功能特异性；细

2、胞/分 子水平显像；无创性；安全性。 放射性核素+目标化合物：器官选择性（靶器官）；功能特异性； 放射性药物放射性药物 核医学发展的方向核医学发展的方向 功能影像功能影像+ +解剖影像解剖影像 的有机融合技术的有机融合技术 双探头双探头SPECT SPECT/CT 核医学显像特点核医学显像特点 示踪剂集中在靶器官，其示踪剂集中在靶器官，其 显像清楚。显像清楚。 周围组织示踪剂摄取少，周围组织示踪剂摄取少， 因此显像模糊因此显像模糊 靶器官靶器官 本底本底 SPECT-CT技术技术 CT断层断层 SPECT断层断层 融合影像融合影像 PET-MRI 解剖与功能影像结合-SPECT/CT、PET/

3、CT 、PET-MRI 双源CT冠状动脉成像(DSCT)与心肌灌注显像一站式成像 结合心电图门控技术， 反映放射性计数周期变化 平面显像（应用较少）平面显像（应用较少） 断层显像（经过断层显像（经过180180度采集，形成断层图像度采集，形成断层图像 ） HLA SA VLA * Image courtesy of Dr. Frans J. Th. Wackers Yale University, 1992 Tc-99m MIBI 灌注灌注 显像显像 AS Ant IS Inf IL HL * Image courtesy of Dr. Frans J. Th. Wackers Shown i

4、nverted, with apex down. Yale University, 1992 PS PL DL Ap DL Tc-99m MIBI 灌注显灌注显 像像 * Image courtesy of Dr. Frans J. Th. Wackers Yale University, 1992 IB AB Inf AA Ant IA Tc-99m MIBI 灌注显灌注显 像像 右心室 右心室 心室水平面心室水平面 心室竖直面心室竖直面心室横断面心室横断面 SPECTSPECT心肌灌注显像剂摄取机制心肌灌注显像剂摄取机制 正常、缺血心肌浓度差正常、缺血心肌浓度差 99m 心肌灌注显像：负荷

5、显像和静息显像 诊断心肌缺血需结合负荷（运动或药物）心肌显像和静息心肌显像。 运动负荷：睡床式踏车试验药物负荷：腺苷/ATP 负荷可造成缺血区域血流分布进一步减负荷可造成缺血区域血流分布进一步减 少少 静息状态下显像正常心肌出现缺血表现静息状态下显像正常心肌出现缺血表现 （一）运动负荷试验禁忌症（一）运动负荷试验禁忌症 1. 急性心肌梗死急性期、不稳定心绞痛的高危患者。急性心肌梗死急性期、不稳定心绞痛的高危患者。 2.主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚梗阻性心肌病伴有症状、严重心律主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚梗阻性心肌病伴有症状、严重心律 失常（室速、严重窦缓、多源性

6、室早）、未能有效控制的心力衰竭、未能有效控制的失常（室速、严重窦缓、多源性室早）、未能有效控制的心力衰竭、未能有效控制的 高血压高血压 （180/100mmHg）、急性肺栓塞、心腔内血栓等。）、急性肺栓塞、心腔内血栓等。 3.未能控制的重度糖尿病、甲亢等。未能控制的重度糖尿病、甲亢等。 4. 运动障碍者。运动障碍者。 （二）（二）ATP/腺苷负荷的禁忌症腺苷负荷的禁忌症 1.严重严重COPD或支气管哮喘。或支气管哮喘。 2.显著低血压（显著低血压（BP90/50mmHg）。）。 3.严重窦缓或房室阻滞至心率偏慢，无起搏器保护。严重窦缓或房室阻滞至心率偏慢，无起搏器保护。 4.急性心肌梗死、严重

7、或高危心绞痛。急性心肌梗死、严重或高危心绞痛。 负荷试验的解释和说明负荷试验的解释和说明 （1）对于不同人群可以选择适合的负荷试验模式，二者诊断效率无显著差别。）对于不同人群可以选择适合的负荷试验模式，二者诊断效率无显著差别。 （2）与药物负荷试验相比，运动负荷试验成像时，患者等候时间短（）与药物负荷试验相比，运动负荷试验成像时，患者等候时间短（1h vs 1.5h）、受心脏外器官干扰较小。）、受心脏外器官干扰较小。 （3）负荷试验较为安全。其中运动试验并发症发生率）负荷试验较为安全。其中运动试验并发症发生率0.14-0.83%，严重并发症，严重并发症 8/10万。万。 （4）对于不能耐受负荷

