南京城镇职工基本医疗保险服务指引-南京第二医院

1、南京市城镇职工基本医疗保险服务指南 一、用人单位职工如何办理医疗保险参保？ 职工参保首先由用人单位或个人就近到市、区、街道市民卡办理网点办理社会保障卡， 再到市、区社保经办机构按规定统一办理有关参保手续。凡退休人员占在职职工比例超过 33% 的用人单位， 须为超过在职职工人数 33% 以上部分的退休人员一次性缴纳 10 年基本 医疗保险调节资金后办理参保手续。 二、参保职工如何就医、购药？ 1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就 诊类别（如门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所 发生的医疗费用，医保基金不予支付。 2、参保人

2、员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别（如门诊慢 性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代 购人的身份证，并由药店登记备案。 3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基 本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊； 专科医院可作为全 体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊， 急诊、 抢救不受 此限制。 门诊慢性病补助限额使用完以后， 从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇， 在原门 慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。 门诊特定项目补助限额使用完以后， 必须按门诊统

3、筹的 规定办理转诊手续并使用普通病历， 方可享受门诊统筹的待遇。 在药店购药不享受门诊统筹 待遇。 三、参保职工能享受哪些医保待遇？ 1 、门诊统筹 人员类别 在职职工 退休（职）人员 建国前老工人 起付标准 1200 元 1000 元 200 元 补助比例 社区医疗机构 70% 75% 100% 其他医疗机构 60% 65% 95% 最高支付限额 2000 3000 4000 2、门诊慢性病 在职职工 退休（职）人员 70 岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000 元 800 元 600 元 无 补助比例 社区医院： 70% 非社区医院： 60% 社区医院： 85% 非社区医院 75

4、% 社区医院： 95% 非社区医院； 85% 社区医院；100% 非社区医； 95% 补助限额 （人 /年） 类 2000 元 3000 元 3500 元 4000 元 类 4000 元 5000 元 5500 元 6000 元 类 10000 元 10000 元 10000 元 10000 元 同时患有两种及两种 （以序号病种为准） 以上慢性病， 在原最高补助限额基础上增加 2000 元。 3 、慢性丙型肝炎门诊干扰素 治疗限额补助 慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素 （含普通和长效） 的费用实行限额 补助。补助不设起付标准， 基本医疗保险基金按 70% 比例支付， 每月最高支付限

5、额为 3200 元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素 治疗期间可同时享受丙肝 “门慢 ”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝 “门慢 ” 限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。 4 、门诊特定项目 表 1 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人自付比例 项目名称 补助限额 在职 退休（职） 70 岁以上 退休（职） 建国前参加革命工 作的老工人 透析费用 6.3 万元 / 年 8% 5% 4% 无 辅助检查用药费用 1.2 万元 / 年 10% 7% 5% 无 备注 1、最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助

6、治疗费用指医保基金支付 限额。 2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾炎和慢 性肾功能不全（非透析治疗）的门诊慢性病限额补助待遇。 3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担 比例支付。 表 2 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人自付比例 项目名 称 时间 医保基金最高 支付限额 在职人员 退休（职）人员 70 岁以上退休 （职）人员 建国前 老工人 抗 排 异 药 物 治 疗 移植手术当年 8 万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第一年 8 万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第二年 7.5 万元 8% 5%

7、 4% 无 移植手术后第三年 7 万元 8% 5% 4% 无 移植手术后第四年及 以后 6.5 万元 / 年 8% 5% 4% 无 辅 助 检 查 和 用 药 移植手术当年 1 万元 10% 7% 5% 无 移植手术后第一年 1 万元 10% 7% 5% 无 移植手术后第二年 8000 元 10% 7% 5% 无 移植手术后第三年 6000 元 10% 7% 5% 无 移植手术后第四年及 以后 4000 元 / 年 10% 7% 5% 无 备注 1、“骁悉 ”按通用名 “吗替麦考酚酯 ”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。 2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比

