医学泌尿系统类课件：继发性肾脏病

1、继发性肾脏病 常见的继发性肾脏疾病 高血压肾损伤 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 ANCA相关性血管炎肾损伤 乙型肝炎病毒性相关性肾炎 定义 原发性高血压造成的肾脏结构和功能的改变，原发性高血压造成的肾脏结构和功能的改变， 称为高血压肾损害。称为高血压肾损害。 高血压肾损伤 引起终末期肾脏病的第二位或第三位原因 病理生理机制 高血压本身 相关体液因素 （交感系统、 RAAS系统） 入球动脉阻力 增加 肾小球缺血 肾小球硬化 肾小管间质损害 高血压引起的小动脉硬化可以高血压引起的小动脉硬化可以 遍及全身，但以肾脏最遍及全身，但以肾脏最 明显（原因？）明显（原因？） 小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变性往往是

2、原发性高血小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变性往往是原发性高血 压患者肾病理仅有的发现（肾小球和肾小管正常）压患者肾病理仅有的发现（肾小球和肾小管正常） 当小动脉病变、管壁增厚，官腔狭窄到一定程度，肾小当小动脉病变、管壁增厚，官腔狭窄到一定程度，肾小 球的供血明显减少，肾小球和肾小管的缺血改变。球的供血明显减少，肾小球和肾小管的缺血改变。 1、肾小球的缺血：肾小球毛细血管皱缩性萎缩。毛细血管、肾小球的缺血：肾小球毛细血管皱缩性萎缩。毛细血管 壁增厚，系膜基质增多，肾小球囊壁增厚，其后肾小球壁增厚，系膜基质增多，肾小球囊壁增厚，其后肾小球 萎缩变小，甚至硬化萎缩变小，甚至硬化 2、肾小管的缺血：早期

3、混浊肿胀，以后肾小管萎缩，基底、肾小管的缺血：早期混浊肿胀，以后肾小管萎缩，基底 膜增厚，间质纤维化。膜增厚，间质纤维化。 3、肾小球硬化和间质结缔组织的收缩，使肾表面出现凹陷、肾小球硬化和间质结缔组织的收缩，使肾表面出现凹陷 而现对正常的肾小球发生代偿性肥大，加上肾小管的代偿而现对正常的肾小球发生代偿性肥大，加上肾小管的代偿 性肥大和扩张，使肾脏表面凸起，肾表面肉眼可见的许多性肥大和扩张，使肾脏表面凸起，肾表面肉眼可见的许多 细小颗粒。细小颗粒。 高血压肾损伤的病理表现 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化 小动脉：玻璃样变性小动脉：玻璃样变性 小球和小管：缺血样改变小球和小管：缺血样改变 增殖

4、性小动脉病变（恶性高血压，诊断标准？）增殖性小动脉病变（恶性高血压，诊断标准？） 小动脉内膜洋葱皮样改变小动脉内膜洋葱皮样改变 肾小球缺血皱缩、纤维素样坏死肾小球缺血皱缩、纤维素样坏死 肾小球球性硬化肾小球球性硬化 肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化 高血压肾损伤的病理表现 小动脉中层增厚小动脉中层增厚肾小球缺血皱缩肾小球缺血皱缩 高血压肾损伤的临床表现 蛋白尿（通常低于蛋白尿（通常低于1-1.51-1.5克克/24/24小时）小时） 全身内皮细胞受损的反映全身内皮细胞受损的反映 肾功能受损肾功能受损 恶性高血压时可见血尿恶性高血压时可见血尿 高血压肾损伤的诊断 主要根据病史和临床表现主要根据病

