重症医学科技术操作规程制度ECMO

1、重症医学科技术操作规程制度63好转与否，调整反搏压大小及反搏频率调整后的反搏压；秒，以防血栓停留在动脉切口的远近侧，用手压迫穿刺；血流动力学不易稳定；插管拔管操作复杂，特别是结；280；281；ecmo原理：ecmo治疗期间，心脏和肺得到充分；可控性调节；ecmo的组成第二节ecmo的组成、离心泵（人；?血流量范围（07/min）?使用前校正流量；?辅助流量最大流量好转与否，调整反搏压大小及反搏频率调整后的反搏 压显示值变化也需密切观察，及时发现漏气等情况。 4、 凝血指标的观察反搏过程中需持续应用肝素抗凝，在 应用肝素抗凝治疗过程中，q2hq4h监测act使act维持 在200500s， 保

2、持激活的全血凝固时间为正常的1 52 5 倍。肝素钠100 mg加入5oml生理盐水中用微泵匀速缓慢推， 速度为2-4ml/h，根据病情，遵医嘱及时调整肝素用量，达 到既能抗凝又不出血的目的。 5、 保持管道通畅稳定 各班护士认真交接管道反搏压力 等情况，观察各管道连接处有无松动、血液返流现象，冲 管1次/小时，每次肝素盐水35ml，拟免形成血栓。 6、 穿刺侧肢体护理穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约 束带约束，足背动脉的监测扪查确定足背动脉搏动处，并 在皮肤上做标记，每小时1次记录足背动脉波动次数、强 弱，足背皮肤温度、颜色、痛觉，并扪查对侧肢体足背动 脉作对比，必要时可经皮氧饱和度监测，拟

3、早期发现下肢 缺血情况，1旦发现及时报告医生处理。 7、 防止切口感染 观察切口有无红肿、脓性分泌物及血 肿，注意周围环境卫生，严格无菌操作，切口部位用碘棉 球消毒，更换敷料，1次/天，并预防性应用抗生素。 8、 保证水电解质、酸碱平衡输液用微量泵控制，每小时 记出入量，每4h测尿相对密度(比重)，检查血生化拟及时 补充液体，保持出入量平衡，纠正酸碱平衡。 9、 加强营养支持，纠正负氮平衡应用iabp的患者1般都 使用呼吸机辅助呼吸，不能进食者选用静脉高营养，能进 食者鼓励患者多吃营养丰富、平衡的食物。 10、 拔管反搏至循环稳定后l12d可拔除导管，因插管造 成的动脉孔较大，在排尽囊内气体后

4、，用手指紧压球囊导 管进入动脉之远侧，将球囊导管连同套管1起拔出皮肤， 并将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出，让动脉血冲出数 278 秒，拟防血栓停留在动脉切口的远近侧，用手压迫穿刺局 部30min后，确认无出血，再用2kg沙袋压迫810h，压迫 止血拟能触及足背动脉搏动不出血为佳，下肢制动，继续 卧床24h后才能活动 。 体外心肺支持系统（） 第八章 体外心肺支持系统（） 第1节 ecmo 循环途径 ecmo的作用之1是将血液引出体外，经膜肺氧合再注 入体内。ecmo的循环途径有多种，各种循环路径都有其自 身的特点。现将主要路径介绍如下： 1、静脉动脉转流 （1）周围静脉动脉转流 将静脉插管从

5、股静脉置入，插管向上延伸至右房，引 出的静脉血在氧合器中氧合，经泵从股动脉注入体内。此 法可将80%回心血流引至氧合器， 降低肺动脉压和心脏前负 荷。缺点是股动脉低部位灌注使上半身的冠状动脉和脑组 织得不到充分的灌注。有人将动脉插管延伸至主动脉根部 拟缓解这1难题，但这增加了血栓形成的危险，并有可能 造成动脉机械性损伤。另外肺循环血流骤然减少，使肺的 血液淤滞，增加了肺部炎症和血栓形成的危险性。此方法 非搏动成分多，对维持稳定的血流动力学有1定困难。目 前认为在ecmo治疗中维持1定肺血流和肺动脉压力，有利 于肺功能和结构的恢复。 （二）中心静脉动脉转流 这是目前最常用的方法。由于右颈部血管对