8、试验患者，建议先行静息心肌显像。）对于不能耐受负荷试验患者，建议先行静息心肌显像。灌注缺损灌注缺损区域区域提示提示 存在心肌梗死。 存在心肌梗死。 What are J wave and J wave syndrome 如何诊断心肌缺血？如何诊断心肌缺血？ 疑似冠心病患者 不存在运动/药物负荷禁忌 首先进行负荷试验 心肌灌注无异常 负荷心肌灌注缺损 除外心肌缺血 静息心肌灌注无缺损 可逆性灌注缺损可逆性灌注缺损 确诊心肌缺血心肌缺血建议 冠脉造影检查 发生心血管事件风险 （43.7 PSD12.4 再同步治疗参考值PHB135 PSD43 相位分析指标的部分参考值（部分报道） 相位分析技术评价

9、左心室机械同步性的优势 （1） 操作高度自动化和结果高度可重复性， 避免了人为因素的干扰 。 （2） 显著提高了时间分辨率 。 （3） 确定左心室梗死部位和范围、测定左心室功能以及室壁运动参数。 优化左心室电极安放位置 。 （4） 能评价左心室整体同步性、室壁不同部位/各个节段的同步性。 确定各心肌节段的收缩顺序， 即左心室电极的理想区域 。 相位分析技术在心血管疾病临床中的应用 1. 指导心脏再同步治疗，减少无应答发生指导心脏再同步治疗，减少无应答发生 接受心脏再同步化治疗植入的患者中有30%-40%存在无应答。 一个重要原因是对于入选患者左心室机械不同步的评价存在偏差。 QRS波增宽反映的

10、是左心室传导的电学不同步,而心肌的电学不同步与 其 机械收缩不同步之间并不一定一致,只有心室机械收缩不同步的患 者才可能从CRT获益。 2. 评价再同步治疗的近期、远期效果。 2.相位分析的其他方面应用相位分析的其他方面应用 右心室不同起搏部位对左心室机械同步性的影响； 各种不同心律失常对于左心室机械同步性影响的分析； 心功能不全患者左心室同步性评价； 急性心肌梗死患者不同阶段左心室机械同步性的变化与患者左 心室重构以及预后的关系。 评价不同治疗包括药物治疗对于左心室同步性的改善。 结合心电图QRS宽度来进行左心室电-机械同步性的分析。 SPECT心肌显像的 心肌显像的 临床注意事项临床注意事

11、项 SPECT心肌显像的临床注意事项心肌显像的临床注意事项 静息心肌显像运动负荷显像ATP负荷显像 检查前患者准备停用影响心率药物 （阻滞剂、心律平 等）、硝酸酯类、钙 离子拮抗剂12-24h 停用影响心率药物、 硝酸酯类、钙离子拮 抗剂、茶碱类及浓茶、 咖啡12-24h 检查后服用全脂奶500ml/脂餐全脂奶500ml /脂餐全脂奶500ml /脂餐 注射药物后等候时间1.5小时1小时1.5小时 照相所用时间15min15min15min 显像方案静息显像、负荷显像最好两日法进行，以避免相互干扰 费用（医保项目）静息门控1200.00 静息显像 1000.00 负荷门控1320.00 负荷显

12、像 1120.00 负荷门控1320.00 （ATP自备） 费用注意包括检查费、核素药品费（失约且未行及时通知，只退检查费） 患者陪护住院患者负荷试验时需要本科室医护人员在场 门诊患者负荷试验时需要家属陪同等候 开据方法 填写申请单-电脑上选择检查项目并提交 项目选择除外房颤、房扑、频发早搏外，建议优先选择门控心肌显像 PET-CT在心血管在心血管 疾病的其他用途疾病的其他用途 能否利用核医学方法实现能否利用核医学方法实现 在体、无创鉴别在体、无创鉴别斑块斑块的稳的稳 定性？是国内外研究的主定性？是国内外研究的主 要热点之一。要热点之一。 CAG 病例病例1 病例2 病例病例3 18F-NaF

13、18F-FDP PET-CT A/B:颈动脉颈动脉CTA+18F-NaF PET融合影像融合影像 C/D：局部放大影像：局部放大影像 E/F：离体标本显示局部斑块破裂伴血栓附着：离体标本显示局部斑块破裂伴血栓附着 G/H: 组织学影像可见易损斑块组织学影像可见易损斑块 1F-fluoride positron emission tomography for identification of ruptured and high-risk coronary atherosclerotic plaques:a prospective clinical trial. Lancet 2014; 383

14、: 705713 利用利用PET-CT进行的冠状动脉进行的冠状动脉CT与核医学融合显像鉴定易损斑块与核医学融合显像鉴定易损斑块 心律植入装置心律植入装置感染感染的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断 只有只有1型能保守治疗，型能保守治疗，2-4型必须装置拔除，如何确定感染是否累及囊袋是关键型必须装置拔除，如何确定感染是否累及囊袋是关键 PET-CT用于不明原因发热用于不明原因发热 （Fever of unknown origin,FUO ）的定位探查）的定位探查,以及感染灶的定以及感染灶的定 位、范围确定位、范围确定 患者植入起搏器后，患者囊袋皮肤颜色逐渐变深，起搏器逐渐显露出来，但皮肤尚未破患者植入起搏器后