5、史和临床表现 与肾性高血压相鉴别与肾性高血压相鉴别 必要时肾穿刺活检必要时肾穿刺活检 高血压肾损伤的治疗 非药物治疗非药物治疗 生活方式生活方式 减肥、运动、戒烟减肥、运动、戒烟 饮食饮食 低盐、低盐、戒酒戒酒 药物治疗药物治疗 控制血压，部分高血压致肾功能衰竭，需透析治疗，控制血压，部分高血压致肾功能衰竭，需透析治疗， 经有效治疗后可暂时脱离经有效治疗后可暂时脱离 首选首选ACEI/ARBACEI/ARB药物药物 病 例 1 男，男，2929岁，岁，20122012年年4 4月月2 2日因尿频，肉眼血尿日因尿频，肉眼血尿2020天，天， 发现发现ScrScr，血压升高一天，血压升高一天 Bp

6、220/160mmhg,Bp220/160mmhg,心胸比增大，高血压眼底心胸比增大，高血压眼底 Scr737umol/L,24UTP 4.68kgScr737umol/L,24UTP 4.68kg，尿红细胞位相：，尿红细胞位相： 87000/ml,80%87000/ml,80%多形型多形型 透析治疗透析治疗6 6个月，脱离透析，个月，脱离透析，20162016年年9 9月月2929日心日心 衰再入院透析衰再入院透析 高血压肾损伤的诊断 主要根据病史和临床表现 与肾性高血压相鉴别 必要时肾穿刺活检 糖尿病肾病 定义：糖尿病肾病（定义：糖尿病肾病（Diabetic nephroapathy)Di

7、abetic nephroapathy) 是指糖尿病所致的肾脏疾病。在工业化国家是是指糖尿病所致的肾脏疾病。在工业化国家是 致终末期肾脏病的首位原因致终末期肾脏病的首位原因 我国暂居第二位原因，但发病率呈上升趋势我国暂居第二位原因，但发病率呈上升趋势 糖尿病肾病的发病机制 遗传因素：和多基因遗传有关遗传因素：和多基因遗传有关 高血糖所致的代谢改变为发病关键：氧化应激、高血糖所致的代谢改变为发病关键：氧化应激、 AGEsAGEs、AOPPsAOPPs等等 血流动力学改变：高灌注、高滤过、高跨膜压血流动力学改变：高灌注、高滤过、高跨膜压 内分泌和细胞因子：内分泌和细胞因子：TGF-TGF-、内皮素

8、、血管紧、内皮素、血管紧 张素张素IIII等等 糖尿病肾病的病程和分期 糖尿病肾病的肾脏病理变化 早期：肾小球肥大，基底膜轻度增厚，系膜轻度增生 后期：基底膜弥漫增厚，系膜重度增生，形成K-W结节。 最终球性硬化和荒废。 糖尿病肾病的分期 I I期期：肾小球高滤过，：肾小球高滤过，肾小球肥大肾小球肥大 IIII期期：正常白蛋白尿：正常白蛋白尿 IIIIII期期：尿：尿微量白蛋白微量白蛋白20-200ug/min20-200ug/min，2424小时尿蛋白小时尿蛋白30-30- 300mg300mg，肾小球基底膜增厚，系膜扩张肾小球基底膜增厚，系膜扩张 IVIV期：期：显性显性蛋白尿（蛋白尿（尿

9、微量白蛋白尿微量白蛋白200ug/min200ug/min，2424小时小时 尿蛋白尿蛋白500mg500mg），局灶性肾小球硬化，有或无），局灶性肾小球硬化，有或无K-WK-W结节结节 V V期：肾功能衰竭期，大量期：肾功能衰竭期，大量蛋白尿，慢性肾功不全，肾脏蛋白尿，慢性肾功不全，肾脏 体积不缩小，肾小球球性硬化，小管间质纤维化体积不缩小，肾小球球性硬化，小管间质纤维化 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病糖尿病+ +肾脏病肾脏病 约约30%30%的糖尿病患者出现的肾脏病不是糖尿病肾病的糖尿病患者出现的肾脏病不是糖尿病肾病 诊断诊断 糖尿病史糖尿病史 足够的病程足够的病程 典型临床

