肝素诱发的血小板减少症的治疗与思考

1、如文档对您有帮助，欢迎下载支持，谢谢！肝素诱发的血小板减少症的治疗与思考肝素诱发的血小板减少症（HIT）是由肝素诱发的，抗体介导的一 种促凝状态和综合症，其结果可引起血栓形成，造成肢体和器官血栓 栓塞，严重者危及生命。 HIT 造成的后果比较严重，处理起来又比较 棘手，因此应该引起临床医生的重视。1 定义和分型HIT 是指应用肝素期间或之后出现的血小板计数的减少。 HIT 是药 物引起血小板减少最常见的类型，是一种具有潜在灾难性后果的药物 不良反应。临床上把HIT分为HIT1型和HIT2型两种类型。HIT1型约占10% 属于一种非免疫性肝素相关性血小板减少症，是一种良性过程，并不 增加血栓危险

2、性。而 HIT2 型则有免疫介导，与血栓形成危险性相关。根据HIT发生的时间，又可分为典型HIT，速发型HIT，和迟发型 HIT。以典型HIT最为常见。根据HIT的临床表现，还可分为孤立型 HIT和HIT伴血栓形成综 合症。孤立型HIT是指只有血小板减少而无血栓形成，HITT指HIT合 并有静脉或动脉血栓栓塞性疾病。2 发病机制血小板4因子（PF4）贮存于血小板a颗粒中，是含70个氨基酸， 分子量接近31kDa,带正电荷的四聚体，与硫酸软骨素组成复合物。 一旦血小板被激活，导致了 IgG抗体的产生，这种针对肝素/PF4复合物的抗体成为HIT抗体HIT抗体多为IgG型，也有IgA和IgM型，但只

3、有IgG型抗体称 为致病性抗体。其理论基础是 IgA 和 IgM 型抗体不能与血小板表面的 Fc受体结合，IgG通过Fab段与肝素/PF4复合物结合，通过Fc段与 血小板表面的 Fc 受体结合，进而触发血小板的活化和聚集， 活化的血 小板又进一步释放 PF4,使肝素诱导的血小板活化持续进行。血小板 的激活尚可引起具有高凝血小板微粒的产生，促进凝血反应，另外， 由于血管表面存在肝素样分子，抗体/PF4/硫酸磊肝素复合物可在其表 面形成，促进组织因子（TF）的表达和释放，进而引起凝血级联反应 和血栓形成。3 临床表现应用肝素制剂后出现的血小板减少， 新血栓形成（静脉多于动脉）， 还可以出现全身症状

4、如胸痛，脸红，头痛，发热，寒战，心动过速等， 多在数小时内出现， 局部注射部位可有皮肤损害， 即符合 HIT 的诊断。4 诊断及实验室检查4.1诊断标准使用肝素前血小板计数正常，血小板减少被定 义为：血小板计数减少30100X 109/L,或比原基础值下降50% 典型病例血小板减少一般出现于应用肝素初始治疗后的510d,之前有过肝素暴露者血小板减少可更早出现，急性血栓事件发生，除 外其他原因所致的血小板减少，停止使用肝素后血小板计数恢复至 正常，HIT抗体阳性。4.2实验室检查功能测定包括肝素诱导的血 小板聚集实验，14C-血清素释放实验，ATP释放法和血小板微颗粒测 定法。免疫测定包括酶联免

5、疫吸附测定ELISA,微粒免疫凝胶法和功 能性流式细胞术，14C-SRA方法敏感和特异性高，是诊断 HIT的金标 准。4.34Ts 评分系统 Warkentin 等建议的 4Ts 评分系统：临床可能性 评分：高可能性（ 6-8 分），中可能性（ 4-5 分），低可能性（ 0-3 分）。 已被英国血栓与止血专家组推荐用于评估临床可疑 HIT 的患者，低分 值具有很高的阴性预测价值 （几乎等于 99%），是除外 HIT 的可靠手段， 加拿大Hawilton和德国Greifsward研究小组对4Ts评分进行了评估， 结论为4Ts评分低分值在两个实验小组均具有较高的阴性预测值，分 别为98呀口 100

6、% 4Ts低分值可除外HIT。4Ts评分高值具有很高的阳 性预测值，在 Hamilton 实验小组为 100%。5 治疗5.1治疗原则一旦发生HIT，处理原则为：立即停止肝素治疗， 常规性超声检查， 留取标本送实验室检查， 开始替代抗凝治疗， 密切监测血栓事件，监测血小板计数直至恢复正常，血小板计 数恢复后，才可用华法林治疗，因避免预防性的血小板输注，避免 加重高凝状态而导致新的血栓形成，如果患者有出血或正在进行较大 的外科介入手术，可以考虑治疗性血小板输注。5.2 替代治疗抗凝治疗原则5.2.1 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素。 阿加曲班。522凝血因子Xa抑制剂：那达肝素。磺达肝素。523维

7、生素K抑制剂（VKA华法林）。6 预后HIT 患者预后大多良好， 停用肝素后 2-3d ，血小板计数开始恢复， 通常在 4-10d 内恢复正常， HIT 抗体多在 2-3 月内消失。结合病历分析如下：患者吴某某，男， 76岁，因“规律血透 5年余，口腔出血 1周” 入院，有胆囊癌，结肠癌病史，入院查血常规hb71g/L, Plt6 x 109/L , 查体：Bp160/90mmHgP96次/分，胸口部皮肤见直径约 5cm陈旧性瘀 斑，口腔内见数个溃疡面，皮肤散在出血点，心肺听诊大致正常，腹 膨隆，叩诊呈鼓音，双下肢无水肿。入院结合患者行肝素化抗凝血液 透析，有肝素接触史，不难诊断为 1. 慢性肾功能不全，尿毒症，维持 性血液透析治疗中， 2. 肝素相关性血小板减少症， 3. 不全性肠梗阻， 4. 胆囊癌术后，结肠癌术后，因其有出血症状，入院后予急诊血小板 输