6、插管有很 强的耐受，1般通过颈内静脉插管，经右房将血液引流至 氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。主 要特点为： 体外循环注入的氧合血可替代衰竭的心肺功能。 当流量达到120ml/kgmin时，心脏可处于休息状态。此法 可降低肺动脉压力，人工呼吸依赖性成分少，适用于严重 的呼吸衰竭的患儿。不足之处在于:非搏动灌注成分多， 279血流动力学不易稳定；插管拔管操作复杂，特别是结扎 1侧颈部血管，对今后的脑发育有潜在危险。 二、周围静脉右室转流 最早的方法是从股静脉插管，将插管延伸至下腔静脉 的近心端或右房，引出的血液经氧合后从颈内静脉输入。 此法不能提供充分的氧合血，心脏的前负荷不能有

7、效地降 低，需要较高的fio2和高流量的机械呼吸才能维持机体的 氧供。wetterberg等设法将输送氧合血的静脉插管延伸至 右房，再经三尖瓣口最后送至右室，由于三尖瓣能有效地 分隔右室内的氧合血和右房内的非氧合血，80%血液可氧 合，右室收缩氧合血注入肺动脉。这样保证了肺部的血液 灌注，同时心脏搏动射血亦存在。本法适用于无心功能不 全的呼吸衰竭患者，不需动脉结扎，操作简单。280281ecmo原理： ecmo治疗期间，心脏和肺得到充分的休息，而全身氧 供和血流动力学处在相对稳定的状态。此时膜肺可进行有 效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复 始地在机体内流动。 这种呼吸和心脏的支

8、持优越性表现在： 有效地改善低氧血症。现有氧合器能将静脉血 （pvo25.3kpa（40mmhg），svo230%）氧合为动脉血 （pao213.292.6kpa（100700mmhg），sao298100%）， 每分钟流量可达16l。 在ards急性期气体弥散障碍， 肺小 动静脉分流时，ecmo可满足机体组织细胞的氧需要，并排 出二氧化碳。 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间。早在60 年代初人们就想用体外循环方法治疗ards，但当时的氧合 器的氧合是气血直接接触，血液破坏严重，最终失败。随 着科技发展产生了膜肺，它仿生肺的呼吸模式，氧合过程 中血液损伤轻，加上材料生物相容性的改进，体外循

9、环其 它措施的改善，目前ecmo可进行相当长的时间。 避免长期高氧吸入所致的氧中毒。 膜肺在给空气时就 可达到正常肺氧合效果，还可根据血气分析结果分别调节 fio2和通气量，拟达到最佳的气体交换。 避免了机械通气所致的气道损伤。ecmo治疗期间，可 保证充分氧供。同时进行的机械通气只是为了避免肺泡萎 缩，不需要很高的压力； 有效的循环支持。ecmo治疗期间可进行右心辅助、左 心辅助或全心辅助，心脏射血可由体外循环机代替，机械 射血能力可达7l/min。同时它可通过调节静脉回流，降低 心脏前负荷。在保证血流供应时，适当应用扩血管药，可 改善微循环灌注并降低心脏后负荷。此时扩血管药使用安 全度很大

10、。由于前后负荷改善，在没有或较少的正性肌力 药物条件下，心肌获得充分休息，能量储备增加。 ecmo治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质进行 282可控性调节。其安全度高，效果好。ecmo的组成 第二节 ecmo的组成 、离心泵 （人工心脏） 、氧合器 （人工肺脏） 、气体混合器 、加热器 、其ta 离心泵（capiox sp泵控制器sp10）： ? 可调整，转速0-3000rpm ， 超过将会增加血液破坏。 283? 血流量范围（07/min） ? 使用前校正流量9.9/min? 辅助流量 最大流量min/m2 ? 目标流量 ml/kg/min ? 警告系统 ? 蓄电装置 氧合器： ? 有微孔

11、膜氧合器和矽膜氧合器。 ? 微孔膜氧合器：气体交换效率高，充填（priming） 较快，肝素涂抹技术，可进1步减少血栓的危险。有血 浆渗漏。 ? 矽膜氧合器（鼓泡式）：气体交换效率差，膜厚，没 有血浆渗漏，容易引起红细胞破坏。 284加热器： 大量的血流连续流经体外管路时，会有大量的热量流 失，因此加热血流。 要求： 水温。 可显示水温。 可知氧合器的血温。 警告。 加热开关。 监测装置： 1光谱计 氧合器spo2 2血流监测器 3温度计 4act 5压力（pressure monitor p-pump pressure -30 mmhg p-oxygenator pressure 300mm