10、表现典型临床表现 除外其他肾脏疾病除外其他肾脏疾病 必要时肾穿刺活检必要时肾穿刺活检 糖尿病肾病的治疗 血压血压130/80mmhg130/80mmhg 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1C)HbA1C) 7%7% 饮食控制：肾功能正常的患者，蛋白摄入饮食控制：肾功能正常的患者，蛋白摄入 0.80.8克克/kg/kg/d.GFRd.GFR下降，蛋白摄入（下降，蛋白摄入（0.6-0.80.6-0.8 克）克）/kg/d./kg/d. 控制体重：控制体重：BMI18.5-24.9kg/m2BMI18.5-24.9kg/m2 糖尿病肾病的治疗 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（lupus nep

11、hritis)lupus nephritis)是系统性红斑狼疮是系统性红斑狼疮 最常见最重要的并发症，多发于育龄期女性最常见最重要的并发症，多发于育龄期女性 男女比为男女比为1 1：7 79.59.5，50%50%以上的以上的SLESLE患者肾脏受累患者肾脏受累 多发生在多发生在SLESLE病程早期，肾脏甚至可能是唯一有受累病程早期，肾脏甚至可能是唯一有受累 表现的器官表现的器官 狼疮性肾炎的临床表现 蛋白尿，多数为大量蛋白尿蛋白尿，多数为大量蛋白尿 血尿血尿 狼疮的其他肾外表现狼疮的其他肾外表现 实验室检查实验室检查 低补体血征低补体血征 ANAANA阳性率高达阳性率高达98%98%，抗，抗

12、ds-DNAds-DNA阳性率阳性率40%-90%40%-90%，高滴，高滴 度抗度抗ds-DNAds-DNA是是SLESLE活动的标志，抗活动的标志，抗SmSm抗体阳性也具有较抗体阳性也具有较 高特异性高特异性 狼疮性肾炎的诊断 SLESLE的分类诊断标准的分类诊断标准 1111项症状、体征和实验室指标中符合项症状、体征和实验室指标中符合4 4项及项及 以上以上 人为的诊断标准，有假阳性和假阴性人为的诊断标准，有假阳性和假阴性 肾穿刺活检肾穿刺活检 狼疮性肾炎的病理分型 I I型：轻微系膜性型：轻微系膜性LNLN IIII型：系膜增生性型：系膜增生性LNLN IIIIII型：局灶性型：局灶性

13、LNLN IVIV型：弥漫性型：弥漫性LNLN V V型：膜性型：膜性LNLN VIVI型：硬化型型：硬化型LNLN 狼疮肾炎肾小球活动和慢性化病变 狼疮性肾炎的治疗 激素治疗 冲击治疗：迅速控制病情 维持治疗 免疫抑制剂 环磷酰胺 MMF CNI类药物 狼疮性肾炎的治疗 I型、II型一般不需免疫抑制剂治疗 VI型一般不再使用激素和免疫抑制剂，需为肾替代治疗做准备 建议使用羟氯喹 诱导期：快速控制病情 激素冲击 免疫抑制剂：CTX，MMF或CNI 必要时行血浆置换 缓解期：维持稳定，预防复发 MMF或AZA ANCA相关血管炎的肾损害 定义：原发性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样 坏死为病理

14、特征的一组系统性疾病，按照受累血管的大 小分为，大血管炎，中，小血管炎。其中部分小血管炎 与抗中性粒细胞抗体（ ANCA）相关。 好发于中老年，50-60岁高峰，男性多见。患者可有不 规则发热，乏力，皮疹，关节疼痛，体重下降，肌肉痛 等非特异性症状。 ANCA相关血管炎的肾损害 ANCA相关性血管炎包括显微镜下多血管炎（MPA）、 Wegeners 肉芽肿（WG）、过敏性肉芽肿性血管炎 （CSS） 好发于中老年，50-60岁多见， 病理特征是寡免疫复合物型坏死性新月体肾炎，光镜下 表现为小血管节段性纤维素样坏死，急性期见炎性细胞 浸润，慢性期见小血管壁纤维化引起管腔狭窄。 ANCA相关血管炎临