8、例支付。 表 3 造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人自付比例 相关项目费用待遇 个人自付比例 项目名 称 时间 医保基金最高 支付限额 在职人员 退休（职）人员 70 岁以上退休 （职）人员 建国前 老工人 抗排异 药物治 疗 移植手术当年 8 万元 8% 5% 4% 无 移植术后第一年 8 万元 8% 5% 4% 无 辅助检 查和用 药 移植手术当年 1 万元 10% 7% 5% 无 移植术后第一年 1 万元 10% 7% 5% 无 备注 1、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗 的，需经指定医院评估，再到市社

9、保中心医保部办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植 术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。 2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。 表 4 恶性肿瘤门诊治疗待遇表 相关项目费用待遇 个人分担比例 项目名称 确诊后时间 医保基金最高 支付限额 在职 退休（职） 70 岁以上 退休（职） 建国前参加革命 工作的老工人 门诊放化疗 （在指定医院申请） 每年 15 万元 8% 5% 4% 无 针对性药物治疗 （在指定医院申请） 每年 10 万元 8% 5% 4% 无 辅助检查和用药（定点医 院直接就诊， 无需再申请） 病理确诊当年 2 万元 10% 7%

10、5% 无 确诊后第 1-3 年 2 万元 / 年 10% 7% 5% 无 确诊后第 4-5 年 1 万元 / 年 10% 7% 5% 无 确诊后第 6 年 及以后 4000 元/ 年 10% 7% 5% 无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后， 再按本表规定的个人分担比例 支付。 5、血友病 待遇：按照轻、中、重分型，基金支付限额分别为1 万、 5 万和 10 万，限额内基金支 付比例为 70% 。 6、特药 支付范围：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：限慢性髓性白血病、不能 切除和 / 或发生转移的恶性肠胃道间质肿瘤， 且无使用禁忌症的患者使用。 尼洛替尼胶囊 （达

11、希纳） 的限定支付范围是：限既往治疗（包括伊马替尼） 耐药或不耐受的费城染色体阳性的 慢性随性白血病慢性期或加速期成人患者， 且无使用禁忌症的患者使用。 注射用曲妥珠单抗 赫赛汀）的限定支付范围： HER2 阳性乳腺癌。 申请：符合特药待遇规定的居民， 办理门诊大病申请后， 到指定医院就诊申请， 填写特 药使用申请表 并经指定医院医保办审核，审核后持申请表及相关资料到市社保中心医 保服务大厅办理准入手续。 待遇：包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。 （1）医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的 特药费用按照医保结算价，基金支付比例为 75% 。 （2）无

12、偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企 业无偿提供的特药、医保基金和个人均不再支付特药费用。 7 、精神疾病门诊、住院 门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时， 须出具社会保障卡， 并挂 “医 保精神病专科 ”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药 费用）无需个人支付，由市社保中心按规定的标准与医院结算。 七种精神病患者， 需因精神疾病住院进行治疗的， 免付住院起付标准， 所发生的基本医 疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用， 由大病医疗救助基金、 用人单位、 个人各 支付三分之一。 精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基

13、本医疗保险规定执行。 长期驻外人员， 门诊精神病按每月 160 元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。 8、家庭病床 起付标准 补助比例 补助限额 300 元 95% 1500 元 备注:1 、上述为家庭病床患者一个结算周期的负担比例，家庭病床一个结算周期为90 天； 2、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付； 3、支付限额以上费用全部由个人负担。 9 、住院 医疗机构等级 费用段及个人分担比例 起付标准 起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下 在职 退休（职） 一级 300 元 3% 2% 二级 500 元 5% 3% 三级 900 元 10% 7% 备注 1 、一个自然年度内第二次

14、住院的，起付标准降低 50% ；第三次及以上住院的， 免除起付标准。 2 、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的 10% 。 10 、大病医疗救助 大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、 重症，发生的超过基 本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。 大病医疗救助基金的支付范围、 标准按 基本医疗保险规定执行。 对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费 用，大病医疗救助基金支付比例为 95% 。 11 、大病保险待遇 参保人员在一个自然年度内， 发生的符合政策规定范围内的住院和门诊特定项目 （含血 友病） 费用， 在享受基本医疗保险待遇基础上， 个人自付费用超过大病保险起付标准以上部 分，由大病保险按规定予以支付。 大病保险的起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支 配收入的 50% 左右设置，现暂定为 2 万元。对起付标准以上的费用实行“分段计算，累加 支付”，不设最高