12、hg 导管和管路： ? 不可随意在管路接头上做治疗， 尽量保证整样管路密 闭式循环 ? 可拟同时crrt的治疗285第三节 适应症与并发症 适应症 使用ecmo指征为:肺氧合功能障碍，pao281.9（620mmhg）kpa；急性肺损伤 后pao25.3kpa（40mmhg），ph小于7.3达2小时；人工呼 吸3小时后，pao27.3kpa（55mmhg），ph小于7.4；人工 呼吸出现气道压伤。1旦指征明确尽快进行ecmo。 并发症 ecmo是1长时间的治疗过程，它对机体生理和生化活 动有明显的影响，易出现各种并发症。ecmo中的并发症拟 出血最为多见，尤拟脑出血最为严重。晚期并发症拟脑缺

13、血为最常见。 1、 出血 ecmo1般采用全身肝素化， 出血不可避免， 严重出血将危及病人生命， 可考虑终止ecmo。 1般说来ecmo 停止12小时后， act可恢复正常。 终止ecmo1段时间后仍 出血不止，危及生命，可进行手术止血。 二、感染 体外循环血液流经各装置过程中容易受污 染，穿刺插管、反复抽血等易造成感染。 三、脑损伤 临床症状、脑半球不对称的改变和脑电 图的变化不1致；2、右侧颈血管血流明显降低。说明ecmo 对脑组织有1定的损伤，并有后遗症。 四、血栓 ecmo中凝血功能发生很大变化，表现在肝 素应用，血液和异物表面接触血小板活性物质释放、凝血 因子消耗。 第四节 临床监护

14、 1、 严密监测生命体征 （意识、 pp、 hr、 t、 abp、 cvp、 2） spo 。 2、合理设置呼吸机各参数（rr、peep、vt、fio2等），保 286证人机协调，做好呼吸道管理。 3、合理安置各管道，做好各导管护理。 4、严格无菌操作。 5、监测actq1h，维持在200-250秒左右，及时调整肝素用 量。 6、多部位监测血气（下肢、桡动脉、膜肺侧、深静脉等） 进行比较分析，评估氧合效果。 7、密切监护ecmo的运转，严防意外。 8、备齐各种应急物品，了解应急流程。 9、 监测穿刺侧的足背动脉搏动， 了解下肢供血， 防止栓塞。 10.做好各项基础护理工作，预防并发症。 11.

15、做好家属及患者的心理护理， 及时把病情转归告知家属 及患者。 12.保证各种用药的合理、安全、准确、有效。 并发症监护： 并发症监护： （1）出血： 要达到良好抗凝目的又不引起抗凝过度的并发症，护 理措施: a、每 1-2 h 监测 act 值，每 6-8 h 监测 pt、 ptt 水平. 根据 act， pt， ptt 的水平，及时调整肝素用 量. 仰 卧位， 上身略抬高(35)减少脑部充血;b、 出血时， 评估出血量，找出出血原因及时补充血液损失; （2）感染： 长期 ecmo 支持，继发感染的危险极高。监护措施为： 保护性隔离单间隔离监护;ecmo 指定特护组，限制人员流 动;严格无菌操

16、作，定时更换护理用物，伤口出血渗血敷料 及时更换，保持伤口无菌干燥。 （3）栓塞: ecmo 离心泵，氧合器对血细胞的破坏是不可避免的，要每 2h 评价并记录肢体脉搏强弱、皮温色泽、感觉、反应，评 估神志状况，预防脑部血栓。 （4）大动脉破裂: ecmo 置管在大动脉或静脉的位置不佳，易造成血管损伤破 287裂。 预防监护： 良好固定 ecmo 循环管道，搬动或转移患 者时要轻柔，保持管道功能位，避免托、拉、拽管道。 第九章 心脏起搏 概念与命名 第1节 概念与命名 人工心脏起搏是运用人工脉冲电流刺激心脏，启动心 搏。心肌对各种形式的微电流刺激可产生收缩反应是人工 心脏起搏的生理基础。人工心脏起搏主要用于治疗缓慢心 律失常，也可用于治疗快速心律失常。 （1）起搏器的构造和分类 心脏起搏器（pacemaker）由起搏发生器、导线和电极 组成。起搏发生器包括能量电池、起搏及(或)波感知电路。 电源供应产生电能，使发生器得拟发放电脉冲，称为起搏 脉冲；后者经导线传到电极，由于电极与心脏接触而使起 搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩。起搏电极有缝在 心外膜上的心外膜电极、植入心肌的心肌电极和植于胸壁 的胸壁电极，但目前主要用心内膜电极，又称导管电极。 有带两样电极的临时起搏电极和带1样电极的永久起搏电 极。前者的双极有