15、床表现 肾脏表现：肾脏表现： 血尿，急性肾损伤血尿，急性肾损伤 肾外表现：肾外表现： 非特异，发热，疲劳，皮疹，关节痛等非特异，发热，疲劳，皮疹，关节痛等 需警惕肺出血需警惕肺出血 ANCA相关血管炎诊断 临床临床表现：表现：非非特异发热特异发热，疲劳，皮疹，疲劳，皮疹，关节痛，关节痛， 肺肾受累肺肾受累 肾脏肾脏病理：典型的寡免疫沉积性小血管炎病变。病理：典型的寡免疫沉积性小血管炎病变。 实验室检查：血清实验室检查：血清ANCAANCA是诊断，监测病情变化是诊断，监测病情变化 和预测复发的重要指标。和预测复发的重要指标。cANCAcANCA, , pANCApANCA型型 ANCA相关血管炎

16、的治疗 诱导缓解期诱导缓解期 激素冲击并维持激素冲击并维持 免疫抑制剂：免疫抑制剂：CTXCTX 血浆置换血浆置换 维持缓解期维持缓解期 小剂量激素小剂量激素+CTX+CTX AZAAZA MMFMMF 病 例 2 女，女，5252岁，岁，20172017年年2 2月月2020日因反复咳血日因反复咳血1 1年，胸年，胸 闷乏力半年入院闷乏力半年入院. . 最低最低Hb22g/L,2017Hb22g/L,2017年年1 1月月1414 日开始激素治疗日开始激素治疗. . Bp200/100mmhg,Scr298umol/L,ACNA 827 Bp200/100mmhg,Scr298umol/L,

17、ACNA 827 AAU/ml, c-ACNA 30AAU/ AAU/ml, c-ACNA 30AAU/ml,pml,p-ACNA 480.1 -ACNA 480.1 AAU/ml,24UTP 1.29g AAU/ml,24UTP 1.29g，胸片血管炎改变。泼尼，胸片血管炎改变。泼尼 松松45mg1/45mg1/日，出院时日，出院时Scr133umol/LScr133umol/L 乙肝相关性肾炎 定义：乙肝相关性肾炎（定义：乙肝相关性肾炎（HBV associate HBV associate glomerulonephritis,HBV-GN)glomerulonephritis,HBV-

18、GN)是指乙肝病毒感染人是指乙肝病毒感染人 体后，通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球，体后，通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球， 或乙肝病毒直接侵袭肾组织而引起的肾小球炎。或乙肝病毒直接侵袭肾组织而引起的肾小球炎。 最常见的病理类型为膜性肾病、膜增生性肾炎和系最常见的病理类型为膜性肾病、膜增生性肾炎和系 膜增生性肾炎膜增生性肾炎 病理：非典型膜性肾病病理：非典型膜性肾病 临床表现可有血尿，初期补体降低临床表现可有血尿，初期补体降低 乙肝病毒相关性肾炎 E抗原上皮 下沉积 原位免疫复 合物形成 膜性肾病 致病机制致病机制S抗原与抗体形 成循环免疫复合 物 内皮下沉积 膜增殖性肾炎 系膜增生性肾炎 HBV相关性肾炎的临床和病理表现 最常见的病理类型为膜性肾病、膜增生性肾炎最常见的病理类型为膜性肾病、膜增生性肾炎 和系膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎 病理：非典型膜性肾病病理：非典型膜性肾病 临床表现可有血尿，初期补体降低临床表现可有血尿，初期补体降低 HBV相关性肾炎的诊断 血清血清HBVHBV抗原阳性抗