劳动人事争议仲裁申请书填写样本

1、劳动人事争议仲裁申请书（模版）申请人姓名张三身份证号440301XXXXXXXXXXXX住址广东 省 深圳 市 福田 区（县） XX村 XX栋 XX号联系电话138 XXXX XXXX被申 请 人一名称深圳市 XX有限公司注册地址广东 省 深圳 市 福田 区（县） XX路 XX号实际经营地址 与注册地址一致 省 市 区（县）联系人王 XX电话2589XXXX二名称无注册地址省 市 区（县）联系人电话第人名称无地址省 市 区（县）联系人电话1一、请求事项（请逐项列明） ：1 、要求被申请人支付正常工作时间工资（ 2014年12月 1日至 2015 年 1 月 15 日） 5270.11 元；2

2、、要求被申请人支付 2016 年未休年休假工资 1609.2 元；3 、要求被申请人支付休息日加班工资（ 2014年12月1日至 2015年 1月15日）1931.03 元；4 、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金 28000 元。5 、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金 14528 元。合计金额： 51338.34 元二、请求事项所依据的事实、理由（一）基本事实：1. 入职时间： 2013 年 1 月 1 日。2. 劳动合同签订情况：（1）有无签订书面劳动合同： 有 无（ 2）最后一份劳动合同的期限： 从 2013 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日 止的固定期

3、限劳动合同从 年 月 日起的无固定期限劳动合同其他3. 工作岗位： 钳工 。4. 工资情况：（1）工资发放形式：现金发放 银行转账 部分现金发放、部分银行转账 （2）员工离职前 12 个月的平均月应发工资 （含加班工资、津贴补贴、 奖金等；不足 12 个月的，按实际月数平均计算） 3500 元。5. 离职情况：（1）是否已离职： 是，离职时间： 2016 年 9 月 30 日否不明确，最后工作日： 年 月 日 （2）离职或未正常上班原因： 申请人 2016年 9 月 30日回到被申请 人处要求上班， 但被申请人不让申请人进入车间， 并于当天违法辞退申请人（二）其他需要说明的事项与理由（如有请求

4、事项的计算方式，请 逐项列明） ：诉求 1：申请人在 2014年12月 1日至 2015年 1月 15日期间每天 按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，被申请人应予支付。相关证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。 计算方式：3500元/月 3500元/月 21.75 天 11天=5270.11 元。 诉求 2：申请人 2015年可享受 5 天年休假，但被申请人未安排申请 人休假，被申请人应支付申请人未休年休假工资。相关证据：考勤表 、工资条等。计算方式： 3500元/月 21.75 天5 天 200%=1609.2元。诉求 3：申请人工作是按标准工时制实行， 2014年 12月 1日至

5、2015 年 1 月 15 日期间，申请人每周六加班 1 天，每天加班 8 小时，被申请 人未依法支付加班工资。相关证据：考勤表 。计算方式： 3500元/ 月 21.75 天 6天 200%=1931.03元。诉求 4：被申请人违法解除劳动关系，被申请人应支付申请人违法 解除劳动合同的赔偿金。相关证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。计算方式： 3500元/月 4 个月 2倍=28000元。诉求 5：申请人于 2015年 1月 15日受工伤，被评定为十级伤残， 根据广东省工伤保险条例规定，被申请人应在劳动关系解除时支付 申请人一次性就业补助金。相关证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、社保清单等。 计算方式： 3632元/ 月 4个月=14528元。附件：1. 加班工资请求计算明细表2.工伤待遇相关情况此致深圳市劳动人事争议仲裁委员会申请人： 张三 （ 签名或盖章 ） 年月日注： 1. 申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2. 申请书应用黑色字